創(chuàng)傷性心包破裂的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，個體戶，因“車禍致胸部疼痛、呼吸困難2小時”于2025年8月15日14:30急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。入院時由家屬陪同，神志清楚，精神緊張，表情痛苦。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2小時前駕駛小型轎車與貨車追尾，撞擊瞬間胸部撞擊方向盤，當(dāng)即出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，呈壓榨樣，疼痛評分8分（NRS評分法），伴呼吸困難、胸悶、大汗淋漓，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無咯血?，F(xiàn)場急救人員到達(dá)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，測得血壓85/55mmHg，心率128次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），隨即緊急送往我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，血紅蛋白130g/L，血小板210×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/mL；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原3.0g/L。床旁心電圖示：竇性心動過速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。床旁超聲心動圖示：心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度約2.5cm，左心室舒張功能受限，考慮創(chuàng)傷性心包積液，心包破裂可能。胸部CT示：心包積液，雙肺下葉挫傷，右側(cè)第5-7肋骨骨折，左側(cè)第4肋骨骨折，縱隔未見明顯移位。急診以“創(chuàng)傷性心包破裂、心包積液、多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷”收入心胸外科ICU。（三）體格檢查入院查體：T37.2℃，P132次/分，R34次/分，BP88/58mmHg，SpO?92%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半臥位。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，四肢濕冷，甲床輕度發(fā)紺。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈輕度充盈。胸廓對稱，右側(cè)第5-7肋骨及左側(cè)第4肋骨壓痛明顯，可觸及骨擦感，雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心音遙遠(yuǎn)，心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會評估患者因突發(fā)車禍?zhǔn)軅?，病情危急，對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂和恐懼，情緒緊張，頻繁詢問病情。家屬同樣焦慮不安，希望得到最佳的治療和護(hù)理。患者為個體戶，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，但擔(dān)心住院期間生意無人打理。與家屬溝通后了解到，患者家庭關(guān)系和睦，家屬支持力度較大，愿意積極配合治療護(hù)理工作。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷急性疼痛：與胸部創(chuàng)傷、肋骨骨折、心包積液有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)：與肺挫傷、疼痛限制呼吸運(yùn)動、心包積液壓迫心臟有關(guān)。組織灌注不足：與心包破裂導(dǎo)致心包填塞、有效循環(huán)血量減少有關(guān)。焦慮/恐懼：與病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與創(chuàng)傷、侵入性操作（如心包穿刺引流、靜脈置管）有關(guān)。知識缺乏：與對創(chuàng)傷性心包破裂的疾病知識、治療護(hù)理過程不了解有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、被迫體位有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)患者疼痛得到有效緩解，NRS疼痛評分≤3分?；颊吆粑δ芨纳?，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?≥95%，雙肺濕性啰音減少或消失?；颊呓M織灌注恢復(fù)正常，血壓維持在90-130/60-80mmHg，心率維持在60-100次/分，四肢溫暖，甲床發(fā)紺消失?；颊呓箲]/恐懼情緒得到緩解，能主動配合治療護(hù)理工作?；颊呶窗l(fā)生感染，體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，各引流管周圍無紅腫、滲液?；颊呒凹覍僬莆談?chuàng)傷性心包破裂的相關(guān)疾病知識、治療護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)?；颊咂つw完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理計劃要點(diǎn)針對上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理計劃：密切監(jiān)測生命體征及病情變化，重點(diǎn)關(guān)注心率、血壓、呼吸、SpO?及心包填塞征象；給予有效的疼痛管理；改善呼吸功能，維持呼吸道通暢；保證有效循環(huán)血量，糾正組織灌注不足；做好心理護(hù)理，緩解患者焦慮恐懼情緒；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；加強(qiáng)健康宣教，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知；做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命體征管理患者入ICU后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?