唇粘膜黑斑的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，育有一子一女，家庭主婦，籍貫為山東省濟南市。患者于2025年3月10日因“發(fā)現(xiàn)下唇內(nèi)側(cè)粘膜黑斑3年，逐漸增大1年”就診于我院口腔科門診，門診以“下唇粘膜黑斑”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年2月25日，量及顏色正常。家族中無類似疾病患者，無遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無意間發(fā)現(xiàn)下唇內(nèi)側(cè)粘膜有一“米粒”大小黑色斑點，無明顯疼痛、瘙癢、麻木等不適癥狀，未引起重視，未行特殊處理。此后患者自覺黑斑緩慢增大，1年前發(fā)現(xiàn)黑斑大小約“黃豆”樣，仍無明顯自覺癥狀，但為求明確診斷及治療，遂來我院就診。門診檢查見下唇內(nèi)側(cè)粘膜距唇紅緣約0.5cm處有一約0.8cm×1.2cm大小的黑色斑塊，邊界尚清，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無觸痛，無出血，無潰瘍，無浸潤感。門診行口腔超聲檢查提示：下唇內(nèi)側(cè)粘膜層可見一低回聲區(qū)，范圍約0.7cm×1.1cm，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，未見明顯血流信號。為進(jìn)一步診治，門診以“下唇粘膜黑斑”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）?？茩z查口腔頜面部對稱，無畸形，無腫脹，皮膚顏色正常，溫度及濕度適中，無壓痛。張口度正常，約3.5cm，張口型正常。下唇內(nèi)側(cè)粘膜距唇紅緣約0.5cm處可見一約0.8cm×1.2cm大小的黑色斑塊，呈橢圓形，邊界清晰，色澤均勻，表面光滑，無角化，無糜爛，無潰瘍，無滲液。觸診斑塊質(zhì)地柔軟，與周圍組織界限清楚，無粘連，活動度可，無觸痛，無出血點?？谇黄溆嗖课徽衬ど珴烧＃瑹o充血、水腫、潰瘍及異常增生。牙齦無紅腫、出血，牙齒排列整齊，咬合關(guān)系正常，無松動、叩痛。舌體大小、形態(tài)正常，活動自如，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，味覺正常。涎腺導(dǎo)管開口無紅腫，分泌液清亮，量正常。（四）輔助檢查1.口腔超聲檢查（2025年3月10日，我院門診）：下唇內(nèi)側(cè)粘膜層可見一低回聲區(qū)，范圍約0.7cm×1.1cm，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，未見明顯血流信號。提示下唇內(nèi)側(cè)粘膜層良性病變可能性大。2.血常規(guī)檢查（2025年3月11日，我院檢驗科）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示患者無明顯感染及貧血。3.凝血功能檢查（2025年3月11日，我院檢驗科）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。各項指標(biāo)正常，提示患者凝血功能良好。4.肝腎功能檢查（2025年3月11日，我院檢驗科）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。肝腎功能指標(biāo)正常，提示患者肝腎功能良好，無手術(shù)禁忌證。5.病理檢查（2025年3月12日，我院病理科）：于下唇黑斑處取組織活檢，病理報告提示：送檢組織為粘膜組織，上皮層完整，基底層及固有層可見散在或灶性分布的黑色素細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，無異型性，無核分裂象。診斷為下唇粘膜色素沉著斑（良性）。（五）護(hù)理評估1.生理評估：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。口腔粘膜黑斑無明顯不適癥狀，飲食、睡眠、大小便正常，體重穩(wěn)定?；颊邿o基礎(chǔ)疾病，身體狀況良好，對手術(shù)耐受性較好。2.心理評估：患者因發(fā)現(xiàn)唇粘膜黑斑逐漸增大，擔(dān)心病變?yōu)閻盒?，存在焦慮、緊張情緒。入院后通過與醫(yī)護(hù)人員溝通，對疾病有了初步了解，但仍對治療效果及預(yù)后存在擔(dān)憂。患者家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫及子女對其關(guān)心體貼，能給予精神及物質(zhì)上的支持。3.社會評估：患者為家庭主婦，日常生活主要圍繞家庭，社交范圍較窄?；疾『髶?dān)心影響日常生活及外觀，對疾病的認(rèn)知程度較低，需要加強健康宣教，提高其對疾病的認(rèn)識及自我護(hù)理能力。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心唇粘膜黑斑為惡性病變及治療效果有關(guān)。2.知識缺乏：與對唇粘膜黑斑的疾病知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與術(shù)后口腔粘膜創(chuàng)面暴露有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血管破裂有關(guān)。5.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與術(shù)后口腔疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情?；颊吡私獯秸衬ず诎叩募膊≈R、治療方法及術(shù)前注意事項?；颊呱w征平穩(wěn)，無明顯不適癥狀，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。2.中期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）：患者術(shù)后創(chuàng)面無感染、無出血，疼痛得到有效控制?；颊吣苷莆招g(shù)后口腔護(hù)理方法，積極配合護(hù)理工作。患者能正常進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況得到維持。3.長期目標(biāo)（出院時及出院后1個月）：患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊哒莆沾秸衬ず诎咝g(shù)后康復(fù)知識及定期復(fù)查的重要性。患者焦慮情緒完全緩解，恢復(fù)正常的生活和社交。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理：入院后主動與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予情感上的支持和安慰。向患者詳細(xì)講解唇粘膜黑斑的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后情況，展示相關(guān)的成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬參與護(hù)理過程，給予患者更多的關(guān)心和陪伴，緩解患者的焦慮情緒。