妊娠劇吐患者護(hù)理記錄模板妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum,HG）是孕期因嚴(yán)重惡心嘔吐導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酮癥的并發(fā)癥，其護(hù)理記錄需精準(zhǔn)追蹤病情動(dòng)態(tài)、規(guī)范干預(yù)措施，為多學(xué)科診療提供核心依據(jù)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，設(shè)計(jì)兼具實(shí)用性與規(guī)范性的護(hù)理記錄模板，助力提升HG患者照護(hù)質(zhì)量。一、護(hù)理記錄的核心價(jià)值與設(shè)計(jì)原則（一）核心價(jià)值1.病情動(dòng)態(tài)追蹤：通過(guò)記錄嘔吐頻率、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，精準(zhǔn)判斷脫水、電解質(zhì)紊亂的糾正效果。2.干預(yù)效果評(píng)估：直觀呈現(xiàn)補(bǔ)液、止吐、飲食指導(dǎo)等措施的有效性，為方案調(diào)整提供依據(jù)（如補(bǔ)液量根據(jù)尿量、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整）。3.醫(yī)患溝通橋梁：完整的護(hù)理記錄可輔助醫(yī)生快速掌握病情，也便于家屬了解治療進(jìn)展，緩解焦慮。4.法律與質(zhì)控依據(jù)：規(guī)范記錄是醫(yī)療行為合規(guī)性的體現(xiàn)，可追溯診療過(guò)程，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（二）設(shè)計(jì)原則時(shí)效性：入院、病情變化（如嘔吐加重、電解質(zhì)驟降）、出院前需即時(shí)記錄，每日護(hù)理記錄應(yīng)在班次交接前完成。客觀性：避免主觀判斷（如“患者情況差”改為“嘔吐每日8次，尿量＜300ml/24h，皮膚彈性差”）。連續(xù)性：前后記錄需體現(xiàn)病情演變邏輯（如“補(bǔ)液后K?從2.8升至3.2mmol/L，嘔吐次數(shù)從10次/日減至5次/日”）。多維度整合：涵蓋生理（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室）、心理（焦慮、抑郁狀態(tài)）、社會(huì)支持（家屬參與度）等信息。二、護(hù)理記錄模板框架（一）基礎(chǔ)信息模塊項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求-----------------------------------------------------------------------------------------患者信息姓名（匿名化處理，如“張女士”）、床號(hào)、孕周、入院日期、診斷（如“妊娠劇吐伴低鉀血癥”）既往史孕產(chǎn)史（如“G?P?，本次為第2次妊娠”）、慢性疾病史、藥物過(guò)敏史入院評(píng)估生命體征（T、P、R、BP）、體重（與孕前對(duì)比）、脫水程度（皮膚彈性、黏膜濕度、尿量）（二）病情動(dòng)態(tài)評(píng)估模塊需每日/班次記錄以下內(nèi)容：嘔吐細(xì)節(jié)：次數(shù)（如“08:00-16:00嘔吐3次”）、量（“約100ml/次”）、性質(zhì)（“黃綠色膽汁樣”“含少許血絲”）、觸發(fā)因素（“聞到油煙味后嘔吐”）。生命體征：重點(diǎn)關(guān)注心率（脫水時(shí)心率常增快）、血壓（體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）、尿酮體、血常規(guī)（Hb、WBC）、肝腎功能（嚴(yán)重HG需監(jiān)測(cè)）。心理狀態(tài)：采用主觀描述（“患者擔(dān)心胎兒發(fā)育，夜間哭泣”）或焦慮量表（如GAD-7評(píng)分）。（三）護(hù)理干預(yù)執(zhí)行模塊1.補(bǔ)液護(hù)理：液體種類(lèi)（如“0.9%NS500ml+10%GS500ml+10%KCl15ml”）、速度（“80滴/分”）、靜脈通路情況（“留置針在位，無(wú)外滲”）。2.飲食護(hù)理：階段（“禁食第2天”“試飲溫水50ml無(wú)嘔吐，過(guò)渡為米湯”）、攝入量（“米湯100ml/次，每日5次”）、患者耐受（“訴腹脹，無(wú)嘔吐”）。3.用藥護(hù)理：止吐藥（如“甲氧氯普胺10mgimst”）、劑量、途徑、用藥后反應(yīng)（“用藥后1小時(shí)嘔吐次數(shù)減少至1次”）。4.