一例基于5A

護理模式下頸脊髓損傷合并氣管切開患者成功堵管的個案護理匯

報

人

：科

室：目錄01

案例背景02病例介紹03

實施過程與護理對策04總結(jié)與反思目錄CONTENTS第一部分：案例背景PART

01案例背景脊髓損傷

spinal

cord

injury指由各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)神經(jīng)結(jié)構(包括脊髓和神經(jīng)根)及其功能的損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能(運動、感

覺、反射等)障礙。據(jù)統(tǒng)計全球每年有4000萬脊髓損傷患者，其中60%~80%的脊髓損傷發(fā)生在頸部區(qū)域。脊髓損傷患者存在不同

程度的肺通氣功能障礙，特別是頸段損傷的各項肺功能指標下降更明顯。脊髓損傷的常見原因創(chuàng)

傷

：機動車輛損傷跌倒與運動相關的損傷或暴力疾

病

：感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等?！耦i脊髓損傷是指由于外界直接或間接

因素導致頸脊髓受損，在損害的相應

節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功

能障礙，肌張力異常及病理反射等相

應改變。其致殘率極高，并發(fā)癥也多

種多樣，以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見

,發(fā)生率高達36%~83%,是頸脊

髓損傷患者死亡最常見的原因?！駳夤芮虚_被視為預防及治療頸脊髓損

傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的有效方法，國外

研究顯示頸脊髓損傷后氣管切開率高達21%～77%案例背景◆基于循證依據(jù)的改變認知行為

和提高自我管理能力的方法，

即知信行模式和延續(xù)性護理模

式的結(jié)合?！魧嵤┓椒ǎ簜€體化的評估，改變患者的認

知；樹立正確的健康信念；醫(yī)護人員和患者共同參與目標設

定

；幫助和定期隨訪隨訪(arrange)

幫助(assist)

案例背景達成共識(agree)建議(advice)評估(assess)5A護理模式第二部分：病例介紹PART

02姓名高某某性別男年齡69歲職業(yè)自由職業(yè)主訴咳嗽咳痰活動后喘息20年，加重伴左上肢無力3月入院時間

及方式2025-4-16,平車家庭及社

會支持已婚，育有一女；有醫(yī)保，家庭支持良好入院診斷·

慢性阻塞性肺病·

氣管造口狀態(tài)

·

肺炎·

脊型頸椎病·

脊髓損傷后遺癥·

椎管內(nèi)占位性病變術后·

高血壓病3級(極高危)·

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病·

凝血因子VⅢ缺乏癥·

焦慮抑郁狀態(tài)病例介紹一、一般資料

病例介紹二、病史回顧-現(xiàn)病史及既往史不除外獲得性血友病或者血管性血友病，間斷予新鮮血漿輸

注

；胃腸脹氣予藥物對癥，間斷肛

管排氣，胃腸減壓2025.3.20到4.16我院康復科治療左上肢無力，不能抬舉，走路不穩(wěn),完善相關檢查診斷為脊髓型頸椎

病，行針灸、營養(yǎng)神經(jīng)治療慢性阻塞性肺病，肺心病病

史規(guī)律應用信必可、思力華等

吸入治療，癥狀控制尚可四肢無力進行性加重不能

起床，于我院神外行頸7胸1椎管內(nèi)占位切除術+

頸椎椎板切除減壓術I

門診2025.1.11

2025.2.22

2025.2.25

2025.3.4氣管切開肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果

回報肺炎克雷伯菌、

霍氏腸桿菌術后3天，因二氧化碳潴留行

氣管插管接有創(chuàng)呼吸機為求進一步評估脫機可能入我科三、輔助檢查頸椎核磁示(天津市天津醫(yī)院2025.1.11):頸3/4-頸6/7椎間盤后突出、變性，頸3/4水平脊髓內(nèi)異常信號

,考慮缺血變性頸椎MR1(2.22.)

