醫(yī)院感染管理控制措施指南醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性及醫(yī)療秩序的穩(wěn)定。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、侵入性操作增多及病原體耐藥性變遷，醫(yī)院感染防控面臨新的挑戰(zhàn)。本指南結(jié)合臨床實(shí)踐與感染防控最新要求，從組織管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控、消毒隔離、人員管理等維度，梳理系統(tǒng)、實(shí)用的感染控制措施，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染管理工作提供實(shí)操性指導(dǎo)，助力構(gòu)建科學(xué)、高效的感染防控體系。一、組織管理體系構(gòu)建（一）建立三級(jí)管理組織醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建“醫(yī)院感染管理委員會(huì)—感染管理科—科室感染管理小組”的三級(jí)管理架構(gòu)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、臨床科室及后勤等部門負(fù)責(zé)人組成，統(tǒng)籌制定感染防控戰(zhàn)略規(guī)劃。感染管理科：專職管理部門，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)與數(shù)據(jù)管理?？剖腋腥竟芾硇〗M：由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，落實(shí)科室層面的防控措施。（二）明確職責(zé)與協(xié)作機(jī)制1.管理委員會(huì)：每季度召開會(huì)議，審議感染防控制度、重大感染事件處置方案，協(xié)調(diào)多部門資源（如后勤保障消毒物資、信息科支持監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)）。2.感染管理科：每日督導(dǎo)重點(diǎn)部門防控措施落實(shí)，開展醫(yī)務(wù)人員感染知識(shí)培訓(xùn)，定期分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，向委員會(huì)匯報(bào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。3.科室小組：制定科室感染防控細(xì)則（如手術(shù)室的術(shù)中無菌操作流程、血透室的患者透析前篩查流程），每月自查并上報(bào)問題。（三）完善制度與流程1.核心制度：制定《醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》《多重耐藥菌管理制度》《職業(yè)暴露處置流程》等，明確手衛(wèi)生、器械消毒、醫(yī)療廢物管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)。2.多部門協(xié)作：建立“感控+臨床+后勤+信息”協(xié)作機(jī)制。例如，感染管理科發(fā)現(xiàn)某科室環(huán)境菌落數(shù)超標(biāo)，聯(lián)合后勤部門排查清潔流程，信息科調(diào)取該區(qū)域人員流動(dòng)數(shù)據(jù)，臨床科室調(diào)整患者安置方案。3.質(zhì)量考核：將感染防控指標(biāo)（如手衛(wèi)生依從率、器械滅菌合格率）納入科室績效考核，與評(píng)優(yōu)、職稱晉升掛鉤，倒逼責(zé)任落實(shí)。二、重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)防控（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行清潔消毒，連臺(tái)手術(shù)間隔≥30分鐘，采用含氯消毒劑或過氧化氫噴霧消毒；每月進(jìn)行空氣、物表、手衛(wèi)生設(shè)施的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，菌落數(shù)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）要求。2.器械管理：手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，外來器械需由供應(yīng)室統(tǒng)一接收、滅菌；植入物滅菌后需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格方可使用。3.人員管理：手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室需更換衣褲、鞋，戴口罩、帽子，修剪指甲；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手套破損或污染時(shí)立即更換。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：實(shí)行“一人一診一消”，床單元使用后采用含氯消毒劑擦拭，呼吸機(jī)管道每周更換（污染時(shí)立即更換）；對(duì)留置導(dǎo)管患者，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，盡早拔除。2.手衛(wèi)生：床旁配備速干手消毒劑，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、后，進(jìn)行侵入性操作前，接觸患者體液或分泌物后必須執(zhí)行手衛(wèi)生；科室每月監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從率。3.耐藥菌防控：對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施單間隔離或床旁隔離，懸掛隔離標(biāo)識(shí)，專用診療器械；護(hù)理操作遵循“先清潔患者、后感染患者”的順序。