唇囊腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為小學教師。因“左上唇反復腫脹3月余，加重1周”于2025年7月15日收入我院口腔科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物及食物過敏史。否認家族性遺傳病史，月經規(guī)律，末次月經2025年7月8日，經期正常?；颊咂剿厣钜?guī)律，每日睡眠7-8小時，飲食清淡，無煙酒嗜好，家庭關系和睦，丈夫及家屬對其病情較為關心，經濟狀況良好，醫(yī)療費用無壓力。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左上唇內側出現(xiàn)一黃豆大小腫物，質地柔軟，無明顯疼痛、瘙癢及麻木感，未影響進食及言語功能，未予重視。此后腫物偶有增大，進食辛辣刺激性食物后腫脹明顯，休息后可稍緩解。1周前患者進食火鍋后，左上唇腫物迅速增大至鴿蛋大小，伴輕微脹痛感，進食時疼痛加重，影響正常咀嚼及說話，遂來我院就診。門診行口腔超聲檢查提示：左上唇黏膜下可見一大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm的無回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內透聲可，后方回聲增強，考慮為唇黏液腺囊腫。門診以“左上唇黏液腺囊腫”收入院，擬行手術治療。（三）專科檢查入院時?？茩z查：面部對稱，無畸形，左上唇明顯隆起，皮膚色澤正常，皮溫不高?？谇火つど珴烧＃笊洗絻葌瑞つは驴捎|及一約2.5cm×1.8cm×1.5cm腫物，質地柔軟，邊界清晰，活動度可，輕壓痛，表面黏膜完整，無破潰及滲出。張口度正常，約3.5cm，張口型“↓”，咬合關系正常。牙齦無紅腫、出血，牙齒排列整齊，無齲齒及松動。舌運動自如，味覺正常，咽反射存在。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。2.凝血功能（2025年7月15日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。3.傳染病篩查（2025年7月15日）：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。4.口腔超聲（2025年7月15日，門診）：左上唇黏膜下見2.5cm×1.8cm×1.5cm無回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內透聲可，后方回聲增強，CDFI：其內及周邊未見明顯血流信號。5.肝腎功能、電解質（2025年7月15日）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，各項指標正常。（五）護理評估1.生理評估：患者體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。左上唇腫物伴輕微脹痛，疼痛評分3分（數(shù)字評分法），進食時疼痛加重至5分。因疼痛影響進食，患者食欲稍差，今日進食量約為平時的70%。睡眠質量尚可，無入睡困難及夜間易醒。二便正常。2.心理評估：患者為教師職業(yè)，需經常與人交流，因唇部長腫物影響外觀及言語功能，出現(xiàn)焦慮情緒，擔心手術效果及術后瘢痕影響形象，焦慮評分6分（焦慮自評量表SAS）。對疾病相關知識了解較少，擔心術后復發(fā)。3.社會支持評估：患者丈夫及家屬陪伴就診，對其關心體貼，愿意提供心理及經濟支持。同事及朋友也給予關心問候，社會支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與唇囊腫壓迫及炎癥刺激有關。2.焦慮：與擔心手術效果、術后外觀及疾病復發(fā)有關。3.知識缺乏：缺乏唇囊腫疾病相關知識、手術配合及術后護理知識。4.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險，與疼痛影響進食有關。6.有傷口裂開的風險：與術后進食不當、活動過度有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到緩解，疼痛評分降至2分以下。2.患者焦慮情緒減輕，焦慮評分降至4分以下，能積極配合治療護理。3.患者能掌握唇囊腫疾病相關知識、手術配合要點及術后護理知識，知曉率達90%以上。4.患者術后無感染發(fā)生，傷口愈合良好，體溫正常，傷口無紅腫、滲液。5.患者營養(yǎng)狀況得到維持，進食量恢復至平時的90%以上，體重無明顯下降。6.患者術后傷口無裂開，順利愈合。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：①評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予冷敷緩解疼痛；②指導患者避免進食辛辣、刺激性食物，減少對腫物的刺激；③分散患者注意力，如聽音樂、聊天等；④必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.心理護理：①主動與患者溝通交流，傾聽其內心感受，給予心理支持；②向患者介紹唇囊腫疾病的相關知識、手術方法、成功率及術后恢復情況，減輕其對手術的顧慮；③展示同類手術成功案例，增強患者信心；④鼓勵家屬多陪伴關心患者，給予情感支持。3.健康教育：①向患者講解唇囊腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；②指導患者術前注意事項，如禁食禁水時間、個人衛(wèi)生準備等；③告知患者術后護理要點，包括口腔衛(wèi)生維護、飲食指導、傷口護理、并發(fā)癥觀察等；④發(fā)放健康教育手冊，便于患者及家屬查閱。