示：約平頸7椎體水平背側(cè)髓外硬膜下異常信號結(jié)節(jié)影，頸3/4水平脊髓萎縮并斑片狀高

信號提示缺血變性2025-04-08胸CT示

：氣管至雙側(cè)主支氣管腔內(nèi)可見附壁稍高密度影，考慮分泌物，建議排痰后復查。兩肺部分支氣管壁稍增厚，考慮支氣管炎，部分支氣管粘液栓，請結(jié)合臨床復查，兩肺間質(zhì)紋理增多，

間質(zhì)病變，兩肺可見多發(fā)囊狀氣體透亮影，考慮肺氣腫，兩肺散在索條大致同前，考慮慢性炎癥或肺膨

脹不良，兩肺門不大，縱隔內(nèi)(氣管前間隙、主肺動脈窗及隆突下間隙)見多發(fā)小淋巴結(jié)影。心影飽滿同前，少量心包積液。動脈硬化，心腔密度減低，提示貧血，請結(jié)合實驗室檢查，兩側(cè)胸膜增厚大致同前

,兩側(cè)胸腔積液較前稍減少，鄰近肺仍膨脹不良，食管-胃走行區(qū)管狀影腹部CT示：肝臟多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)，建議超聲及增強CT檢查，左腎稍低密度結(jié)節(jié)，請結(jié)合CT增強檢查。

胃擴張積氣，所示腸管排列欠規(guī)整，直腸積糞，部分結(jié)腸、小腸擴張積氣，請結(jié)合臨床隨診復查，少量

腹、盆腔積液。雙下肢靜脈超聲：未見明顯血栓。病例介紹三

、輔助檢查--實驗室檢查口血氣分析：吸入氧濃度40.000%,pH(T)7.457,pCO2(T)50.400mmHg.pO2(T)75.500mmHg,Lac

<1.0000mmol/L.CHCO3-35.200mmol/口血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.94*10^9/L,

紅細胞計數(shù)2.71*10^12/LI,血紅蛋白82g/L↓口肝腎功能：白蛋白(溴甲酚綠法)33g/L↓,肌酐(酶法)32umol/L↓口凝血功能：活化部分凝血活酶時間46.4sec;

血漿d

-二聚體測定-定量1523ng/ml1:

凝血因子VI活性17.1%↓口降鈣素原(定量)<0.05ng/mL口C-反應蛋白0.72mg/dl口尿細菌培養(yǎng)棒狀桿菌；尿真菌培養(yǎng)無真菌生長；口痰細菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；口便常規(guī)：潛血試驗(免疫法)陰性，潛血試驗(化學法)陽性(3+)口氣管鏡檢查，送檢病原學監(jiān)測NGS

回報：銅綠假單胞菌序列數(shù)105294;病例介紹入院治療方案循環(huán)心理曲唑酮，奧氮平調(diào)整情緒血液

生血寧、促紅素糾正貧血監(jiān)測凝血功能，間斷血漿輸入予以奧美拉唑抑酸護胃，雙歧菌調(diào)節(jié)腸道菌群，胰酶腸積極抗感染治療嚴密監(jiān)測生命體征；經(jīng)氣管切開處接呼吸機輔助呼吸由PCV

改為

SIMV

模式予以硝酸酯類擴冠氨氯地平、厄貝沙坦氫氯嗪降壓磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌腸管百普素泵入,胃管減壓乳果糖通便等調(diào)節(jié)免疫功能、糾正低蛋白血癥病例介紹四、診療經(jīng)過消化呼吸營養(yǎng)4.18日氣管鏡下分泌物不多，體溫正常，鏡下未見明顯喉頭水腫，聲帶活動尚可，嘗試脫機實驗，更換

