唇息肉的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者女性，48歲，漢族，已婚，育有1子1女，職業(yè)為超市收銀員，于2025年8月15日因“發(fā)現(xiàn)上唇腫物3年，進(jìn)行性增大1個(gè)月”入院?；颊咧髟V3年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)上唇右側(cè)近唇紅緣處出現(xiàn)米粒大小腫物，無(wú)疼痛、瘙癢、破潰等不適，未予重視。近1個(gè)月來(lái)自覺(jué)腫物明顯增大，影響進(jìn)食及說(shuō)話時(shí)唇部活動(dòng)，遂來(lái)我院口腔科就診。門診以“上唇息肉”收入院，患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，食欲尚可，睡眠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制穩(wěn)定；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性良好。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。?？茩z查：面部對(duì)稱，無(wú)畸形。上唇右側(cè)近唇紅緣處可見(jiàn)一約1.5cm×1.2cm×0.8cm大小腫物，呈淡紅色，表面光滑，質(zhì)地柔軟，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，基底部較窄，與周圍組織無(wú)粘連。腫物表面無(wú)破潰、滲液及出血?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)紅腫、出血，舌體運(yùn)動(dòng)自如，伸舌居中，咽后壁無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。張口度正常，約3.5cm，咬合關(guān)系正常。（三）輔助檢查血常規(guī)（2025年8月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例30.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。凝血功能（2025年8月15日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均未見(jiàn)異常。生化檢查（2025年8月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。傳染病篩查（2025年8月15日）：乙肝表面抗原陰性，乙肝表面抗體陽(yáng)性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。心電圖（2025年8月15日）：竇性心律，心率76次/分，心電圖大致正常。胸部X線片（2025年8月15日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見(jiàn)明顯異常。腫物超聲檢查（2025年8月15日）：上唇右側(cè)腫物處探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.4cm×1.1cm×0.7cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因腫物位于唇部，影響外觀，且擔(dān)心腫物性質(zhì)及手術(shù)效果，出現(xiàn)焦慮情緒，入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分，屬于輕度焦慮。患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，積極配合治療護(hù)理工作?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯壓力。患者平時(shí)社交活動(dòng)較多，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)影響正常生活和工作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）焦慮：與擔(dān)心腫物性質(zhì)、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。（2）知識(shí)缺乏：與對(duì)唇息肉疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。（3）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與唇部腫物可能影響進(jìn)食、說(shuō)話時(shí)唇部活動(dòng)有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。（2）患者及家屬能夠掌握唇息肉疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，掌握率達(dá)90%以上。（3）術(shù)前患者未發(fā)生因唇部腫物導(dǎo)致的進(jìn)食困難、唇部損傷等情況。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）疼痛：與手術(shù)切口刺激有關(guān)。（2）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口暴露、口腔衛(wèi)生不佳有關(guān)。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)后進(jìn)食疼痛、進(jìn)食困難有關(guān)。（4）自我形象紊亂：與術(shù)后唇部腫脹、傷口敷料覆蓋有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：出血、切口裂開(kāi)、瘢痕形成等。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）維持在3分以下。（2）術(shù)后切口無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染征象，體溫維持在正常范圍。（3）患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白水平維持在正常范圍。（4）患者能夠正確認(rèn)識(shí)術(shù)后唇部外觀變化，自我形象紊亂得到改善，情緒穩(wěn)定。（5）術(shù)后未發(fā)生出血、切口裂開(kāi)、嚴(yán)重瘢痕形成等并發(fā)癥。（三）出院前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）知識(shí)缺乏：與對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉、傷口護(hù)理、飲食及復(fù)診時(shí)間等出院后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。（2）有延續(xù)性護(hù)理需求：與術(shù)后需要長(zhǎng)期觀察傷口愈合情況、預(yù)防并發(fā)癥有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者及家屬能夠熟練掌握術(shù)后出院后注意事項(xiàng)，掌握率達(dá)95%以上。（2）患者明確延續(xù)性護(hù)理的方式和聯(lián)系方法，能夠按時(shí)復(fù)診，及時(shí)反饋病情變化。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的顧慮和擔(dān)憂，向患者詳細(xì)解釋唇息肉的良性性質(zhì)，說(shuō)明手術(shù)的必要性、安全性及手術(shù)過(guò)程，介紹主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。向患者展示術(shù)后恢復(fù)良好的案例圖片，讓患者對(duì)術(shù)后外觀有合理的預(yù)期。