《麻醉學(xué)》

目錄

緒論

第一章緒論

第二章手術(shù)患者術(shù)前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

第三章局部麻醉Localanesthesia

第四章椎管內(nèi)麻醉intrathecalblock

第五章全身麻醉Generalanesthesia

第六章AirwayEvaluationandManagement

第七章圍手術(shù)期安全perioperativesafety

第八章麻醉后蘇醒室PACU

第九章重癥監(jiān)測(cè)治療藥房（ICU）

第十章呼吸功能監(jiān)測(cè)RespiratoryMonitoring

第H^一章急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征ALI/ARDS

第十二章氧供需平衡的監(jiān)測(cè)

第十三章呼吸治療

第十四章血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控

第十五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)

第十六章休克shock

第十七章多器官功能障礙綜合征

第十八章疼痛診療DiagnosisandTreatmentofPain

第十九章CardiopulmonaryCerebralResuscitation

第一章緒論

一、目的要求

1.了解麻醉學(xué)的簡(jiǎn)史。

2.麻醉科的結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵。

二、主要內(nèi)容

1.麻醉學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史。

2.麻醉科的結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵。

三、教學(xué)方法

多媒體輔助課堂講授。

四、重點(diǎn)、難點(diǎn)

麻醉學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵即任務(wù)與范圍。

一、基本概念

麻醉：用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)性失去知覺以解除手術(shù)疼痛

麻醉是由藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，其特點(diǎn)主要是感覺

特別是痛覺的喪生

鎮(zhèn)痛：用藥物或非藥理性方法使病人減輕或消除疼痛

麻醉學(xué)：一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、疼痛診療和生命機(jī)能調(diào)控的科學(xué)

二、麻醉學(xué)的發(fā)展

現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展經(jīng)歷三個(gè)階段：麻醉術(shù)階段、臨床麻醉階段、麻醉學(xué)階段

1996年悉尼11屆世界麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議，確定現(xiàn)代麻醉發(fā)展史為150年

1.麻醉術(shù)AnesthesiaTechnique

特征：以“無痛”為目的，以藥物或方法的開發(fā)、創(chuàng)新、藥物的臨床應(yīng)用為內(nèi)涵，又稱“麻醉術(shù)”

意義：

①奠定近代麻醉方法學(xué)基礎(chǔ)：局部麻醉、區(qū)域阻滯、全身麻醉

②外科學(xué)發(fā)展的重要里程碑：沒有麻醉學(xué)的發(fā)展就沒有外科學(xué)的今天

2.臨床麻醉：ClinicalAnesthesia

特征：安全/無痛苦順應(yīng)病人安全及手術(shù)拓展需要，從麻醉技術(shù)向臨床診治發(fā)展工作領(lǐng)域擴(kuò)展到圍術(shù)期（術(shù)前、

術(shù)中、術(shù)后）

臨床麻醉學(xué)的組成：①對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查、評(píng)估和準(zhǔn)備②麻醉的實(shí)施與管理③?？苹颊叩穆樽恝芪Ｖ匾?/p>

難患者的麻醉⑤麻醉期間的監(jiān)測(cè)⑥麻醉并發(fā)癥的防治

意義：

①麻醉學(xué)的完善與成熟階段：\）初步形成麻醉學(xué)自身的理論與技術(shù)特點(diǎn)

2）1940s現(xiàn)代麻醉學(xué)理論與技術(shù)真正引入中國(guó)

②成為臨床醫(yī)學(xué)中的三級(jí)學(xué)科：'）外科學(xué)的重耍分支學(xué)科；

2）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)向臨床診治的發(fā)展

③推動(dòng)外科學(xué)的快速發(fā)展而使世人矚目

3.麻醉學(xué)（Anesthesioloy）orModenAnesthesioloy>AnesthesioloyandResuscitationxAnesthesioloyandCriticalCare

特征：是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、疼痛治療和生命機(jī)能監(jiān)控（麻醉學(xué)的精髓）科學(xué)

①臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、疼痛診療是麻醉學(xué)的三個(gè)重要分支學(xué)科

②圍術(shù)期生命功能的調(diào)控是麻醉學(xué)的精髓

意義：

①麻醉學(xué)的飛躍階段

②進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科平臺(tái)的理論與技術(shù)體系

三、麻醉科的結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵

醫(yī)院麻醉科

（一級(jí)嶺床科室）

的眸科門診更癥"j治療疼痛診療

（手術(shù)室內(nèi)、外）（CPCR）

術(shù)前準(zhǔn)備ICU門逢

病人會(huì)診PACU病房

呼吸治疔舒適醫(yī)療

藥物戒斷等解酢方法分類

對(duì)象：準(zhǔn)備接受擇期手術(shù)麻醉（包括門診手術(shù)麻醉與住院手術(shù)麻醉）及非手術(shù)情況下接受中到深度鎮(zhèn)靜治