呼吸機模式為ASV

模

式

，Peep6cmH20,FI0240%,

復測血氣分析：吸入氧濃度

40.000%,pH7.454,pCO2:51.500mmHg,pO2:107.500mmHg?CHCO3-35.600mmol/L

氧濃度調(diào)節(jié)至35%4.27日無創(chuàng)呼吸機與高流量交替(流速35L/min,氧濃度40%

,溫度37℃5.9日-5.10日評估患者吞咽功能良好，少量進食米湯，無嗆咳訴腹脹，予開塞路通便，間斷胃腸減壓5.21到5

24日予鼻導管氧氣吸入，拔除胃管，腸管持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)拔尿管后出現(xiàn)血壓，心率增

快，尿潴留，重新留置尿管4.16日4.24日

5

.5日到5.7日

5.16日氣管切開接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣(SIMV

模式FiO2.50%,PS13cmH20,PEEP6cmH20)完善評估及入院檢查，骶尾壓力性損傷泡沫輔料保護遵囑更換為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療ST模式壓力16/6cmH2O,f15

次/分評估具有咳嗽反射，嘗試氣切處堵管由3小時逐漸延長

至8小時患者堵管時間逐漸延長至13小時，可自主咳痰，間斷吸痰；可進食藕粉，蛋羹病例介紹四

、診療經(jīng)過--病情變化凝血因子缺乏，氣切處滲血，血漿輸注；循序漸進的康復訓練；第三部分：實施過程與護理對策PART

03生命體征體溫36.8;脈搏70次/分；呼吸機輔助通氣血壓135/74mHg。呼吸系統(tǒng)雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音神經(jīng)系統(tǒng)神清，左側(cè)上肢肌力I級，下肢肌力0級；右側(cè)上肢肌力IV級，下肢肌力I級；病理征陰性，左側(cè)肌張力減弱。循環(huán)系統(tǒng)心律齊，無雜音消化系統(tǒng)主訴腹部有脹氣感，可見腹部膨隆，叩診呈鼓音觸診較硬、移動度降低、

無壓痛、反跳痛，腹圍105cm,聽診腸鳴音減弱；進食欠佳，體重較前下降

。皮膚四肢輕度浮腫；骶尾二期壓力性損傷實施過程與護理對策評估

建議

達成共識(Assess)

(advice)

(agree)一般評估隨訪(arrange)幫助(assist)量表評估意義評估項目工具得分重度依賴生活自理能力Barhtal5跌倒風險約翰霍普金跌倒風險評估量表5低危高危壓瘡風險Braden11心理漢密爾頓焦慮量表HAMA20有焦慮營養(yǎng)風險NRS-20023有營養(yǎng)不

良風險痰液粘稠

度痰液性狀吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況I

度(吸痰

)外觀呈泡沫樣或米湯樣痰吸痰管內(nèi)

壁上無痰

液滯留度粘痰)稀米糊狀

樣

痰

；吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈Ⅲ度(重

度粘痰)黏稠呈坨

狀樣痰。吸痰管內(nèi)壁上常滯

留大量痰

液且不易被水沖凈分翻吩沒有咳嗽1設有明電，包可以聽犯口腹里的氣流聲2分微系鼓地強可聽到的時39可清楚所的肢重份較強的咳嗽5分連續(xù)的強咳幫

助

隨訪(assist)

(arrange)痰量分級：有人工氣道患者。0級：沒有或只在吸痰管外側(cè)有少量痰跡；1級：只在吸痰管頂端內(nèi)側(cè)有痰液；2級：吸痰管內(nèi)充滿痰液；

3級：吸痰時

間

<

1

2s

(兩個呼吸周期);4級：大量痰液，吸引時間>12s。實施過程與護理對策建議

達成共識(advice)

(agree)痰液粘稠度分級

Ⅱ

度

(

中專科評估評估(Assess)半定量咳強度評分(Scss評估

建議

達成共識

幫助膳食調(diào)查●入院前由腸外營養(yǎng)逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)●腹脹，喂養(yǎng)不耐受●留置腸管流質(zhì)飲食，逐漸增加至TPF-T800ml

、TPF500ml胃注，能量共1750kcal;●胃管胃腸減壓每日200至400ml實驗室檢查隨訪(arrange)人體成分分析分值未顯示：浮腫內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2為超標準：提示內(nèi)臟脂肪型肥胖；骨骼肌減少，上肢肌肉