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧緩解焦慮情緒，每日早晚各進(jìn)行1次，每次15-20分鐘。于術(shù)前1日再次評(píng)估患者焦慮情況，SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。2.健康教育采用一對(duì)一講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、觀看視頻等方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括：唇息肉的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；手術(shù)的時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式、大致過(guò)程；術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備（術(shù)前晚清潔面部，術(shù)晨刷牙后用漱口液漱口）、術(shù)前避免服用抗凝藥物（如阿司匹林等）；術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施。發(fā)放健康知識(shí)問(wèn)卷，于術(shù)前1日對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)果顯示掌握率達(dá)92%。3.預(yù)防受傷護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)放慢速度，避免狼吞虎咽，選擇軟爛、易咀嚼的食物，如粥、面條、蒸蛋等，避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)燙、辛辣刺激性食物，防止食物刺激腫物或?qū)е麓讲繐p傷。說(shuō)話時(shí)注意控制音量和語(yǔ)速，避免唇部過(guò)度活動(dòng)。密切觀察患者唇部腫物情況，每日檢查腫物有無(wú)破潰、出血等變化，術(shù)前患者未發(fā)生唇部損傷及進(jìn)食困難等情況。4.術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，核對(duì)檢查結(jié)果，確保無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1日為患者進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，清潔上唇及周圍皮膚。遵醫(yī)囑于術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mg口服），保證患者充足睡眠。術(shù)晨測(cè)量患者生命體征，血壓130/80mmHg，體溫36.4℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，生命體征平穩(wěn)。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，以減少口腔分泌物。指導(dǎo)患者更換手術(shù)衣，取下義齒、首飾等物品，送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察患者術(shù)后返回病房，安置平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即給予低流量吸氧（2L/min），連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇顏色等情況。重點(diǎn)觀察唇部手術(shù)切口情況，查看切口有無(wú)滲血、滲液，敷料是否整潔固定，如有滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，心率72-78次/分，血壓125-135/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)切口無(wú)明顯滲血，敷料干燥。2.疼痛護(hù)理術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采用VAS評(píng)分法，每2小時(shí)評(píng)估1次。術(shù)后1小時(shí)患者VAS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物起效時(shí)間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天等。術(shù)后2小時(shí)再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至2分。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者VAS評(píng)分維持在1-2分，未出現(xiàn)明顯疼痛加劇情況。術(shù)后24小時(shí)后改為每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛，患者疼痛逐漸減輕，術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分降至0分。3.感染預(yù)防護(hù)理保持口腔清潔，指導(dǎo)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免刷牙，可采用含漱液（復(fù)方氯己定含漱液）漱口，每日4-6次，每次含漱1-2分鐘。術(shù)后24小時(shí)后可輕柔刷牙，避免刷及手術(shù)切口處。觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染征象，每日檢查切口情況并記錄。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，術(shù)后3日內(nèi)患者體溫維持在36.2-36.8℃，無(wú)發(fā)熱情況。遵醫(yī)囑術(shù)后給予抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次）預(yù)防感染，共使用3天。術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染跡象。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后根據(jù)患者進(jìn)食情況制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后6小時(shí)可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，避免過(guò)熱飲食刺激切口。術(shù)后第1日給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，指導(dǎo)患者小口慢咽，避免使用吸管，防止負(fù)壓導(dǎo)致切口出血。術(shù)后第2日可逐漸過(guò)渡到軟食，如軟飯、魚(yú)肉泥、蔬菜泥等。每日評(píng)估患者進(jìn)食量，監(jiān)測(cè)患者體重及血清白蛋白水平。術(shù)后第3日復(fù)查血常規(guī)及生化檢查，血紅蛋白128g/L，白蛋白41g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯變化。5.自我形象護(hù)理術(shù)后唇部出現(xiàn)腫脹，患者擔(dān)心外觀影響，情緒略顯低落。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，向患者解釋術(shù)后腫脹是正常現(xiàn)象，一般術(shù)后3-5天逐漸消退，告知患者消腫的方法，如術(shù)后48小時(shí)內(nèi)可給予冷敷（用冰袋包裹毛巾敷于唇部，每次15-20分鐘，每日3-4次），48小時(shí)后給予熱敷（用溫毛巾敷于唇部，每次15-20分鐘，每日3-4次）。鼓勵(lì)患者正視術(shù)后外觀變化，告知患者術(shù)后切口愈合后瘢痕會(huì)逐漸淡化，不會(huì)對(duì)外觀造成明顯影響?