并發(fā)癥觀察：Wernicke腦病跡象（眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)）、食管撕裂（嘔吐物帶血、胸骨后疼痛）、營(yíng)養(yǎng)不良（體重持續(xù)下降、白蛋白降低）。（四）健康教育與家庭支持模塊飲食指導(dǎo)：記錄患者對(duì)“少食多餐（每日6餐）”“避免油膩/辛辣食物”的掌握情況，家屬配合度（“家屬已學(xué)會(huì)制作流質(zhì)飲食”）。應(yīng)急處理：指導(dǎo)患者“嘔吐加重時(shí)側(cè)臥防誤吸”“尿量＜400ml/24h及時(shí)告知醫(yī)護(hù)”，記錄患者/家屬的反饋（“患者復(fù)述應(yīng)急步驟準(zhǔn)確”）。心理支持：家屬陪伴時(shí)長(zhǎng)（“家屬每日陪伴8小時(shí)”）、心理疏導(dǎo)效果（“患者焦慮減輕，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)胎兒超聲”）。（五）多學(xué)科協(xié)作與特殊事件模塊多學(xué)科溝通：記錄與營(yíng)養(yǎng)師的會(huì)診建議（“調(diào)整飲食方案為高蛋白流質(zhì)”）、心理科干預(yù)措施（“認(rèn)知行為療法指導(dǎo)”）。特殊事件：如“患者訴視物模糊，急查電解質(zhì)提示低鈉血癥，遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液方案”，需記錄處理措施與效果。三、分階段護(hù)理記錄模板示例（一）入院首次護(hù)理記錄日期：2023-XX-XX時(shí)間：10:30床號(hào)：3床姓名：李女士孕周：9周+3天主訴：停經(jīng)9周，嘔吐10天，不能進(jìn)食3天現(xiàn)病史：孕6周起惡心嘔吐，近3天嘔吐每日8~10次，嘔吐物含膽汁，飲水后即吐，自覺(jué)頭暈乏力。既往史：G?P?，既往妊娠無(wú)劇吐史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院評(píng)估：生命體征：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP95/60mmHg體重：48kg（孕前52kg，下降4kg）實(shí)驗(yàn)室檢查：血K?2.9mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L；尿酮體++++；Hb105g/L脫水評(píng)估：皮膚彈性差，口唇干燥，尿量＜300ml/24h心理狀態(tài)：焦慮，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“孩子會(huì)不會(huì)有問(wèn)題”護(hù)理問(wèn)題：1.體液不足與頻繁嘔吐、攝入不足有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)3.焦慮與病情嚴(yán)重、對(duì)胎兒擔(dān)憂有關(guān)4.有受傷的危險(xiǎn)（誤吸）與嘔吐頻繁、意識(shí)狀態(tài)改變有關(guān)初始護(hù)理措施：補(bǔ)液護(hù)理：建立右前臂留置針，遵醫(yī)囑予0.9%NS500ml+10%GS500ml+10%KCl15ml，速度80滴/分，觀察輸液部位。飲食護(hù)理：暫禁食24小時(shí)，予口腔護(hù)理q2h，評(píng)估嘔吐緩解后試飲溫水50ml。用藥護(hù)理：甲氧氯普胺10mgimst，觀察30分鐘后嘔吐頻率。體位護(hù)理：嘔吐時(shí)取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，備好負(fù)壓吸引裝置。心理支持：解釋HG的診療流程，展示同孕周成功案例，減輕焦慮。（二）住院期間每日護(hù)理記錄（以第2日為例）日期：2023-XX-XX時(shí)間：08:00（白班交接）病情動(dòng)態(tài)：嘔吐情況：夜間（18:00-08:00）嘔吐2次，量約50ml/次，為胃內(nèi)容物（無(wú)膽汁），嘔吐后自覺(jué)舒適。生命體征：T36.7℃，P95次/分，R20次/分，BP100/65mmHg。體重：48.5kg（較昨日增加0.5kg）。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查：血K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L；尿酮體++。飲食耐受：試飲溫水100ml無(wú)嘔吐，遵醫(yī)囑過(guò)渡為米湯50ml/次，每日5次，患者訴稍感腹脹，無(wú)嘔吐。心理狀態(tài)：焦慮減輕，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)胎兒超聲安排。