含量不均衡小腿圍：33cm;血

常

規(guī)

：

紅細胞計數(shù)2.53*10~12/L↓,血紅蛋白80g/L↓肝腎功能：總蛋白61g/LI,白蛋白(溴甲酚綠法)33g/

LI,谷丙轉(zhuǎn)氨酶87U/L↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L↑CRP:0.61mg/dl患者腹脹，貧血，低蛋白血癥，肝功能異常(Assess)(advice)(agree)

(assist)實施過程與護理對策NRS2002:3分有營養(yǎng)風險GLIM中度營養(yǎng)不良膳食調(diào)查，人體成分分析，實驗室

檢查評估(Assess)所有患者篩查陽性患者

及特殊人群如

所有腫瘤患者評估

陽性患者達成共識(agree)·營養(yǎng)風險篩查·營養(yǎng)不良風險篩查·營養(yǎng)不良篩查·營養(yǎng)不良·

營養(yǎng)不良程度·人體成分·

重要器官功能·

心理與應激·

炎癥與代謝建議(advice)一

級診斷營養(yǎng)篩查二級診斷營養(yǎng)評估三級

診斷綜合測定實施過程與護理對策綜合診斷：患者存在中度混合型營養(yǎng)不良隨訪(arrange)幫助(assist)誤吸風險評估表SSA評價內(nèi)容評價計分標準1分2分3分年齡10-49歲50-80就>80歲或<10歲神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜昏迷痰少多+稠多+稀薄合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森氏癥無1種1種以上飲食禁食普食流質(zhì)或半噓體位半

磨半

臥

<

3

0

*平臥飲水實驗1

級2級3級及以上人工氣道機械通氣無/注：評分標準10-12分為低度危險13-18分為中度危險19-23分為重度危險評估建議

達成共識(Assess)

(advice)(agree)實施過程與護理對策隨訪(arrange)幫助(assist)實施過程與護理對策潛在并發(fā)癥：VTE/

泌尿系統(tǒng)感染與長期臥床、凝血功能異常

,需長期留置尿管有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機

體需要量與患者腹脹，進食減少，低蛋白血癥有關氣體交換受損與肺部感染導致呼吸衰竭有關有誤吸的風險與氣管切開，痰液多有

關01

02

03

04

05

06

07

08焦慮與病程長、預后差，

角色改變有關根據(jù)患者病情及各項評估提出以下護理問題：清理呼吸道無效與氣管切開、咳嗽無力有關皮膚完整性受損與患者長期臥床有關排便型態(tài)紊亂與脊髓損傷有關MDT協(xié)作成立以?？谱o士為主導的多學科團隊，在醫(yī)師指導下，團隊協(xié)作制定患者康復方案，解決現(xiàn)存的問題。康復鍛煉肢體功能位擺放，Q2H幫助患者仰臥、側(cè)臥及坐位變換床旁主動，被動肢體鍛

煉

；堵管訓練；早期呼吸

康復訓練，呼吸抗阻運動全面心理支持心理干預：藥物治

療傾聽患者需求，講解疾病相關知識及家庭支持疾病控制保持呼吸道通暢：自主呼吸訓練，早

日脫機；氣道濕化

,促進痰液排出；藥物管理并發(fā)癥預防下肢加壓，預防VTE;尿管護理，預防泌尿系統(tǒng)感染優(yōu)化營養(yǎng)管理動態(tài)風險評估，制定個性化飲食計劃，,逐步實現(xiàn)經(jīng)口進食實施過程與護理對策評估

建議(Assess)

(advice)隨訪(arrange)幫助(assist)達成共識(agree)短期目標

中期目標

長期目標預防和應對潛在并發(fā)癥改善營養(yǎng)狀況，減輕腹脹，逐步過渡到目標的設定與患者及家屬溝通后達成一致堅持康復訓練，逐步改善患者肺功能

增強患者活動耐力；拔除氣切管，回歸家庭實施過程與護理對策患者病情穩(wěn)定，行自主呼吸訓練，早日脫機；氣切堵管訓練評估

建議(Assess)