；颊呒覍僖步o予患者積極的鼓勵(lì)和支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠接受術(shù)后的暫時(shí)外觀變化。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）出血預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、打噴嚏，避免用力漱口、吸吮動(dòng)作，防止切口出血。密切觀察切口滲血情況，如發(fā)現(xiàn)切口滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予壓迫止血等處理。術(shù)后患者未發(fā)生明顯出血情況。（2）切口裂開(kāi)預(yù)防：告知患者術(shù)后避免唇部過(guò)度活動(dòng)，如大聲說(shuō)話、大笑、咀嚼過(guò)硬食物等，防止切口裂開(kāi)。術(shù)后第3日更換切口敷料時(shí)，觀察切口對(duì)合良好，無(wú)裂開(kāi)跡象。（3）瘢痕形成預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)患者保持切口清潔干燥，避免搔抓切口。告知患者術(shù)后拆線后可遵醫(yī)囑涂抹抗瘢痕藥物，如硅酮凝膠，每日2次，堅(jiān)持使用3-6個(gè)月，以減少瘢痕形成。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.出院健康教育采用口頭講解、發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)、示范操作等方式向患者及家屬進(jìn)行出院健康教育。內(nèi)容包括：（1）傷口護(hù)理：出院后繼續(xù)保持口腔清潔，堅(jiān)持用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，直至切口完全愈合。術(shù)后7天到醫(yī)院拆線，拆線前避免切口沾水，拆線后24小時(shí)內(nèi)也避免沾水。避免用手觸摸、搔抓切口，防止感染及瘢痕增生。（2）飲食護(hù)理：出院后1個(gè)月內(nèi)仍避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)燙、辛辣刺激性食物，如堅(jiān)果、火鍋、辣椒等，避免吸煙飲酒。逐漸過(guò)渡到正常飲食，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)切口愈合。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：出院后避免劇烈運(yùn)動(dòng)及唇部過(guò)度活動(dòng)，如跑步、游泳、大聲唱歌等，1個(gè)月內(nèi)避免參加社交活動(dòng)，待切口完全愈合、腫脹消退后再逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。（4）用藥指導(dǎo)：出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)涂抹抗瘢痕藥物，告知患者藥物的使用方法、劑量及注意事項(xiàng)。如術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛，可遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊緩解疼痛。（5）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后7天拆線，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診，觀察切口愈合情況及有無(wú)復(fù)發(fā)。如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、滲液、出血、腫物復(fù)發(fā)等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院知識(shí)掌握情況測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)果顯示掌握率達(dá)96%。2.延續(xù)性護(hù)理安排為患者建立延續(xù)性護(hù)理檔案，記錄患者基本信息、病情、手術(shù)情況、出院指導(dǎo)內(nèi)容及復(fù)診時(shí)間等。告知患者延續(xù)性護(hù)理的聯(lián)系方式，包括科室電話、主管護(hù)士微信等，方便患者隨時(shí)咨詢。術(shù)后3天、5天通過(guò)電話隨訪患者，了解患者切口愈合情況、飲食情況、有無(wú)不適癥狀等，及時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月提醒患者按時(shí)復(fù)診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：患者因唇部腫物影響外觀及擔(dān)心手術(shù)效果出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士通過(guò)詳細(xì)解釋病情、介紹成功案例、指導(dǎo)放松技巧等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，術(shù)前SAS評(píng)分從58分降至45分，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)后采用VAS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，及時(shí)給予藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛措施，患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分維持在較低水平，提高了患者的舒適度。3.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行口腔護(hù)理、切口護(hù)理及抗生素使用等感染預(yù)防措施，術(shù)后患者切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染征象，體溫維持在正常范圍，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。4.延續(xù)性護(hù)理完善：為患者建立延續(xù)性護(hù)理檔案，通過(guò)電話隨訪、微信咨詢等方式為患者提供出院后的護(hù)理指導(dǎo)，確?；颊叱鲈汉笕阅艿玫綄I(yè)的護(hù)理支持，有利于患者術(shù)后康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育方式有待豐富：目前健康教育主要采用一對(duì)一講解、發(fā)放手冊(cè)、觀看視頻等方式，形式較為單一，患者可能存在注意力不集中、記憶不牢固等情況。對(duì)于部分文化程度較低的患者，健康教育效果可能不夠理想。2.術(shù)后腫脹護(hù)理指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然告知患者術(shù)后腫脹是正常現(xiàn)象及冷敷、熱敷的方法，但在實(shí)際操作中，患者對(duì)冷敷、熱敷的溫度、時(shí)間掌握不夠準(zhǔn)確，部分患者出現(xiàn)冷敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致局部皮膚不適的情況。3.疼痛評(píng)估工具的使用不夠靈活：術(shù)后主要采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛，但對(duì)于一些無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度的患者（如老年患者、認(rèn)知障礙患者），該評(píng)估工具存在一定的局限性。在本次案例中患者能夠準(zhǔn)確表達(dá)疼痛，但在臨床護(hù)理中應(yīng)考慮到不同患者的情況。