療的病人（如制動(dòng)的檢查項(xiàng)目和介入治療），不包括急診手術(shù)麻醉

四、麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)和范圍

答：①臨床麻醉學(xué)（消除手術(shù)和某些診療操作時(shí)的疼痛與不適，減少手術(shù)等引起的不良反射并減輕應(yīng)激反應(yīng)，提供

良好的手術(shù)或操作條件；術(shù)中或麻醉后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正異常情況或進(jìn)行調(diào)控，以保證病人的安全和防治并發(fā)癥）。

②急救與復(fù)蘇。

③危重病醫(yī)學(xué)。

④疼痛診治及其機(jī)制的研究。

⑤其他任務(wù)(進(jìn)行與麻醉學(xué)各領(lǐng)域有關(guān)的基礎(chǔ)和臨床方面的科學(xué)研究；麻醉醫(yī)師素質(zhì)教育；麻醉學(xué)教育

五、麻醉方法分類：

①全身麻醉(generalanesthesia)：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)人體內(nèi),使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，

致病人意識(shí)消失而周身無疼痛感覺者稱全身麻醉。

②局部麻醉(localanesthesia)：將麻醉藥通過注射使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及更細(xì)的周圍神經(jīng)末梢受到阻滯者

稱局部麻醉。

第二章手術(shù)患者術(shù)前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

一、目的要求

1.了解麻醉前病情評(píng)估的意義和基本內(nèi)容。

2.掌握麻醉前用藥的目的和常用藥物。

3.掌握麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床意義和要點(diǎn)。

二、主要內(nèi)容

1.麻醉前訪視的步驟與方法。

2.麻醉前常用藥物的臨床應(yīng)用。

3.麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)。

三、教學(xué)方法

多媒體輔助課堂講授。

四、重點(diǎn)、難點(diǎn)

麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備的意義與準(zhǔn)備流程。

第一節(jié)、術(shù)前病情評(píng)估

一、評(píng)估目的：降低或避免麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全

*麻醉前病情評(píng)估的要點(diǎn)：麻醉危險(xiǎn)性、手術(shù)復(fù)雜性、患者的承受能力

①麻醉風(fēng)險(xiǎn)：在麻醉過程中病人生理功能遭受嚴(yán)重干擾而發(fā)生失代償或生命體征不穩(wěn)定，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)并處理得當(dāng)，

可不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，否則可造成死亡、致殘、功能障礙或重大并發(fā)癥

*安全評(píng)估的指標(biāo)：死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、危重癥救治成功率

②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)種類、部位、大小、術(shù)中失血

③病人耐受力：并存疾病、年齡

手術(shù)患者術(shù)前病情評(píng)估與準(zhǔn)備(preoperati}aevaluationandpreparation)工作包括：

①全面了解患者的全身健康情況和具體病情；②評(píng)估患者接受麻醉和手術(shù)的耐受性；③明確各臟

器疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；④選擇麻醉前用藥和麻醉方法,

擬訂具體麻醉實(shí)施方案和麻醉器械準(zhǔn)備為了切實(shí)做好術(shù)前病情評(píng)估和準(zhǔn)備工作

要求:①充分認(rèn)識(shí)手術(shù)患者術(shù)前病情評(píng)估一與準(zhǔn)備的重要性；②了解麻醉前訪視與檢查的流程；③對(duì)麻

醉前準(zhǔn)備的特殊性有初步概念；④掌握麻醉前用藥原則

二、術(shù)前訪視與術(shù)前病情評(píng)估門診

(-)麻醉科醫(yī)師手術(shù)前訪視

麻醉科醫(yī)師手術(shù)前訪視的流程主要包括：

復(fù)習(xí)病歷，察看各項(xiàng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，訪視患者了解麻醉相關(guān)病史和進(jìn)行各系統(tǒng)回顧，進(jìn)行體格檢查和對(duì)重要系統(tǒng)

進(jìn)行功能測(cè)試，最后對(duì)患者做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和判斷，制訂出圍術(shù)期麻醉計(jì)劃一向患者和患者家屬交代病情、麻

醉方式和手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)以及必要的術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)前禁食等，并簽署麻醉知情同意書

(二)麻醉科手術(shù)前病情評(píng)估門診

三、手術(shù)前病情評(píng)估流程與方法

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（1）閱讀病歷

①外科情況：明確是否需要麻醉的特殊條件

②內(nèi)科情況：明確并存內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度，確定是否需要其它實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的功能測(cè)定

（2）分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

*必查項(xiàng)目：三大常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、凝血機(jī)制檢查（PT、APTT、纖維蛋白原）

*備查項(xiàng)目：ECGsX線胸片、血?dú)?、血糖測(cè)定、妊娠試驗(yàn)、HIV等

表2-1手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查的標(biāo)準(zhǔn)（最低標(biāo)準(zhǔn)）

必需檢杳項(xiàng)目I.血常規(guī)包括血小板計(jì)數(shù),有條件加做血細(xì)胞比容（Het）

2.尿常規(guī)包括鏡檢及尿比至

3.糞常規(guī)