(advice)目標設定是行為改變的關鍵，共同制定目標隨訪(arrange)達成共識(agree)幫助(assist)《呼吸機的撤離過程：當肺活量大于800ml,氣道

內(nèi)無炎性分泌物，沒有水電解質(zhì)失衡或其他未得到

控制的肺部或內(nèi)科并發(fā)癥時，可以開始間斷撤離呼

吸機。撤機過程中最常用的兩種通氣支持方式是：

同步間歇指令通氣(synchronized

intermittentmandatory

ventilation,SIMV)和壓力支持通氣

(pressuresupport

ventilation,PSV)。新版肺康復指南指出：肺康復訓練的核心是運動訓

練。運動訓練主要包括上肢、下肢功能鍛煉以及其他運動訓練建議

達成共識(advice)

(agree)護理診斷1氣體交換受損：與肺部感染導致呼吸衰竭有關幫助(assist)護理目標1患者堵管成功，炎癥控制實施過程與護理對策評估(Assess)護理對策隨訪(arrange)1.感染控制：堅持每日開窗通風，每次30

min;

用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁、床欄等每日用空氣消毒機消毒空氣3次，1~2小時/次；預防局部感染：氣管切開造口處必須保持清潔和干燥，造口處紗布每日更換2次，如有污染應及時更換。

呼吸機管路位置應低于人工氣道，合理固定，及時清除螺紋管及集水杯(最低點冷凝水，防止回流。2.氣道濕化：根據(jù)痰液的黏稠度，,調(diào)整濕化裝置及溫度，以痰液稀薄容易咳出或被吸出為宜3.氣囊管理：Q4h監(jiān)測并記錄氣囊壓力，使之保持在25~30cmH204.呼吸道分泌物管理：按需吸痰：變換體位前及時清理氣道、聲門下分泌物；吸痰時吸引負壓通常為80~120mmHg,特別黏稠

的分泌物可適當增加負壓至150

mmHg;單次吸痰時間不要超過15s,

連續(xù)吸痰次數(shù)不超過2次；吸痰前、后

通過輸送純氧至少30s進行氧儲備，以防止SPO?

顯著降低5.

口腔護理：Q6H

口腔護理：采用擦洗法或刷洗法，減少口腔細菌定植菌繁建議達成共識(advice)

(agree)護理診斷1氣體交換受損：與肺部感染導致呼吸衰竭有關幫助(assist)護理目標1患者堵管成功，炎癥控制實施過程與護理對策評估(Assess)護理對策1.保持呼吸道通暢

,

預防VAP隨訪(arrange)幫助(assist)護理目標1患者堵管成功，炎癥控制呼吸肌訓練●

腹式呼吸加強訓練法：病人能自如掌握腹式呼吸

時可于上腹部放置1個沙

袋，以進一步提高腹壓，增強膈肌力量，恢復肺通

氣功能；每次10min,

每

天2次。●人工阻力呼吸訓練法早期活動及運動保持肢體功能位，從

上至下給予感覺刺激

,雙上肢屈伸及抬舉

活動，每組10次，每

天3組；下肢被動行

屈曲、拉伸、關節(jié)旋

轉(zhuǎn)的運動，如足背伸至踝關節(jié)90°,保持

10s

后放松，或足蹬床尾防足下垂體位管理將頭及軀干抬高30~60°的體位；肢體功能位擺放，Q2H

幫助

患者仰臥、側(cè)臥及坐

位變換護理診斷1氣體交換受損：與肺部感染導致呼吸衰竭有關實施過程與護理對策評估

建議

達成共識(Assess)

(advice)