術(shù)前向患者介紹手術(shù)的目的、方法、過程、麻醉方式及注意事項，消除患者對手術(shù)的恐懼心理。2.術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、口腔超聲等，確保手術(shù)安全。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水，告知患者禁食禁水的時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）及目的，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前一日為患者進(jìn)行口腔清潔，指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分鐘，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染的風(fēng)險。準(zhǔn)備好手術(shù)所需的物品，如手術(shù)器械、敷料、藥物等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前為患者測量生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生處理。3.術(shù)后護(hù)理：病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量一次，并做好記錄。觀察患者下唇創(chuàng)面的情況，包括創(chuàng)面有無出血、滲液、腫脹、感染等，如有異常及時報告醫(yī)生處理。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、口唇顏色等，判斷患者有無缺氧、休克等情況。口腔護(hù)理：術(shù)后24小時內(nèi)避免刷牙漱口，24小時后指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，每次含漱1-2分鐘，動作輕柔，避免刺激創(chuàng)面。保持口腔清潔，飯后及時用溫水漱口，清除口腔內(nèi)食物殘渣。出血護(hù)理：術(shù)后告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏、嘔吐，避免用手觸摸創(chuàng)面，防止創(chuàng)面出血。觀察創(chuàng)面有無滲血，如滲血較多，可用無菌紗布壓迫止血，并及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注。疼痛護(hù)理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），分值0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。如患者疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊口服。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽音樂、看電影、與家屬聊天等。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時可給予患者溫涼的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁、稀米湯等，避免過熱、過硬、辛辣刺激性食物，防止刺激創(chuàng)面引起疼痛或出血。術(shù)后第2天可給予半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、面條、粥等，逐漸過渡到軟食，術(shù)后1周可恢復(fù)正常飲食。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免用下唇用力咀嚼食物。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者抗生素預(yù)防感染，如頭孢呋辛酯片口服，每日2次，每次0.25g，連續(xù)服用3-5天。告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生處理。4.健康宣教：向患者及家屬講解唇粘膜黑斑的病因，如長期吸煙、飲酒、嚼檳榔、紫外線照射、內(nèi)分泌紊亂、遺傳因素等，指導(dǎo)患者避免接觸這些危險因素。告知患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的過程，一般術(shù)后7-10天創(chuàng)面可愈合，期間要保持創(chuàng)面清潔干燥，避免感染。指導(dǎo)患者術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無復(fù)發(fā)。如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛、出血、黑斑復(fù)發(fā)等情況，及時到醫(yī)院就診。鼓勵患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運動，增強機體免疫力。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025年3月10日）患者于上午9時入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，引導(dǎo)患者到病房，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)。向患者介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者盡快熟悉環(huán)境。測量患者生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。與患者進(jìn)行溝通，了解患者的病情及心理狀態(tài)，患者表示擔(dān)心黑斑為惡性病變，情緒較為焦慮。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者詳細(xì)講解唇粘膜黑斑的疾病知識，告知患者目前檢查結(jié)果提示良性病變可能性大，消除患者的顧慮。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，并告知患者檢查的目的及注意事項。指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分鐘，做好口腔清潔。（二）入院第2天（2025年3月11日）上午主管醫(yī)生查看患者，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行?？茩z查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，確診為下唇粘膜良性色素沉著斑，決定于次日上午在局部麻醉下行下唇粘膜黑斑切除術(shù)。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法、過程、麻醉方式及注意事項，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者完成口腔超聲檢查，結(jié)果提示下唇內(nèi)側(cè)粘膜層良性病變。