（三）消毒供應(yīng)中心1.清洗消毒：回收的污染器械先在去污區(qū)分類、清洗，再進(jìn)入檢查包裝區(qū)；器械清洗采用手工或機(jī)械清洗，管腔類器械需用高壓水槍沖洗，確保無血漬、污漬殘留。2.滅菌監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌需進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)每周一次；植入物滅菌必須做生物監(jiān)測(cè)且結(jié)果合格；滅菌物品存放于清潔區(qū)，按失效期先后發(fā)放。（四）血液透析室1.患者篩查：新入患者及每半年復(fù)查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，陽性患者專機(jī)透析，透析器、管路一人一用一更換。2.環(huán)境與設(shè)備：透析單元每日透析結(jié)束后消毒，透析機(jī)每次使用后進(jìn)行水路消毒；每月對(duì)透析液、反滲水進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)≤200cfu/ml，內(nèi)毒素≤2EU/ml。（五）內(nèi)鏡中心1.清洗消毒：內(nèi)鏡采用“水洗—酶洗—漂洗—消毒—終末漂洗”流程，軟式內(nèi)鏡消毒后需用無菌水沖洗，硬式內(nèi)鏡可采用高溫滅菌；每例內(nèi)鏡操作后立即清洗，每日工作結(jié)束后進(jìn)行內(nèi)鏡及清洗槽的終末消毒。2.監(jiān)測(cè)管理：每月對(duì)內(nèi)鏡消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)≤20cfu/件，無致病菌；儲(chǔ)存內(nèi)鏡的鏡柜每周清潔消毒，內(nèi)鏡懸掛存放，避免與其他物品接觸。（六）醫(yī)療廢物與污水處理1.醫(yī)療廢物：分類收集（感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性），使用雙層黃色包裝袋，銳器放入專用銳器盒；暫存處每日清潔消毒，廢物轉(zhuǎn)運(yùn)前需稱重、登記，48小時(shí)內(nèi)交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)處置。2.污水處理：醫(yī)院污水經(jīng)預(yù)處理（如化糞池、格柵）后進(jìn)入污水處理系統(tǒng)，采用二氧化氯或次氯酸鈉消毒；每日監(jiān)測(cè)余氯含量，確保糞大腸菌群數(shù)、細(xì)菌總數(shù)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）要求。三、消毒與隔離措施（一）清潔與消毒管理1.環(huán)境清潔：普通病房每日至少2次濕式清潔，感染性疾病科病房采用“一床一巾一消毒”；高頻接觸表面（如床欄、門把手、呼叫按鈕）每日消毒，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭。2.醫(yī)療器械消毒：體溫表、血壓計(jì)袖帶等專人專用，用后消毒；呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備表面每日清潔，鍵盤、鼠標(biāo)等采用75%乙醇擦拭；復(fù)用醫(yī)療器械嚴(yán)格遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，禁止超說明書使用消毒劑。3.手衛(wèi)生管理：診療區(qū)域配置非手觸式水龍頭、速干手消毒劑，張貼手衛(wèi)生流程圖；醫(yī)護(hù)人員掌握“七步洗手法”，手衛(wèi)生依從率需≥95%，科室每月抽查并反饋結(jié)果。（二）隔離技術(shù)規(guī)范1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者視為潛在感染源，接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)戴手套，可能發(fā)生噴濺時(shí)加戴護(hù)目鏡、口罩；診療結(jié)束后及時(shí)脫卸防護(hù)用品，按流程處置。2.額外預(yù)防：對(duì)空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）患者，安置在負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)人員佩戴N95口罩；對(duì)飛沫傳播疾病（如流感）患者，單間或同病種安置，探視者戴醫(yī)用外科口罩。3.隔離區(qū)域管理：隔離病房門口放置速干手消毒劑、醫(yī)療廢物桶，患者產(chǎn)生的廢棄物按感染性廢物處理；解除隔離前需經(jīng)感染管理科評(píng)估，符合出院或轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)出。（三）無菌技術(shù)操作1.操作規(guī)范：進(jìn)行穿刺、插管、換藥等操作時(shí)，嚴(yán)格遵循無菌原則，鋪無菌巾，戴無菌手套，避免跨越無菌區(qū)；一次性無菌物品使用前檢查包裝完整性、失效期，開啟后未使用的物品不得再用。2.物品管理：無菌物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)的環(huán)境，距地面≥20cm、距墻≥5cm、距天花板≥50cm；無菌包有效期：棉布包裝7天，一次性紙塑包裝6個(gè)月（環(huán)境潮濕時(shí)縮短有效期）。四、人員管理與職業(yè)防護(hù)（一）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)1.分層培訓(xùn)：新入職人員進(jìn)行感染防控崗前培訓(xùn)（含手衛(wèi)生、職業(yè)暴露處置），臨床醫(yī)師每年參加感染病例診斷與抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，護(hù)理人員重點(diǎn)培訓(xùn)消毒隔離技術(shù)。2.