(agree)2.循序漸進，制定階段式康復訓練計劃電刺激療法護理對策隨訪(arrange)3.漸進式脫機堵管：入院遵囑經(jīng)氣管切開處接呼吸機輔助通氣治療SIMV模式PS13cmH2O,PEEP6cmH2O,呱氧濃度50%,監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機參數(shù)；4.18日遵囑間斷行自主呼吸訓練，逐漸調(diào)節(jié)吸氧濃度至35%,監(jiān)測血氣變化4.24日序貫無創(chuàng)呼吸機接氣管切開處輔助通氣ST

模式壓力16/6cmH2O4.25日高流量(流速30L/min,

氧濃度35%)與無創(chuàng)呼吸機輔助通氣相交替5.5日到5.7日循序漸進地進行堵管訓練，采取間歇堵管的堵管方法，在堵管期間，嚴密觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不耐受情況，立

即開放堵管口，患者堵管時間由3小時逐漸增至8小時。堵管前，清理囊上分泌物，抽空氣囊5.21日，逐漸延長堵管時間，最長達13小時，鼻導管吸氧3L/min耳鼻喉會診：嚴格堵管3天后評估拔管可能；遵囑行保留氣切導管在氣道內(nèi)實施有創(chuàng)-無創(chuàng)雙模式閉環(huán)通氣撤機技術

實施時，將患者的氣管切開導管堵住，然后放掉氣囊行經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)通氣，患者焦慮，不耐受。評

估

建

議

達

成

共

識

幫

助(Assess)

(advice)(agree)(assist)護理診斷1

護理目標1話病郵案藥偏部化家變少a

地天地始時管實施過程與護理對策50

52.153.848.253.552.952.249.80分

2●氧分壓●二氧化碳分壓護理對策

氣體交換受損：與肺部感染導致呼吸衰竭有關

患者堵管成功，炎癥控制單位：mmHg10085.786.2隨訪(arrange)100.586.3110.3

92e血氣分析查化4.1891重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來?！?/p>

采用叩背、機器振動排痰。痰液較多且無力咳痰時給予吸痰二.選擇適宜的氣道濕化方式，有效稀釋痰液，保持呼吸道通暢■

使用滅菌注射用水持續(xù)濕化(加熱濕化器),防止痰痂形成■

間斷霧化吸入(異丙托溴銨+乙酰半胱氨酸+布地奈德霧化tid;0.9%

鹽水+吸入氨溴索bid))■

記錄痰量、顏色、性狀，留取痰培養(yǎng)送檢。三.指導患者有效咳嗽促進痰液排出，確保呼吸道通暢■

學習有效咳嗽，囑患者深吸氣后連續(xù)輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。一.根據(jù)患者病情選擇適宜的氣道凈化技術■鼓勵病人咳嗽，自主排痰，定時翻身，在保持脊柱穩(wěn)定和病人能承受的條件下，選用仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位，伴有頭部抬高或降低，通過分值裁吩液有殘障1紛沒有咳靴，但可以聽犯口腔障的氣派聲2分微弱或輪強可聽到的喊嗽3盼疆斷到幫助(assist)護理目標1患者可自主咳痰，痰液易咳出護理診斷1清理呼吸道無效：與氣管切開，咳痰無力有關實施過程與護理對策大X隨訪(arrange)建議(advice)達成共識(agree)評估(Assess)護理對策半定量す哪強度評分(9SS)入院患者腹脹評估后鼻腸管百普素持續(xù)泵入50ml/h胃管減壓雙歧菌調(diào)節(jié)腸道菌群胰酶腸溶膠囊伊托必力促進消化乳果糖通便腹部按摩促進腸蠕動粉菜(56

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天

造護理診斷1

護理目標1營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與患者腹脹，進食

患者逐步實現(xiàn)經(jīng)口進食減少，低蛋白血癥有關截癱患者27.9kcal/(kg

·d),四肢癱22.7

kcal/(kg·d),

壓瘡患者需增加至30-40kcal/(kg·d)。根據(jù)重癥患者營養(yǎng)管理流程充分評估，為患者設定目標需要量，選擇合適的營養(yǎng)制劑實施過程與護理對策達成共識(agree)建議(advice)隨訪(arrange)評估(Assess)幫助(assist)護理對策HKE