4.肝功能包括血漿蛋白、加色素、轉(zhuǎn)氨徜測(cè)定

5.腎功能包括血尿索氮（BUN）和血肌肝（Cr）測(cè)定

6.感染疾病方面的檢查主要包括HBV.HIV等的相應(yīng)檢查

7.凝血機(jī)制包括凝血福原時(shí)間（PT）、部分凝血活徜時(shí)間（APTT）和纖維蛋

白原含量

儕選項(xiàng)目及適應(yīng)對(duì)象I.心電圖（ECC）所有45歲以上者、心臟病患者、高血壓患者、糖尿病患者、

病態(tài)肥胖者、有明顯肺部疾患者、可卡因?yàn)E用者

2.X線胸片肺疾患、，道梗阻、心臟病、癌腫患者、吸煙久或（和）曜大者、所

有60歲以上者

3.水、電解質(zhì)酸堿平衡、血糖測(cè)定高血壓患者,攤尿病患者，心臟病患者，可

能有體液、電解質(zhì)失調(diào)者;應(yīng)用強(qiáng)心背類藥、利尿藥、激索、血管緊張素轉(zhuǎn)化

朝（ACE）抑制藥者

4.妊娠試驗(yàn)已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者

（3）術(shù)前訪視與檢查——系統(tǒng)問診與體檢

①呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、慢性支氣管炎、感冒、哮喘、吸煙、年齡

②心血管系統(tǒng)：

1）心功能評(píng)估

超聲心動(dòng)圖：心室結(jié)構(gòu)心室功能

心室射血分?jǐn)?shù)（EF）

EF<50%中危病人

EF<25%高危病人

問病人近期有無頭昏頭痛、心絞痛、雙下肢水腫等一心功能分級(jí)

③CNS、內(nèi)分泌、血液、肝腎功能

體檢主要是檢查患者的生命體征，觀察患者的全身情況。系統(tǒng)問診的重點(diǎn)是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、凝

血、肝功能、'腎功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)。所有這些術(shù)前檢查的最終目的是對(duì)患者做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷。

(4)其它

①妊娠病人

妊娠前3個(gè)月，盡可能避免擇期手術(shù)，如遇急診手術(shù)，則應(yīng)避免缺氧和低血壓。

妊娠4~6個(gè)月是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

②詢問既往麻醉史及其有否不良反應(yīng)。

(5)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷

------ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級(jí)為較常用的麻醉前病情評(píng)估分級(jí)方法之一

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床意義ASA分級(jí)舉例

1級(jí)無系統(tǒng)性疾病，功能健康良好麻醉和手術(shù)的耐受力良好；麻醉過程平穩(wěn)

II級(jí)有輕度系統(tǒng)性病變，功能代償健全控制良好的高血壓；非復(fù)雜性糖尿病

III級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，麻醉和手術(shù)的耐受力較差，有一定危險(xiǎn)糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥；既往心肌梗塞

但未完全喪失工作能力性；麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能史

發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防

IV級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能麻醉和手術(shù)耐受力極差，危險(xiǎn)性極大；即充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛

力，且面臨生命威脅使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍術(shù)期死亡率仍很高

V級(jí)V級(jí)不論手術(shù)與否，生命難以維持麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)；隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備主動(dòng)脈破裂；顱內(nèi)出血伴顱內(nèi)高壓

24小時(shí)的瀕死病人工作

VI級(jí)VI級(jí)病人腦死亡，其器官擬用于器ASAEI級(jí)病人腦死亡；健康病人急診

官移植手術(shù)闌尾炎手術(shù)腦死亡

注:如系急癥,在每級(jí)數(shù)字前標(biāo)注"急”或"E(emergency)”字體

I、II級(jí)患者的麻醉耐受性一般均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；

HI級(jí)患者對(duì)接受麻醉存在，一定的危險(xiǎn)，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥,

要采取積極有效的頂防措施；

IV、V級(jí)患者的麻醉危險(xiǎn)性極大，充分、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備尤為重要。

(6)制定圍術(shù)期麻醉計(jì)劃

①麻醉方式選擇

②麻醉藥物的選擇

③圍術(shù)期可能并發(fā)癥的處理方案

(7)知情同意

病人知情同意并簽字：最具有法律效力

家屬知情同意并簽字：不能忽視

三、手術(shù)前病情評(píng)估的方法

1.患者的自身?xiàng)l件一一高齡患者，其麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性較年輕者要高得多。

2全身情況對(duì)判斷一一其對(duì)麻醉的耐受性非常重要，如精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、有無

總體評(píng)貧血、脫水、水腫、發(fā)組、發(fā)熱、過度消瘦或肥胖癥等。

估方法3并.存疾病及器官功能一一對(duì)麻醉的耐受性主要取決于重要生命器官的功能狀態(tài)，特

別是心、肺功能的代償與好壞。所以在系統(tǒng)評(píng)估中，重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。