護(hù)理措施調(diào)整：補(bǔ)液護(hù)理：調(diào)整補(bǔ)液量為1000ml（0.9%NS300ml+10%GS500ml+10%KCl10ml），速度60滴/分，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果補(bǔ)充鉀。飲食護(hù)理：增加米湯攝入量至100ml/次，觀察有無(wú)嘔吐，指導(dǎo)少食多餐，避免油膩食物。用藥護(hù)理：繼續(xù)甲氧氯普胺10mgimbid，觀察有無(wú)嗜睡副作用。并發(fā)癥觀察：無(wú)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)，食管無(wú)疼痛，皮膚彈性改善。（三）出院前護(hù)理記錄（住院第5日）日期：2023-XX-XX時(shí)間：14:00出院評(píng)估：癥狀：嘔吐停止48小時(shí)，可進(jìn)食半流質(zhì)（粥、蒸蛋），每日攝入量約1500ml，無(wú)頭暈乏力。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血電解質(zhì)正常，尿酮體陰性，Hb108g/L（穩(wěn)定）。體重：50kg（較入院時(shí)增加2kg，接近孕前體重）。心理狀態(tài)：情緒穩(wěn)定，掌握飲食與應(yīng)急處理方法。出院指導(dǎo)：飲食：繼續(xù)少食多餐（每日6~8餐），避免辛辣、油膩食物，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B?（遵醫(yī)囑）。休息：保證每日8小時(shí)睡眠，避免勞累，起床時(shí)緩慢坐起防體位性低血壓。監(jiān)測(cè)：若嘔吐復(fù)發(fā)（每日＞3次）、尿量減少（＜400ml/24h）、體重持續(xù)下降，及時(shí)復(fù)診。復(fù)診：3天后復(fù)查尿常規(guī)、電解質(zhì)，1周后行超聲檢查胎兒發(fā)育。患者及家屬反饋：已掌握飲食注意事項(xiàng)與應(yīng)急處理流程，簽署出院告知書(shū)。四、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)（一）準(zhǔn)確性與客觀性避免模糊描述：將“嘔吐嚴(yán)重”改為“嘔吐每日10次，量約200ml/次，含黃綠色膽汁”。量化指標(biāo)：體重、尿量、嘔吐量需精確（如“尿量350ml/24h”而非“尿量少”）。（二）連續(xù)性與關(guān)聯(lián)性體現(xiàn)因果邏輯：如“補(bǔ)液后K?從2.8升至3.2mmol/L，嘔吐次數(shù)從10次/日減至5次/日”，說(shuō)明補(bǔ)液的有效性。前后呼應(yīng)：出院指導(dǎo)需與住院期間的飲食、用藥建議一致（如“出院后繼續(xù)少食多餐”延續(xù)住院時(shí)的飲食原則）。（三）隱私保護(hù)與合規(guī)性匿名化處理：記錄中隱去患者全名（如“李女士”而非“李某某”），避免泄露身份證號(hào)、聯(lián)系方式。合規(guī)記錄：嚴(yán)格遵循《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，禁止涂改（需修改時(shí)用雙橫線劃去，簽名并注明時(shí)間）。（四）多維度信息整合生理-心理聯(lián)動(dòng)：如“患者因嘔吐加重（每日10次），焦慮評(píng)分從5分升至8分”，體現(xiàn)癥狀與心理的關(guān)聯(lián)。家庭支持評(píng)估：記錄家屬參與度（如“家屬每日陪伴并協(xié)助記錄嘔吐次數(shù)”），為護(hù)理方案調(diào)整提供依據(jù)。五、臨床案例應(yīng)用示范患者信息：王女士，30歲，孕周8周，因“嘔吐7天，不能進(jìn)食2天”入院，診斷“妊娠劇吐伴低鈉血癥（Na?128mmol/L）”。護(hù)理記錄關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：入院時(shí)：嘔吐每日12次，尿酮體++++，體重較孕前下降5kg，焦慮明顯。護(hù)理措施：禁食、快速補(bǔ)液、止吐、心理疏導(dǎo)。住院第3日：嘔吐減至每日3次，Na?升至131mmol/L，試飲米湯無(wú)嘔吐，焦慮減輕。護(hù)理措施：過(guò)渡為半流質(zhì)飲食，調(diào)整補(bǔ)液量。出院前：嘔吐停止，電解質(zhì)正常，體重恢復(fù)至孕前水平，掌握出院指導(dǎo)。通過(guò)模板記錄，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)清晰追蹤病情變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液、飲食方案，患者5天內(nèi)癥狀緩解出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。六