素

A0地

FanA世

5

9

9a

絲9e(IN

性

2srynII新病就版1T*目標天a的患者每日攝入250g百普素，自備乳清蛋白粉15g/d能量碳水化合

物蛋白質(zhì)脂肪百普素250g1005kcal177.5g36.76g16.76g乳清蛋白粉

15g62.55kcal0.6g11.55g1.5g患者經(jīng)口進食欲望強烈，評估吞咽功能，逐步增加口入量

5.10日進食米湯300ml5.16日可進食藕粉，蛋羹護理診斷1營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與患者腹脹，進食

減少，低蛋白血癥有關幫助(assist)護理目標1患者逐步實現(xiàn)經(jīng)口進食評估建議

達成共識(Assess)

(advice)(agree)部分腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口般營養(yǎng)補充飲食+營養(yǎng)教育實施過程與護理對策隨訪(arrange)營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式護理對策全腸外營養(yǎng)五經(jīng)口進食期飲食原則·均衡膳食：食物應包含適量的碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和脂肪，以及維生素和微量元素等營養(yǎng)素。

如選擇全谷物、蔬菜、水果、瘦肉、魚類、豆類、堅果等食物?！た刂茻崃浚河捎谶\動量減少，代謝率下降，要適當控制總能量攝入，避免肥胖?！ひ?guī)律飲食：盡量遵守定時定量的原則，保證飲食的規(guī)律性，有助于腸胃消化功能恢復。·壓瘡預防：增加高蛋白和抗氧化食物的攝入，如雞蛋清、鱈魚、彩椒、獼猴桃等，促進傷口愈合?！つ蚵饭芾恚嚎蛇m量飲用蔓越莓汁、檸檬水，酸化尿液，抑制細菌繁殖，預防泌尿系感染?！す琴|(zhì)疏松防御：保證鈣和維生素D的攝入，如低脂牛奶、北豆腐、三文魚、蛋黃等，必要時可補充鈣

劑和維生素D補充劑。·腸道功能維護：多吃富含水溶性纖維的食物，如燕麥、蘋果等，軟化糞便，預防便秘。同時，可適當攝入益生菌，如無糖酸奶等，調(diào)節(jié)腸道菌群。定期開展患教會，為患者講解如何根據(jù)膳食指南準備食物·碳水化合物：每日按5g/kg攝入，每天需350g?！っ咳諗z入蛋白質(zhì)1.5g/kg·

脂肪：每日攝入總量約50g.·

維生素和礦物質(zhì)：多種維生素攝入總量約120mg,需保證鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)的攝入，以維持骨骼

健康和身體正常代謝。·膳食纖維：每日攝入總量約15g,可預防便秘。·

水分：每天至少40ml/kg評

估

建

議

達成共識

幫助(Assess)

(advice)

(agree)(assist)護理診斷1

護理目標1護

理

對

策

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與患者腹脹，進食患者逐步實現(xiàn)經(jīng)口進食

減少，低蛋白血癥有關隱類及代輔熱

D熱

及

代實施過程與護理對策隨

訪(arrange)機械通氣階段：1.定時監(jiān)測囊內(nèi)壓，保證囊內(nèi)壓力在25~30cmH2O。2.保持呼吸道通暢，及時清除口腔內(nèi)痰液和分泌物。3.床頭至少抬高30°。4.及時傾倒呼吸機管道冷凝水，避免管道內(nèi)冷凝水進入患者氣道引起嗆咳。5.對于氣管切開，尤其是經(jīng)口進食的患者，注意觀察每次從氣道吸出、聲門

下吸引的痰液是否帶有食物的殘渣。堵管階段1.評估患者的吞咽功能。2.聽診患者腸鳴音，詢問患者是否腹脹，保證患者消化功能良好。3.指導患者攝食訓練●選擇合適食物：初期藕粉，米汁，蛋羹。●控制進食速度和量：進食時應細嚼慢咽，前一口吞咽完成后再吃下一口