情景模擬：每半年開展職業(yè)暴露應(yīng)急演練（如針刺傷后處置），模擬感染暴發(fā)時(shí)的隔離、報(bào)告流程，提升實(shí)戰(zhàn)能力；培訓(xùn)后通過理論考核、操作考核評(píng)估效果。（二）職業(yè)暴露防護(hù)1.防護(hù)用品使用：接觸傳染病患者時(shí)，根據(jù)傳播途徑選擇防護(hù)用品（如接觸新冠患者戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服）；進(jìn)行氣管插管、吸痰等操作時(shí)，加戴面屏，穿防滲隔離衣。2.暴露后處置：發(fā)生針刺傷時(shí)，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出少量血液，用肥皂水沖洗，75%乙醇消毒；報(bào)告感染管理科，評(píng)估暴露源風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后接種免疫球蛋白）。（三）患者與陪護(hù)管理1.患者宣教：入院時(shí)告知感染防控要求（如不隨意串病房、咳嗽時(shí)掩口鼻），對(duì)手術(shù)患者講解術(shù)前皮膚清潔（如使用抗菌皂液沐?。?、術(shù)后傷口護(hù)理要點(diǎn)。2.陪護(hù)管理：陪護(hù)人員需無發(fā)熱、呼吸道癥狀，每日測(cè)量體溫；探視時(shí)戴口罩，嚴(yán)格限制探視人數(shù)及時(shí)長；陪護(hù)者若出現(xiàn)感染癥狀，立即停止陪護(hù)并就醫(yī)。五、監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測(cè)體系1.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：對(duì)ICU、手術(shù)部、血液透析室等重點(diǎn)部門，開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每周分析數(shù)據(jù)，識(shí)別感染聚集性信號(hào)。2.耐藥菌監(jiān)測(cè)：臨床微生物室每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告，感染管理科聯(lián)合臨床科室制定耐藥菌防控策略（如限制碳青霉烯類抗生素使用、優(yōu)化抗菌藥物處方）。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室等部門的空氣、物表、手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行采樣，檢測(cè)菌落數(shù)、致病菌，超標(biāo)時(shí)立即整改并復(fù)查。（二）預(yù)警與處置機(jī)制1.預(yù)警系統(tǒng)：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)感染病例、抗菌藥物使用、微生物檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，當(dāng)某科室某類感染病例數(shù)驟增時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，感染管理科立即介入調(diào)查。2.暴發(fā)處置：確認(rèn)感染暴發(fā)后，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，隔離患者，追溯感染源（如污染器械、環(huán)境），對(duì)密切接觸者進(jìn)行篩查；分析暴發(fā)原因，采取針對(duì)性措施（如更換消毒劑、優(yōu)化流程），直至連續(xù)2個(gè)潛伏期無新發(fā)病例。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.PDCA循環(huán)：針對(duì)感染防控薄弱環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生依從率低），制定計(jì)劃（Plan）：開展手衛(wèi)生宣傳周；執(zhí)行（Do）：加強(qiáng)督導(dǎo)；檢查（Check）：每周抽查依從率；處理（Act）：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將手衛(wèi)生納入科室考核。2.數(shù)據(jù)分析與反饋：感染管理科每月發(fā)布《感染管理質(zhì)量報(bào)告》，反饋各科室感染率、措施落實(shí)情況，提出改進(jìn)建議；每季度召開質(zhì)量分析會(huì)，分享典型案例（如某科室因器械滅菌不規(guī)范導(dǎo)致感染暴發(fā)的教訓(xùn)）。六、培訓(xùn)與健康教育（一）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)1.分層培訓(xùn)：根據(jù)崗位需求制定培訓(xùn)計(jì)劃，新入職人員重點(diǎn)培訓(xùn)基礎(chǔ)防控知識(shí)（如手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類），高年資醫(yī)務(wù)人員側(cè)重感染病例管理、抗菌藥物合理使用。2.考核機(jī)制：培訓(xùn)后通過理論考試（如感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒技術(shù)規(guī)范）、操作考核（如穿脫防護(hù)服、器械清洗流程）評(píng)估效果，考核不合格者補(bǔ)考，直至達(dá)標(biāo)。（二）患者及家屬宣教1.入院宣教：發(fā)放感染防控手冊(cè)，講解病房管理規(guī)定（如不隨意使用他人物品、保持病房通風(fēng)），對(duì)老年患者、兒童家屬進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。2.專項(xiàng)宣教：對(duì)手術(shù)患者講解術(shù)前備皮（避免刮傷皮膚）、術(shù)后傷口護(hù)理（保持清潔干燥）；對(duì)血液透析患者宣教透析通路維護(hù)、個(gè)人衛(wèi)生注意事項(xiàng)。（三）公眾健康