、體溫等生命體征，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度、甲床顏色等，判斷組織灌注情況。注意觀察有無心包填塞的典型表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、血壓下降（收縮壓較入院時下降超過20mmHg）、奇脈、心音遙遠(yuǎn)等。遵醫(yī)囑持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12cmH?O，根據(jù)CVP和血壓調(diào)整補(bǔ)液速度和量。入院后1小時，患者突然出現(xiàn)血壓下降至75/50mmHg，心率145次/分，呼吸38次/分，SpO?88%，頸靜脈明顯充盈，心音較前更遙遠(yuǎn)。立即報告醫(yī)生，考慮心包填塞加重，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（平衡液500mL靜滴），同時準(zhǔn)備心包穿刺引流用物。在超聲引導(dǎo)下，醫(yī)生行心包穿刺引流術(shù)，抽出暗紅色血性液體約300mL，術(shù)后患者血壓回升至90/60mmHg，心率120次/分，呼吸32次/分，SpO?93%。術(shù)后妥善固定心包引流管，標(biāo)記引流管刻度，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約200mL；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約80mL；術(shù)后第3天引流液量少于50mL，復(fù)查超聲心動圖示心包腔內(nèi)液性暗區(qū)最大深度約0.5cm，遵醫(yī)囑拔除心包引流管，拔除后按壓穿刺點(diǎn)30分鐘，用無菌敷料覆蓋，觀察有無滲血滲液。（二）疼痛護(hù)理采用NRS評分法每2小時評估患者疼痛程度，并記錄在疼痛護(hù)理單上。根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施：當(dāng)NRS評分≤3分時，給予非藥物鎮(zhèn)痛，如舒適體位擺放、深呼吸放松訓(xùn)練、聽舒緩音樂等；當(dāng)NRS評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次；當(dāng)NRS評分≥7分時，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，必要時每4-6小時重復(fù)一次?；颊呷朐簳rNRS疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至4分。之后給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，并指導(dǎo)患者取半坐臥位，減輕胸部受壓，同時進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練。術(shù)后第1天患者疼痛評分維持在3-4分，繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊，并增加背部按摩，促進(jìn)舒適。術(shù)后第3天，患者疼痛評分降至2分，停用口服鎮(zhèn)痛藥，僅采用非藥物鎮(zhèn)痛措施。在疼痛護(hù)理過程中，注意觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（三）呼吸功能護(hù)理給予患者面罩吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧濃度，維持SpO?≥95%。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。對于痰液黏稠難以咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20mL+氨溴索30mg），每日3次，每次15-20分鐘。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及雙肺呼吸音變化，記錄24小時出入量，防止肺水腫發(fā)生。入院時患者呼吸34次/分，SpO?92%（面罩吸氧5L/min），雙肺下葉可聞及濕性啰音。給予霧化吸入后，協(xié)助患者翻身拍背，患者咳出少量淡黃色黏痰，呼吸頻率降至30次/分，SpO?升至94%。術(shù)后第1天，患者呼吸28次/分，SpO?95%，雙肺濕性啰音較前減少。術(shù)后第3天，患者呼吸20次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），雙肺呼吸音清晰，濕性啰音消失。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次10-15分鐘，逐漸增加鍛煉時間和強(qiáng)度。（四）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。根據(jù)醫(yī)囑給予平衡液、羥乙基淀粉等液體擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血量。密切觀察輸液部位有無紅腫、滲液，防止靜脈炎發(fā)生。監(jiān)測血常規(guī)、血生化、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。術(shù)后第1天，患者血常規(guī)示血紅蛋白115g/L，較入院時下降，考慮與心包穿刺引流及創(chuàng)傷出血有關(guān)，遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞懸液2U靜脈輸注，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等，患者未出現(xiàn)輸血反應(yīng)。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至125g/L。監(jiān)測患者心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生，患者住院期間未出現(xiàn)心律失常。（五）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和需求，用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案和護(hù)理措施，告知患者目前治療的有效性和成功案例，減輕患者的擔(dān)憂和恐懼。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。家屬探視時，向家屬介紹患者的病情進(jìn)展，指導(dǎo)家屬給予患者情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷朐撼跗谇榫w緊張，頻繁詢問“我會不會有事”“什么時候能好”，護(hù)士每次巡視時都主動與患者交流，詳細(xì)解答患者的疑問，向患者展示超聲心動圖復(fù)查結(jié)果，說明心包積液逐漸減少，病情在好轉(zhuǎn)。