4.外科手術(shù)的復(fù)雜性

心血管(-)心功能分級(jí)及臨床意義-------------------------------------

I級(jí)：患者有心臟病，但日常活動(dòng)量

不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、

心悸、氣喘或心絞痛。

II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受

限制。休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)

風(fēng)險(xiǎn)的

心功能分級(jí)及其臨床意義

評(píng)估

心功能表現(xiàn)臨床意義

1級(jí)普通體力話動(dòng)不出現(xiàn)心痛氣急心功能良好

11級(jí)普通體力活動(dòng)出現(xiàn)心慌氣急心功能差

川級(jí)輕度體力話動(dòng)出現(xiàn)心慌氣急心功能不全

W級(jí)只能臥床休息，任何輕微活動(dòng)即心慌氣急心功能衰羯

im臟駁：能直接登上三層樓兒而無任何癥狀，提示心功雌償眈；

無明顯肺娥病的病人不能耐受等榔懈情，提示心功能顯融g.

根據(jù)ECG,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，X-ray,心超，放射學(xué)顯像等客觀檢查結(jié)果進(jìn)行第二類分級(jí)。

A級(jí)：無心血管病的客觀證據(jù)

B級(jí)：有輕度心血管病的客觀證據(jù)

C級(jí)：有中度心血管病的客觀證據(jù)

D級(jí)：有重度心血管病的客觀證據(jù)

評(píng)價(jià)這種方案的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行，為此，幾十年來仍為臨床醫(yī)生所習(xí)用。但其缺點(diǎn)在于僅憑

患者主觀陳述，有時(shí)癥狀和與客觀檢查有很大的差距，同時(shí)患者個(gè)體之間的差異也較大。

(二)床旁實(shí)驗(yàn)方法

屏氣試驗(yàn)：>30s正常;<20s肺功能顯著不全

爬樓梯試驗(yàn)：病人不彎腰爬上三層樓一心肺儲(chǔ)備功能好

6分鐘步行試驗(yàn)：與V02max具有良好相關(guān)性

(三)綜合評(píng)估：Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)(cardiacriskindex,CRI)

Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)(CRI)評(píng)估

評(píng)價(jià)項(xiàng)目指數(shù)分

1.病史

(1)年齡>70歲5

(2)最近6個(gè)月出現(xiàn)心肌梗死10

2.心臟檢查

(1)存在舒張期奔馬律或頸靜脈怒張11

(2)明顯的主動(dòng)脈瓣狹窄3

3.心電圖

(1)非竇性心律或房性期前收縮7

(2)室性期前收縮>5次/分7

4.病情危重者(有下列任何一項(xiàng))

PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg；3

血清K+V3.0mmol/L或HCO3<20mmol/L；

BUN>17.85mmol/L或>50mg/dl；

Cr>265.2umol/L或3mg/dl：ALT異常，有慢性肝病征象

5.實(shí)施手術(shù)

（1）腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)或主動(dòng)脈手術(shù)3

（2）急診手術(shù)4

呼吸功（-）圍術(shù)期死亡的肺部危險(xiǎn)因素：

能的評(píng)①肺功能損害程度

估②慢性肺部疾病，術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)性增加

③并存中至重度肺功能不全，行胸部或上腹部手術(shù)者

@PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg者

⑤有吸煙史

⑥有哮喘史

⑦有支氣管肺部并發(fā)癥

（二）評(píng)估方法

通氣儲(chǔ)量百分比=（最大通氣量MVV-每分平靜通氣量）+最大通氣量X100%｝（正常值：>93%）

MVV:maximalvoluntaryventilation

呼吸衰竭概念：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)懲障礙，以致不能進(jìn)行

有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床

綜合征。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)絹等癥狀。在海平面大氣壓下，于靜息呼吸室內(nèi)空氣條件下，

若動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg,或伴有二氧化碳分壓（PaO2）高于50mmHg,并排除心內(nèi)

解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）

（三）術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)

>術(shù)后易姓呼則能不全的高危指標(biāo)

/肺功能嚴(yán)重減退

-肺活量〈預(yù)計(jì)值的60%

-通氣儲(chǔ)備百分比<70%（N:>93%）

-FEVl（/FVC%<50%

-MW〈預(yù)計(jì)值的50%（〈預(yù)計(jì)值的30%為手術(shù)禁忌）

-FVC<15ml/Kg

/血?dú)夥治觯篜aO]<65mmHg,PaCO,>45mmHg

肺通氣和肺換氣功能障礙程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

肺一氧化碳彌散

肺通氣功能順冏肺換氣功能障礙量carbonmonoxide

diffusioninthelung

輕度6O%WFEV1占強(qiáng)計(jì)值60%WDIq占及計(jì)值%<8O%以單位氣體分壓的氣

體通透量來表示，是反

中度4O%WFEV1占計(jì)值為<60%40%<DLDO占預(yù)計(jì)值%<6O%映彌散功能的生理指

標(biāo)。

重度FEV1占我計(jì)值%<40%CLs占頊計(jì)值％<40%

注：肺一氧化硅彌散量占強(qiáng)計(jì)值百分比

其他1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估

2凝.血功能的評(píng)估

3孕.婦：妊娠4-6個(gè)月是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)

第二節(jié)、麻醉前準(zhǔn)備和用藥

一、目的

使病人在體格和精神方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強(qiáng)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的

安全性，避免麻醉意外的發(fā)生.