4.感染預防護理：①術前指導患者清潔口腔，遵醫(yī)囑使用漱口液漱口；②術后密切觀察患者體溫、傷口情況，如有無紅腫、滲液、異味等；③指導患者正確使用漱口液，保持口腔清潔；④遵醫(yī)囑合理使用抗生素預防感染。5.營養(yǎng)支持護理：①根據(jù)患者口味及病情，指導患者進食溫涼、細軟、易消化的食物，如牛奶、雞蛋羹、粥、爛面條等；②鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入；③監(jiān)測患者體重變化，評估營養(yǎng)狀況。6.傷口護理：①術后告知患者避免劇烈運動、大聲說話、用力咳嗽等，防止傷口裂開；②指導患者避免用手觸摸傷口，保持傷口清潔干燥；③密切觀察傷口愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常。三、護理過程與干預措施（一）術前護理（2025年7月15日-7月16日）1.病情觀察：入院后每4小時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，均在正常范圍。密切觀察左上唇腫物大小、顏色、質地及疼痛變化，患者主訴疼痛評分3分，無明顯加重。指導患者避免擠壓、摩擦腫物，防止腫物破裂。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予左上唇腫物冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，每次冷敷15-20分鐘，每日3次。冷敷后患者疼痛評分降至2分，自述脹痛感明顯緩解。告知患者避免進食過燙、辛辣、堅硬食物，減少對腫物的刺激，患者表示理解并配合。3.心理護理：責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其焦慮情緒的來源。向患者詳細介紹唇黏液腺囊腫的發(fā)病原因，主要是由于唇腺導管堵塞，黏液潴留所致，手術治療是根治的方法，目前采用的是微創(chuàng)切除術，術后瘢痕小，外觀恢復好。向患者展示了3例同類手術成功患者的術后恢復照片，患者觀看后焦慮情緒有所緩解。鼓勵患者丈夫多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮評分由6分降至4分。4.健康教育：向患者及家屬發(fā)放唇囊腫健康教育手冊，講解手術流程、術前準備事項。告知患者術前需禁食8小時、禁水4小時，定于2025年7月16日上午10時在局部麻醉下行“左上唇黏液腺囊腫切除術”。指導患者術前晚清潔口腔，晨起用生理鹽水漱口。向患者講解術中配合要點，如保持頭部固定、避免吞咽動作等，患者及家屬均表示理解并掌握。5.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，核對檢查結果均正常。術前測量生命體征：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg。遵醫(yī)囑行術前皮膚準備，清潔左上唇及面部皮膚。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內注射鎮(zhèn)靜，頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預防感染。（二）術中護理配合（2025年7月16日）患者于10:00被接入手術室，責任護士與手術室護士進行交接，核對患者信息、手術名稱及部位。協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向一側，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓122/80mmHg。術中配合醫(yī)生進行局部麻醉，麻醉過程中密切觀察患者反應，患者無頭暈、惡心等不適。手術開始后，協(xié)助醫(yī)生調節(jié)手術燈光，傳遞手術器械，如組織剪、止血鉗、縫合針、縫合線等。密切觀察患者生命體征變化，每15分鐘記錄一次，生命體征均平穩(wěn)。手術過程中患者情緒穩(wěn)定，能配合醫(yī)生保持頭部固定。11:30手術結束，手術歷時90分鐘。術中完整切除囊腫，大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm，送病理檢查。傷口行間斷縫合，共縫合5針，傷口無明顯滲血。協(xié)助醫(yī)生用無菌紗布壓迫傷口止血，告知患者保持紗布壓迫30分鐘。與手術室護士共同將患者送回病房，交接術中情況及術后注意事項。（三）術后護理（2025年7月16日-7月20日）1.病情觀察：術后返回病房，每30分鐘監(jiān)測患者生命體征一次，連續(xù)2小時，生命體征平穩(wěn)。密切觀察傷口情況，傷口敷料清潔，無滲血滲液?；颊咧髟V傷口疼痛，評分4分，遵醫(yī)囑給予冷敷，每次15分鐘，間隔1小時一次，冷敷后疼痛評分降至2分。術后6小時監(jiān)測體溫36.8℃，無發(fā)熱。術后第一天（7月17日），患者體溫36.7℃，傷口敷料干燥，傷口周圍輕度腫脹，無明顯疼痛，疼痛評分1分。術后第二天（7月18日），傷口腫脹明顯消退，無紅腫、滲液。術后第三天（7月19日），傷口愈合良好，縫線在位，無感染跡象。術后第四天（7月20日），患者一般情況良好，傷口無不適。2.傷口護理：術后指導患者保持傷口清潔干燥，避免用手觸摸傷口。術后24小時內給予冷敷，減輕傷口腫脹；24小時后給予熱敷，促進局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。