1脊髓損傷的康復(fù)DeptofRehabilitationMedicineofNanjingMedicalUniversity

2脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓25個脊椎頸椎7個胸椎12個腰椎5個骶椎1（5節(jié)）個3脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織4脊髓橫斷面和結(jié)構(gòu)白質(zhì)：神經(jīng)傳導(dǎo)束，包繞在中央灰質(zhì)周圍。灰質(zhì)：神經(jīng)細胞體，前角-運動神經(jīng)細胞，后角-感覺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。5脊髓血供特點6脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎取Ｑ苄裕簞用}炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。7即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分8繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)9細胞改變的時間窗損傷后幾分鐘--血管內(nèi)皮細胞損傷--水腫損傷后12小時--巨噬細胞浸潤等炎性反應(yīng)損傷后72小時--炎性反應(yīng)達到高峰10細胞死亡過程巨噬細胞吞噬細胞碎片引起反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解神經(jīng)元壞死軸突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變11脊髓再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓細胞有可能在一段時間之后恢復(fù)功能，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜的功能預(yù)后情況12壓縮性骨折穩(wěn)定性標準脊柱后凸小于20°側(cè)屈小于10°椎體高度壓縮小于50%13臨床綜合癥-中央束綜合癥centralcordsyndrome常見于脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹14臨床綜合癥--半切綜合癥Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉--損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫痛覺喪失15臨床綜合癥--前束綜合癥anteriorcordsyndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在16臨床綜合癥--后束綜合癥posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運動和溫痛覺存在此癥最為少見17臨床綜合癥--脊髓圓錐綜合癥conusmedullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷膀胱、腸道和下肢反射消失偶爾可以保留骶段反射（球－肛門反射和排尿反射）18臨床綜合癥--馬尾綜合癥caudaequinasymdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁19臨床綜合征--脊髓震蕩spinalconcusion暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣20脊髓損傷定義損傷程度完全性不完全性損傷平面截癱四肢癱21SCI損傷程度評判標準Ａ-完全性損害。骶段無任何感覺運動功能。Ｂ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下（包括骶段）存在感覺功能，但無運動功能。Ｃ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級。Ｄ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運動功能，且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于３級。Ｅ-正常。感覺和運動功能正常。22不完全損傷存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感覺和運動功能骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺運動功能--肛門外括約肌自主收縮23完全損傷無骶段保留24脊髓休克脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預(yù)后征象25判斷脊髓休克的指標球-肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束26部分保留區(qū)仍保留部分神經(jīng)支配的最低神經(jīng)平面、皮區(qū)和肌節(jié)記錄身體兩側(cè)的部分保留區(qū)域的受累平面本術(shù)語只用于完全性損傷27神經(jīng)根逃逸nerverootescape脊髓損傷至某神經(jīng)節(jié)段并涉及到上一節(jié)段的神經(jīng)根該神經(jīng)根的功能喪失表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷的特征同時有可能逐步得到恢復(fù)28神經(jīng)平面脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運動節(jié)段右側(cè)感覺節(jié)段、右側(cè)運動節(jié)段29神經(jīng)平面評估關(guān)鍵肌(keymuscle)關(guān)鍵點(keypoint)。采用積分方式-嚴重程度橫向比較30感覺關(guān)鍵點身體兩側(cè)各28對皮區(qū)關(guān)鍵點檢查：針刺覺和輕觸覺０＝缺失；１＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;２＝正常；ＮＴ＝無法檢查正常者兩側(cè)感覺總積分為112分選擇項目－位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指感覺關(guān)鍵點32感覺關(guān)鍵點Ｃ2枕骨粗?。?鎖骨上窩Ｃ4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部Ｃ5肘前窩的外側(cè)面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指33感覺關(guān)鍵點Ｔ1肘前窩的尺側(cè)面Ｔ2腋窩Ｔ3第三肋間Ｔ4第四肋間(乳線)Ｔ5第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6第六肋間(劍突水平)34感覺關(guān)鍵點Ｔ7第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間)Ｔ8第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間)Ｔ9第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間)Ｔ10第十肋間(臍水平)Ｔ11第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間)Ｔ12腹股溝韌帶中部35感覺關(guān)鍵點Ｌ1Ｔ12與Ｌ2之間上1/3處Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨內(nèi)上髁Ｌ4內(nèi)踝Ｌ5足背第三跖趾關(guān)節(jié)36感覺關(guān)鍵點Ｓ1足跟外側(cè)Ｓ2腘窩中點Ｓ3坐骨結(jié)節(jié)Ｓ4～5肛門周圍(作為一個平面)37運動損傷平面最低的正常運動平面身體兩側(cè)可以不同每個節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配肌力為３級的關(guān)鍵肌確定運動平面該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須正常38關(guān)鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢查運動平面積分：增加評估可比性肌力0～5分，然后將所得的分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分39上肢關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)40下肢關(guān)鍵肌L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5長伸趾肌(趾長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)41腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射42脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常骨關(guān)節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙43脊髓損傷的間接結(jié)果壓瘡攣縮疼痛感染結(jié)石心理障礙派44脊髓損傷的康復(fù)機制不能“痊愈”不等于功能喪失神經(jīng)再生“冬眠”神經(jīng)細胞蘇醒功能代償功能替代45脊髓損傷的康復(fù)途徑功能訓(xùn)練提高肌肉收縮力量改善關(guān)節(jié)活動提高膀胱功能代償適應(yīng)矯形器應(yīng)用清潔導(dǎo)尿拐輪椅46功能性電刺激47康復(fù)治療內(nèi)容康復(fù)護理物理治療主動功能訓(xùn)練理療作業(yè)治療矯形器應(yīng)用中國傳統(tǒng)康復(fù)治療心理治療48脊髓損傷的預(yù)后胸：上胸部損傷者用長腿矯形器扶拐短距離步行。生活大部自理。下胸部損傷者用