二、內(nèi)容

病人體格和精神方面的準(zhǔn)備

麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器和藥品準(zhǔn)備

麻醉前用藥

三、麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)

1.全身情況準(zhǔn)備要點(diǎn)

①改善營(yíng)養(yǎng)

②糾正貧血、水電解質(zhì)：Hb>80g/L,白蛋白N30g/L

③停止吸煙：22周，同時(shí)進(jìn)行肺功能鍛煉

④術(shù)前思想和精神狀態(tài)準(zhǔn)備

⑤增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能

2.呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備要點(diǎn)

①控制呼吸道感染：合并急性呼吸道感染的非急診手術(shù)者宜暫停手術(shù)，待控制感染后1周后再手術(shù)

②清除氣道分泌物：努力讓病人排痰

③降低氣道高反應(yīng)性：應(yīng)用皮質(zhì)激素、茶堿、抗膽堿藥或-擬交感氣霧劑防治

④改善呼吸功能

⑤提高病人的運(yùn)動(dòng)能力和耐受力，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機(jī)械通氣

3.心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備要點(diǎn)

①改善主要危險(xiǎn)因素所致的心功能低下

充血性心力衰竭

不穩(wěn)定性心絞痛

陳舊性心肌梗塞(<6個(gè)月)：禁忌擇期手術(shù)

高血壓：控制在W180/11OmmHg

心率失常：快速房顫，心室率應(yīng)控制在100次/min以下；室性早搏應(yīng)小于5次/min

曾接受過心臟手術(shù)

②盡可能治療并控制次要危險(xiǎn)因素：糖尿病、吸煙、高脂血癥、肥胖、年齡

4.內(nèi)分泌系統(tǒng)準(zhǔn)備要點(diǎn)

①糖尿?。嚎崭寡?7.7mmol/L(140mg/dl)最好，最高不應(yīng)超過12.9mmol/L(198mg/dl)

②甲亢：

盡量改善臨床癥狀

控制心率，維持正常

控制血中甲狀腺素水平將之正常

BMR：+20%

禁用阿托品

5.胃腸道準(zhǔn)備要點(diǎn)

禁食飲：

成人：禁食12小時(shí)，禁水8小時(shí)

<36個(gè)月小兒：禁食6小時(shí)，禁水2~3小時(shí)

>36個(gè)月小兒：禁食8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)

6.內(nèi)科疾病的治療用藥是否停用？

一般用藥無需停藥

特殊用藥：抗凝藥需停用。如未停，則椎管內(nèi)麻醉禁忌

7淇它

血液系統(tǒng)：異常出血，需查明是先天還是后天的

神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁癥單胺氧化酶抑制劑可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)

肝：重度肝功能不全不宜行擇期手術(shù)

腎：血液透析技術(shù)使腎功能不全的病人不再成為擇期手術(shù)的禁忌

四、麻醉方法、器械和藥品的準(zhǔn)備

1.麻醉方案制定原則

①良好的麻醉效果：無痛、安靜、無不良刺激反應(yīng)。

②保障病人的安全：

有效的麻醉方式

合理的麻醉用藥

全面、連續(xù)、定量監(jiān)測(cè)：ABP、CVP、血?dú)夥治?/p>

做好意外和嚴(yán)重并發(fā)癥的救治措施。

③盡量滿足手術(shù)要求：

合理的肌松藥應(yīng)用

單肺通氣技術(shù)、低溫技術(shù)、控制性降壓技術(shù)等的合理應(yīng)用。

④結(jié)合醫(yī)院和個(gè)人條件：

上醫(yī)院條件允許的麻醉

應(yīng)用自己最熟練的麻醉技術(shù)

2.麻醉器械準(zhǔn)備

有創(chuàng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

纖維支氣管鏡

麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

氣管插管用臭氣管插管包、喉捻聽診器等神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)

口咽或鼻咽通氣管體溫

各種微量輸液泵

吸引釐

體外循環(huán)機(jī)

輸液蹴

心臟起W器

3.麻醉藥品準(zhǔn)備

五、麻醉前用藥

L目的：①鎮(zhèn)靜②鎮(zhèn)痛③抑制腺體分泌，預(yù)防局麻藥中毒反應(yīng)④抑制不良反射

2.常用藥物

①鎮(zhèn)痛藥：morphinexfentalny>pethidine提高痛閾

②苯二氮卓類藥(benzodiazepines)：diazepame>midazolam鎮(zhèn)靜催眠、解除焦慮、遺忘、抗驚厥、肌肉松弛

③巴比妥類藥：苯巴比妥（魯米那）phenobarbital鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥