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水，告知患者術(shù)前8小時禁食，4小時禁水。術(shù)前一日為患者進(jìn)行口腔清潔，指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口。晚上責(zé)任護(hù)士再次到病房看望患者，患者情緒較入院時平穩(wěn)，能主動與護(hù)士溝通手術(shù)相關(guān)事宜。測量患者生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg，生命體征平穩(wěn)。（三）入院第3天（手術(shù)日，2025年3月12日）上午8時，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，護(hù)送患者到手術(shù)室。手術(shù)于上午9時開始，在局部麻醉下行下唇粘膜黑斑切除術(shù)，手術(shù)過程順利，歷時約30分鐘，于上午9時30分結(jié)束?；颊叻祷夭》亢螅?zé)任護(hù)士立即為患者測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓122/82mmHg，生命體征平穩(wěn)。觀察患者下唇創(chuàng)面情況，創(chuàng)面覆蓋無菌紗布，無明顯滲血。告知患者術(shù)后注意事項，如避免用力咳嗽、打噴嚏、嘔吐，避免用手觸摸創(chuàng)面。術(shù)后6小時，給予患者溫涼的牛奶200ml，患者無不適反應(yīng)。晚上責(zé)任護(hù)士查看患者，患者訴下唇創(chuàng)面輕微疼痛，疼痛評分3分，給予分散注意力的方法緩解疼痛，患者疼痛有所減輕。創(chuàng)面無滲血、滲液，腫脹不明顯。（四）入院第4天（術(shù)后第1天，2025年3月13日）上午責(zé)任護(hù)士查看患者，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏77次/分，呼吸18次/分，血壓119/79mmHg。下唇創(chuàng)面無滲血，有少量淡黃色滲液，創(chuàng)面周圍輕度腫脹，患者訴疼痛評分2分。指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1分鐘。給予患者半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹，患者進(jìn)食順利，無不適。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片口服，0.25g/次，每日2次，預(yù)防感染。下午患者訴創(chuàng)面疼痛緩解，腫脹有所減輕。責(zé)任護(hù)士再次向患者強調(diào)口腔護(hù)理的重要性，鼓勵患者多飲水，保持口腔濕潤。（五）入院第5天（術(shù)后第2天，2025年3月14日）患者生命體征平穩(wěn)，下唇創(chuàng)面滲液減少，腫脹明顯減輕，疼痛評分1分，基本無痛?；颊吣苁炀氄莆湛谇蛔o(hù)理方法，主動用復(fù)方氯己定含漱液漱口。飲食過渡到軟食，如面條，患者進(jìn)食良好。責(zé)任護(hù)士與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者表示對治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解。向患者講解術(shù)后康復(fù)知識，指導(dǎo)患者避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的生活習(xí)慣。（六）入院第6天（術(shù)后第3天，2025年3月15日）患者下唇創(chuàng)面干燥，無滲液，腫脹基本消退，創(chuàng)面開始愈合?；颊唢嬍?、睡眠正常，精神狀態(tài)良好。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行口腔檢查，創(chuàng)面愈合情況良好，無感染跡象。遵醫(yī)囑停止使用抗生素。向患者告知出院后的注意事項，如定期復(fù)查、保持口腔清潔、避免接觸危險因素等。（七）入院第7天（出院日，2025年3月16日）患者下唇創(chuàng)面愈合良好，無紅腫、疼痛、出血等并發(fā)癥?；颊呱w征平穩(wěn)，飲食、睡眠正常，精神狀態(tài)佳。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，再次強調(diào)出院后的注意事項：術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查；保持口腔清潔，飯后及時漱口，早晚刷牙；避免吸煙、飲酒、嚼檳榔，避免紫外線長時間照射；如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛、出血、黑斑復(fù)發(fā)等情況，及時到醫(yī)院就診。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和照顧。（八）出院后隨訪（2025年4月16日，出院后1個月）患者按時到醫(yī)院復(fù)查，責(zé)任護(hù)士查看患者下唇創(chuàng)面，創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕形成，口腔粘膜色澤正常?；颊弑硎拘g(shù)后恢復(fù)良好，無任何不適癥狀，已恢復(fù)正常的生活和社交。患者能準(zhǔn)確說出唇粘膜黑斑的相關(guān)知識及術(shù)后注意事項，掌握了自我護(hù)理方法。責(zé)任護(hù)士對患者的康復(fù)情況給予肯定，鼓勵患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果?；颊呷朐簳r存在的焦慮情緒得到有效緩解，能積極配合治療和護(hù)理工作。術(shù)前患者做好了充分的準(zhǔn)備，手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后患者創(chuàng)面無感染、無出血，疼痛得到有效控制，飲食逐漸恢復(fù)正常，創(chuàng)面愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后患者能掌握術(shù)后康復(fù)知識及自我護(hù)理方法，按時復(fù)查，恢復(fù)良好。患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較高，護(hù)患關(guān)系和諧。（二）存在的問題1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然向患者進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對唇粘膜黑斑的病因、危險因素及預(yù)防措施的講解不夠深入，患者對疾病的認(rèn)知還存在一定的局限性。2.術(shù)后疼痛管理不夠精細(xì)化：術(shù)后雖然對患者的疼痛進(jìn)行了評估和干預(yù)，但在疼痛評估的頻率和止痛藥物的使用時機