,避免大口吞咽。氣切患者安全進食一口量大約5ml●保持正確進食體位：進食時采取坐位或床頭抬高30-45度的半臥位，進

食后保持半臥位30-60分鐘再恢復體位，防止食物反流。分級內(nèi)容1

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隨訪(assist)護理目標1評估

建議

達成共識(Assess)護理診斷1有誤吸的風險：與氣管切開，痰液多有關實施過程與護理對策建田飲水試驗日本學者法田物夫餾出的評定否明障礙的實驗方法

患名娛坐，喝下50毫升源開水，觀意所需時和地味情況護理對策無誤吸發(fā)生掛田飲水試驗·情緒支持與溝通：耐心傾聽患者的心聲，給予情感支持，避免用“堅強點”等話語施加壓力。·鼓勵患者參與心理咨詢，通過藥物，減輕焦慮抑郁情

緒保證病人充足睡眠?！?/p>

正向引導：分享成功康復案例，幫助患者制定階段性

康復目標，逐步恢復自信·探視時鼓勵家屬多陪伴患者，給予關愛和鼓勵幫助增

強其心理應對能力幫助(assist)護理目標1焦慮減輕采用系統(tǒng)化、連續(xù)性護理，可以增強護理效果，有效緩解

患者心理壓力，提高患者生活水平和護理滿

意度，維持良好的醫(yī)患關系護理診斷1焦慮：與病程長、預后差，角色改變有關實施過程與護理對策采用敘事護理的方式，通過傾聽和理解幫助患者建立積極的自我認知，提高身心健康水平。評估

建議

達成共識(Assess)

(advice)

(agree)護理對策隨訪(arrange)評估

建議

達成共識幫助

隨訪(Assess)(advice)(agree)(assist)(arrange)護理對策

皮膚完整性受損：與患者長期臥床有關患者皮膚完好，無破潰

達體位護理●定時翻身：每2小時翻身一次，翻身時防止皮膚與床面摩擦，防止壓瘡形成?！?/p>

正確體位擺放側(cè)臥位：雙下肢髖、膝關節(jié)屈曲，踝背屈，腳趾伸展，兩腿之間墊軟枕，避免關節(jié)過度內(nèi)收或外展。仰臥位：保持雙下肢髖關節(jié)伸展，使用枕頭支撐，膝伸展而踝背屈，頭部、肩部、腰部適當墊枕，保持脊柱中立位。皮膚護理●保持清潔干燥：定期協(xié)助患者進行全身清潔，確保身體各部位清潔徹底，避免尿液、汗液等刺激皮膚?！駲z查皮膚狀況：密切觀察皮膚的顏色、溫度和濕度，特別注意骨突部位，如尾骨、肩胛骨等，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)紅、腫脹或出現(xiàn)皰疹等皮膚

感染跡象，立即通知醫(yī)生，及時用藥●骶尾處予泡沫輔料減壓實施過程與護理對策護理診斷1

護理目標11.飲食和飲水指導◆早期給予百普素腸管泵入，間斷胃腸減壓；◆康復期增加富含纖維素的食物的攝入(每日纖維攝入量25～35g);◆確保每日飲水量達到1500～2000

mL。2.行為干預◆促進腸蠕動，制定患者的活動訓練計劃3.排便干預◆排便體位：側(cè)臥位、平臥位(備便盆和尿墊);◆利用胃-結(jié)腸反射促進排便：進食后20min

排便；◆腹部按摩：順時針進行腹部按摩；◆化學刺激促進排便：如灌腸，打開開塞露；◆手工排便：戴潤滑手套，將一個手指插入肛門內(nèi)，將糞便弄碎移出；◆藥物使用：遵囑使用乳果糖、伊托比力，胰酶腸溶膠囊等促進消化，緩瀉的藥物。評

估

建

議