④抗膽堿藥：atropine>東蔗若堿scopolamine、鹽酸戊乙奎酸penchyclidinehydrochloride

⑤戊乙奎酸一MIR和M3R（+）、M2R（±）一鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌和不良反射，無HR增快、尿潴留和腸麻痹等不

良反應(yīng)

⑥H2受體阻滯藥：雷尼替丁、西咪替丁一對(duì)急腹癥患者和臨產(chǎn)婦未來得及做空腹準(zhǔn)備者減少反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)

3.用藥原則

術(shù)前晚：鎮(zhèn)靜藥口服

術(shù)前30min：鎮(zhèn)靜藥或（+鎮(zhèn)痛藥）+抗膽堿藥im

抗膽堿藥不必列為常規(guī)給藥，視情況而定

少用：體弱、老年

多用：青壯年、劇痛者多用鎮(zhèn)痛藥

慎用：心動(dòng)過速、甲亢、高熱者慎用atropine

禁用：產(chǎn)婦、呼吸功能不全禁用鎮(zhèn)痛藥

4.用藥方法

1.全身麻醉麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射呱替50mg和阿托品0.5mg或東蕊若堿0.3mg；心臟病患者常用嗎啡5—8mg

及東英若堿0.3mg肌注

2.局部麻醉手術(shù)范圍較大的，麻醉前2小時(shí)口服地西拌1Orng有預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的作用；術(shù)前肌注哌替咤50一

lOOmg,能增強(qiáng)麻醉效果。

3.椎管內(nèi)麻醉麻醉前2小時(shí)口服地西泮10mg,對(duì)預(yù)計(jì)椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍較廣的患者可酌情肌注阿托品0.5mg

第三章局部麻醉Localanesthesia

目的要求

掌握常用局麻藥的臨床特點(diǎn)和不良反應(yīng)的防治。

了解頸神經(jīng)叢、臂神經(jīng)叢、坐骨神經(jīng)、指（或趾）神經(jīng)阻滯的方法。

主要內(nèi)容

常用局麻藥的性能特點(diǎn)，局麻藥的毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和防治要點(diǎn)。

神經(jīng)干（叢）阻滯基本概念、適應(yīng)癥和禁忌癥。

自學(xué)局部麻醉操作方法。

重點(diǎn)、難點(diǎn)

局部麻醉藥毒性反應(yīng)發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防。

***常用的局部麻醉藥有哪些？

答：酯類：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因；酰胺類：利多卡因、鹽酸布比卡因、鹽酸左旋布比卡因、鹽酸羅哌卡

因、甲磺酸羅哌卡因。普魯卡因、氯普魯卡因?yàn)槎绦?；利多卡因?yàn)橹行В徊急瓤ㄒ?、丁卡因、羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效。

***頸叢神經(jīng)的組成？

答：由C1?4脊神經(jīng)的前支組成，除第一頸神經(jīng)以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主外，C2~4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)。頸叢分為深從

和淺叢。

***頸叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥有哪些？

答：全脊髓麻醉或高位硬膜外阻滯；局麻藥中毒；膈神經(jīng)阻滯；喉返神經(jīng)阻滯；霍納綜合征；椎動(dòng)脈損傷引起血腫。

***臂叢神經(jīng)如何組成：

答：主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)C4和T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與。

***臂叢神經(jīng)阻滯有哪幾種入路？

答：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法；鎖骨上阻滯法；鎖骨下血管旁阻滯法；腋路阻滯法。

第一節(jié)、概述

一、概念

局部麻醉藥：i一類能暫時(shí)地、可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生與傳遞，引起相關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)感覺或（和）運(yùn)動(dòng)喪

失的藥物。

局部麻醉：用局部麻醉藥替時(shí)性地阻斷患者身體某一區(qū)域周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配區(qū)域的感覺或（和）運(yùn)動(dòng)

受到抑制或消失的麻醉作用方式。

二、特點(diǎn)

①病人清醒②完全可逆性③組織損傷小，并發(fā)癥少

④生理功能干擾?、葙M(fèi)用低廉，簡(jiǎn)單易行

三、分類

表面麻醉surfaceanesthsia

局部浸潤(rùn)麻醉localinfiltrationanesthesia

區(qū)域阻滯reginalblock

靜脈局部麻醉intravenousregionalanesthesia------是指在肢體近端安置止血帶，由肢體遠(yuǎn)端靜脈注入局麻

藥，局麻藥從外周血管彌散至伴行神經(jīng)來阻滯止血帶以下部位肢體的麻醉方法。適應(yīng)癥：手術(shù)時(shí)間在45min以下

的上肢或下肢手術(shù)。禁忌癥：肢體缺血性血管疾病。松止血帶最短時(shí)間15~20min以上。

神經(jīng)阻滯nerveblock廣義-狹義局麻+椎管內(nèi)麻醉intrathecalanesthesia

四、局麻藥作用機(jī)制

局麻藥可以作用于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位以及各種神經(jīng)纖維，使其支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)受到影響，但不同類型的神經(jīng)

纖維對(duì)局麻藥的敏感性各不相同。

對(duì)混合神經(jīng)產(chǎn)生作用時(shí)，首先消失的是持續(xù)性鈍痛（如壓痛）,其次是短暫性銳痛,繼之依次為冷覺、溫覺、觸覺、壓

覺消失，最后發(fā)生運(yùn)動(dòng)麻痹。神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的恢復(fù)則按相反的順序進(jìn)行。

第二節(jié)、局麻藥的藥理

一、化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類

chloroprocaine作用時(shí)間?