長腿矯形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矯形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行無顯著障礙?？梢曰謴?fù)全日工作。49康復(fù)的希望脊髓損傷存在永久性功能障礙?？祻?fù)治療可補償大部分功能障礙。絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)生活獨立、重返社會。50康復(fù)治療流程急救中心骨科康復(fù)科社區(qū)康復(fù)神經(jīng)科泌尿科中醫(yī)科/針灸科心理科工程科多學(xué)科合作是脊髓損傷治療的關(guān)鍵51康復(fù)治療-床上床：可以使用氣墊床、軟墊床。床頭抬高：逐步進行，克服低血壓。關(guān)節(jié)活動：每一關(guān)節(jié)做各方向活動若干次即可，以避免關(guān)節(jié)攣縮。

52個人護理定時翻身（

翻身時間因人而異）避免剪力。中性肥皂梳洗。避免會陰部潮濕。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。53保留導(dǎo)尿尿失禁和尿潴留。早期主要為尿潴留，所以一般采用留置導(dǎo)尿的方式。在留置導(dǎo)尿管時要注意臥位時男性導(dǎo)尿管的方向必須朝向腹部，以免導(dǎo)尿管壓迫尿道壁，造成尿道內(nèi)壓瘡。54膀胱訓(xùn)練水出入控制：定時、定量飲水，定時排尿。導(dǎo)尿：盡早終止保留導(dǎo)尿，改用清潔/間斷導(dǎo)尿。膀胱刺激：恥骨區(qū)/會陰區(qū)扣擊或觸摸誘發(fā)反射性排尿。手法：膀胱擠壓。55大便飲食：粗纖維、足夠食量和水分。肛門牽拉。肛門潤滑。適當體位。保持定時排便習慣。大便軟化劑。56壓瘡分級57壓瘡處理去除誘因：壓力、剪力、潮濕、營養(yǎng)不良、循環(huán)不良、糖尿病、感覺障礙。瘡口處理：濕-半濕生理鹽水敷料。理療：紫外線、紅外線。58坐靠坐長腿坐短腿坐59站大腿肌肉有力者可以獨立站立。大腿肌肉無力者需要使用矯形器固定膝關(guān)節(jié)。站立前要克服體位性低血壓。站立時間一般不超過20-30分鐘。60走多數(shù)患者需要使用拐或助行器。截癱：小腿無力者需要短腿矯形器，大腿無力者需要長腿矯形器。四肢癱：一般不能獨立行走。61輪椅多數(shù)患者最適用的長距離移動工具。輪椅技巧可以使患者能夠在崎嶇的路面行進。長時間坐輪椅者務(wù)必在