術(shù)后第2天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護(hù)士交流，詢問康復(fù)相關(guān)知識。術(shù)后第4天，患者焦慮情緒基本緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。（六）感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，心包穿刺引流管護(hù)理時，戴無菌手套，每日更換引流袋和無菌敷料，觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、滲液。靜脈置管部位每日消毒，更換透明敷料，保持敷料清潔干燥。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理每日2次，擦浴每日1次，保持皮膚清潔。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，觀察有無發(fā)熱癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。患者住院期間體溫維持在36.5-37.3℃，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，心包引流管周圍皮膚無紅腫、滲液，靜脈置管部位無感染跡象，未發(fā)生感染并發(fā)癥。（七）健康宣教根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，分階段進(jìn)行健康宣教。入院初期，向患者及家屬介紹ICU的環(huán)境、管理制度、探視時間等，減輕患者的陌生感。治療期間，向患者及家屬講解創(chuàng)傷性心包破裂的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，告知患者各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合治療護(hù)理?？祻?fù)期，向患者及家屬介紹飲食、活動、用藥等注意事項(xiàng)：飲食宜清淡易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，避免辛辣刺激性食物；逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動和過度勞累，術(shù)后1個月內(nèi)避免提重物；遵醫(yī)囑按時服藥，如止痛藥、祛痰藥等，不可自行停藥或增減藥量；定期復(fù)查心電圖、超聲心動圖、胸部X線等，了解病情恢復(fù)情況；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等不適癥狀，及時就醫(yī)。通過口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、示范操作等方式進(jìn)行宣教，并采用提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，對于掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解。出院前，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述創(chuàng)傷性心包破裂的相關(guān)知識和康復(fù)注意事項(xiàng)。（八）皮膚護(hù)理評估患者皮膚狀況，每2小時協(xié)助患者翻身一次，更換體位，避免局部皮膚長期受壓。保持床單位清潔、干燥、平整，無褶皺、無渣屑。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。觀察患者皮膚有無紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，皮膚溫度、顏色正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：在患者出現(xiàn)心包填塞加重征象時，護(hù)士能迅速識別并報告醫(yī)生，為心包穿刺引流爭取了時間，有效改善了患者的病情。通過密切監(jiān)測生命體征、心包引流液情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。2.疼痛管理個體化：根據(jù)患者的疼痛評分采用階梯式鎮(zhèn)痛措施，結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者的疼痛，同時密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，確保了用藥安全。3.多學(xué)科協(xié)作配合默契：在患者治療過程中，護(hù)士與醫(yī)生、超聲科、檢驗(yàn)科等科室密切配合，順利完成了心包穿刺引流術(shù)、輸血等治療操作，為患者的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者不同階段的情緒狀態(tài)，采取不同的心理護(hù)理措施，通過溝通交流、健康宣教、家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.早期康復(fù)指導(dǎo)不夠及時：在患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)指導(dǎo)的介入時間稍晚，未能更早地指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉和肢體活動，可能影響患者呼吸功能和肢體功能的恢復(fù)速度。2.疼痛評估的頻次有待進(jìn)一步優(yōu)化：雖然按照每2小時評估一次疼痛，但在患者病情變化或給予鎮(zhèn)痛措施后，未能根據(jù)實(shí)際情況增加評估頻次，可能導(dǎo)致對疼痛變化的掌握不夠及時。3.健康宣教的形式不夠豐富：健康宣教主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，形式較為單一，患者及家屬的參與度和興趣不夠高，可能影響宣教效果。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化康復(fù)指導(dǎo)流程：制定創(chuàng)傷性心包破裂患者康復(fù)指導(dǎo)路徑，明確病情穩(wěn)定后康復(fù)指導(dǎo)的介入時間、內(nèi)容和方法。在患者術(shù)后第1天病情穩(wěn)定后，即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的呼吸功能鍛煉和肢體活動，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度