短效局麻藥（30min內(nèi)）：普魯卡因、氯普魯卡因；

procaine-------0-------tetracaine

中效局麻藥（1.5小時(shí)內(nèi)）：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因;

長(zhǎng)效局麻藥（2~3小時(shí)）：丁卡因、布比卡因、羅哌卡因

芳香族環(huán)——中間鏈一胺基

lidocaine-----舐胺鏈——bupivacaine

?

1

rop.ivacam?e

二、理化性質(zhì)和麻醉性能

①離解常數(shù)（pKa）一—pKa與起效時(shí)間和彌散性能的關(guān)系？

pKa大一非離子部分少，不易透過組織一起效時(shí)間長(zhǎng)一彌散性能差

②脂溶性

局麻藥的麻醉性能與其理化性質(zhì)的關(guān)系：

—與麻醉效能的關(guān)系？起效時(shí)間和彌散性能與其pKa成反比

麻醉強(qiáng)度與其脂溶性成正比

③血漿蛋白結(jié)合率一一與作用作用時(shí)間與其血漿蛋白結(jié)合率成正比

procainelidocainetetracainebupivacaineropivacaine

pKa9.07.98.58.18.1

理化

性質(zhì)

脂溶性+++++++++++++++

蛋白結(jié)合670769594

麻醉效能+++++++++++++++

麻醉

性能彌散性能++++++++++

毒性+++++++++++

表面麻醉—中慢——

起效

時(shí)間局部浸潤(rùn)快快—快快

神經(jīng)阻滯15-3010-2015-3015-315-30

作用45-60120?240120-180360-720240-400

時(shí)間

最大800/1000*100（表）40(表)150/225*（神）150/225*（神）

劑量

mg400/500（神）100/200（神）

三、藥代動(dòng)力學(xué)

1.吸收(absorption)

①給藥途徑

②藥物劑量

③作用部位：同途徑給藥后測(cè)定藥物的血藥濃度并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)局麻藥血管外給藥時(shí)，血藥濃度呈下列遞減順序:

氣管內(nèi)注射〉肋間神經(jīng)阻滯〉靚管阻滯〉宮頸旁注射〉硬脊膜外隙阻滯〉臂神經(jīng)從阻滯>坐骨一股神經(jīng)阻滯〉皮下注射

2.分布(metabolism)

入血f肺(被肺攝取一部分)一心、肺、腎f肌肉、脂肪f皮膚

3.清除(clearane)

酰胺類：肝微粒體酶水解

酯類：血漿假性膽堿酯酶水解

四、局麻藥對(duì)全身臟器的影響

1.CNS

降低ICP（氣管插管時(shí)）低濃度：抑制、鎮(zhèn)痛、抗驚厥高濃度：驚厥

2.心血管負(fù)性肌力和心率；擴(kuò)張小動(dòng)脈，BP下降，但可卡因無此作用。

3.呼吸可致呼吸暫停；松弛支氣管平滑肌

五、影響局麻藥藥理作用的因素

①藥物劑量②注射部位③添加藥物④年齡⑤臟器功能⑥妊娠

第三節(jié)局麻藥不良反應(yīng)

概念單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥的濃度超過了機(jī)體的耐受力而引起的不良反應(yīng).