每日用生理鹽水清潔傷口周圍皮膚，遵醫(yī)囑使用復方氯己定含漱液漱口，每日4次，分別于三餐后及睡前進行，每次含漱1-2分鐘。告知患者避免劇烈運動、大聲說話、用力咳嗽及打噴嚏，防止傷口裂開。術后觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.疼痛護理：術后患者傷口疼痛，根據(jù)疼痛評分給予相應護理。疼痛評分≤3分時，采用分散注意力的方法，如聽音樂、看視頻等；疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。術后6小時患者疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至2分。術后第一天起患者疼痛評分均≤2分，未再使用止痛藥物。4.飲食護理：術后6小時指導患者進食溫涼、細軟的流質飲食，如牛奶、米湯、果汁等，避免使用吸管，防止負壓導致傷口裂開。術后第一天（7月17日），指導患者進食半流質飲食，如雞蛋羹、粥、爛面條等，告知患者少量多餐，細嚼慢咽，避免食物刺激傷口。術后第二天（7月18日），患者可進食軟食，如饅頭、面包（去硬邊）、蔬菜泥等。術后第三天（7月19日），患者進食基本恢復正常，但仍避免辛辣、堅硬、過燙食物。患者進食量逐漸增加，術后第三天進食量恢復至平時的90%，體重無明顯變化。5.感染預防護理：術后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共3天。密切觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，患者體溫均在36.5-36.8℃之間，無發(fā)熱。指導患者正確使用漱口液，保持口腔清潔，觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等。術后病理檢查結果回報：（左上唇）黏液腺囊腫，符合臨床診斷。6.心理護理：術后及時告知患者手術成功，傷口愈合良好，減輕其對手術效果的顧慮。鼓勵患者觀察傷口恢復情況，告知術后瘢痕會逐漸淡化，不會明顯影響外觀。患者看到傷口腫脹逐漸消退，情緒穩(wěn)定，焦慮評分降至2分，能積極配合術后護理。（四）出院護理（2025年7月21日）1.出院評估：患者一般情況良好，體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓116/76mmHg。左上唇傷口愈合良好，縫線在位，無紅腫、滲液，傷口周圍無明顯腫脹?；颊邿o疼痛不適，進食、言語功能恢復正常。焦慮評分1分，對疾病及術后護理知識掌握良好。2.出院指導：①傷口護理：指導患者繼續(xù)保持口腔清潔，使用復方氯己定含漱液漱口至術后1周，每日4次。避免傷口部位受到碰撞、摩擦，術后7天到醫(yī)院拆線。拆線前避免化妝，防止化妝品刺激傷口。②飲食指導：繼續(xù)避免辛辣、堅硬、過燙食物，進食清淡、易消化食物，多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素，促進傷口愈合。③活動指導：術后1周內避免劇烈運動、大聲說話，防止傷口裂開。④復診指導：告知患者術后7天準時復診拆線，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加重、發(fā)熱等異常情況，及時來院就診。⑤疾病預防：向患者講解唇黏液腺囊腫復發(fā)的原因，主要與唇腺導管再次堵塞有關，指導患者平時注意口腔衛(wèi)生，避免咬傷唇部，進食時細嚼慢咽，減少對唇腺的刺激，降低復發(fā)風險。3.出院隨訪：告知患者科室將進行電話隨訪，分別于出院后3天、1周、1個月進行隨訪，了解傷口愈合情況及有無復發(fā)。患者及家屬對護理工作表示滿意，辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛護理：針對患者術后疼痛情況，采用冷敷、熱敷交替及藥物止痛相結合的方法，根據(jù)疼痛評分動態(tài)調整護理措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術后患者疼痛評分控制在2分以下，未出現(xiàn)明顯疼痛不適。2.全面的心理護理：患者因擔心手術效果及術后外觀出現(xiàn)焦慮情緒，護理過程中通過溝通交流、講解疾病知識、展示成功案例、鼓勵家屬支持等多種方式，有效減輕了患者的焦慮情緒，焦慮評分從6分降至1分，患者能積極配合治療護理。3.系統(tǒng)的健康教育：從入院到出院，對患者及家屬進行了全程、系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、手術配合、術后護理、出院指導等方面，采用口頭講解、發(fā)放手冊、示范操作等多種形式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P知識，提高了患者的自我護理能力。4.密切的病情觀察：術后密切觀察患者生命體征、傷口情況及并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常，患者術后無感染、傷口裂開等并發(fā)癥發(fā)生，傷口愈合良好。（二）護理不足1.健康教育的深度不夠：雖然對患者進行了系統(tǒng)的健康教育，但在術后飲食的具體種類及烹飪方法指導上不夠詳細，如患者詢問哪些蔬菜泥更適合術后食用時，未能給予更具體的建議。2.疼痛評估的頻率不足：術后僅在返回病房后2小時內每30分鐘評估一次疼痛，之后改為每日評估，對于患者術后夜間疼痛情況觀察不夠密切，可能存在夜間疼痛加重未及時發(fā)現(xiàn)的情況。3.出院隨訪計劃的可操作性有待提高：目前制定的隨訪計劃為出院后3天、1周、1個月進行電話隨訪，但未明確隨訪的具體時間及責任人，可能導致隨訪工作落實不到位。（三）改進措施1.完