原因超過極量誤入血管血管豐富或未加腎上腺素病人耐受力低

輕度：眩暈、多語(yǔ)、嗜睡、耳鳴、定向障礙一一停藥

中度：驚恐、煩躁、面部、四肢肌肉震顫一一吸氧；鎮(zhèn)靜（力月西）

臨床表重度：神志喪失、抽搐、驚厥、呼吸循環(huán)抑制甚至心跳驟停

現(xiàn)與處一一①吸氧

理②止驚：力月西、丙泊酚必要時(shí)用琥珀膽堿行氣管插管和人工呼吸

毒性反應(yīng)③穩(wěn)定循環(huán)：麻黃素或苯腎上腺素、阿托品

systemic④心跳停止則心肺復(fù)蘇

toxicity一次用藥量不超過限量

采用最低有效濃度

分次小劑量注射

加用血管收縮藥

預(yù)防

一般加腎上腺素,濃度為1:20萬(wàn)或1:40萬(wàn)，即加腎上腺素5ug/ml或2.5ug/ml

血管豐富部位減量

應(yīng)用麻醉術(shù)前藥

重視麻醉前準(zhǔn)備，備好搶救設(shè)備和藥品

罕見，約占不良反應(yīng)的2%,酯類發(fā)生率多于酰胺類。

過敏反應(yīng)表現(xiàn)：少量局麻藥即出現(xiàn)尊麻疹、喉水腫、支氣管痙攣、低血壓等，可危及生命。

anaphylaxis處理：腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥

預(yù)防：皮試+結(jié)合病史

局部神經(jīng)毒性反應(yīng)濃度過高不合適助溶劑不合適防腐劑

第四節(jié)局麻方法（自學(xué)）

概念特點(diǎn)

Surfaceanesthesia阻滯黏膜下的神經(jīng)末梢

Localinfiltration局麻藥注射于手術(shù)區(qū)組織內(nèi)，阻滯手術(shù)區(qū)內(nèi)有局麻藥

anesthesia手術(shù)區(qū)內(nèi)的神經(jīng)末梢

局麻藥注射在手術(shù)區(qū)的四周及底手術(shù)區(qū)內(nèi)無局麻藥

Reginalblock

部，阻滯通入手術(shù)區(qū)內(nèi)的神經(jīng)纖維

是指在肢體近端安置止血帶，由肢體遠(yuǎn)端靜脈注入局麻藥，局麻藥從外周血管彌散至伴行神

經(jīng)來阻滯止血帶以下部位肢體的麻醉方法。

靜脈局部麻醉

適應(yīng)癥：手術(shù)時(shí)間在45min以下的上肢或下肢手術(shù)。

禁忌癥：肢體缺血性血管疾病。松止血帶最短時(shí)間15~20min以上。

（1）頸叢神經(jīng)阻滯

Nerveblock#C1~4脊神經(jīng)組成

#出椎間孔一經(jīng)椎動(dòng)脈后面一橫突尖端一過橫突后分支形成一系列的環(huán)而成頸神經(jīng)叢

*頸深叢在前、中斜角肌間溝與臂叢神經(jīng)處于同一水廠"

檢，■二明

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*頸淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)呈放射狀分布

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頸深叢阻滯頸淺叢阻滯

體位仰臥位，頭偏向?qū)?cè)同左

定位①頸前阻滯法（C4橫突一處阻滯法）：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)

胸鎖乳突肌中點(diǎn)（C4）稍后方0.7~lcm

②肌間溝阻滯法：前中斜角肌間溝的

頂端（尖端）平C4水平

方向與皮膚垂直并向足側(cè)傾斜或稍向后下垂直進(jìn)入皮膚

成功標(biāo)志觸及橫突或引出異感

適應(yīng)癥頸部深部位手術(shù)如甲狀腺手術(shù)頸部皮膚手術(shù)

并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥毒性反應(yīng)

全脊椎麻醉

膈神經(jīng)阻滯

喉返神經(jīng)麻痹

霍納綜合征

椎動(dòng)脈損傷出血

（2）臂叢神經(jīng)阻滯

C5-8、T1脊神經(jīng)前支組成

出椎間孔一肌間溝并形成臂叢神經(jīng)一鎖骨上第一肋骨面一腋窩并形成終末神經(jīng)

*正中神經(jīng)（C6-8、T1）

*槎神經(jīng)（C6-8）

*尺神經(jīng)（C8、T1）

*肌皮神經(jīng)（C5-6）

肌間溝徑路鎖骨上路腋路

體位仰臥位頭偏向?qū)?cè)同左上肢軍禮姿勢(shì)

定位肌間溝與環(huán)狀軟骨水平的鎖骨中點(diǎn)上方腋窩頂部腋動(dòng)脈最高點(diǎn)的

交點(diǎn)（約C6橫突水平）1cm處槎側(cè)或尺側(cè)

方向向后向下向后向內(nèi)向下與皮膚垂直

適應(yīng)癥肩部手術(shù)上肢手術(shù)前臂、手部

并發(fā)癥毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)

全脊椎麻醉氣胸

膈神經(jīng)阻滯膈神經(jīng)阻滯

喉返神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹

霍納綜合征霍納綜合征

麻醉效果前臂和尺側(cè)阻滯效果稍差對(duì)整個(gè)上肢的阻肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)阻滯不

滯效果均好全，表現(xiàn)為前臂橫側(cè)和拇指

底部和上臂阻滯效果差

(3)坐骨神經(jīng)阻滯

①解剖：由L4-S3組成，出坐骨神經(jīng)大孔一臀大肌深部一股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降一

大腿后面

②阻滯方法：

體位定位方向

側(cè)臥位阻滯法側(cè)臥，患側(cè)向①股骨大轉(zhuǎn)子和骼后上崎連經(jīng)皮膚垂直進(jìn)針，引

(經(jīng)典后路上線中點(diǎn)垂線向下3cm處出異感后