次大面積肺栓塞的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，已婚，退休教師，于2025年3月15日10:00因“突發(fā)胸悶、氣促2小時，伴胸痛1小時”急診入院?；颊呒覍俅V，患者晨起如廁后突然出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后無緩解，1小時前出現(xiàn)右側(cè)胸部刺痛，呈持續(xù)性，深呼吸及咳嗽時加重，無咯血、暈厥，無發(fā)熱、咳痰。急診以“胸悶氣促查因”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；5年前因“右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，平時活動量較少，每日散步約20分鐘。否認(rèn)冠心病、房顫病史，否認(rèn)血栓栓塞性疾病家族史。（二）入院時身體評估體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，右側(cè)胸部壓痛（+），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無明顯腫脹，雙側(cè)足背動脈搏動對稱有力，Homans征（-），Neuhof征（-）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體5.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖7.2mmol/L（隨機(jī)）。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）。BNP（腦鈉肽）850pg/mL（參考值＜100pg/mL）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT平掃+肺動脈造影（CTA）示：右肺上葉、中葉及下葉肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，以右肺下葉肺動脈為主，提示急性肺栓塞；雙肺散在斑片狀模糊影，考慮肺淤血；右側(cè)胸腔少量積液。心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，電軸右偏，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，T波倒置（SⅠQⅢTⅢ征），V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟彩超：右心擴(kuò)大（右心室舒張末期內(nèi)徑36mm，左心室舒張末期內(nèi)徑45mm，右心室內(nèi)徑/左心室內(nèi)徑0.8），右心室壁運動幅度減低，三尖瓣中度反流，估測肺動脈收縮壓55mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%。下肢血管彩超：雙側(cè)股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及腓靜脈未見明顯血栓形成。（四）診斷與病情分級根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合2022年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）肺栓塞診療指南，明確診斷為：1.急性次大面積肺栓塞（中高危）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。病情分級依據(jù)：患者存在右心功能不全（右心擴(kuò)大、肺動脈高壓）及心肌損傷（cTnI升高），但血壓穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg），符合次大面積肺栓塞（中高危）診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理問題1.氣體交換受損與肺血管阻塞導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；2.胸痛與肺栓塞引起胸膜刺激有關(guān)；3.焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；4.有出血的風(fēng)險與使用抗凝藥物有關(guān)；5.知識缺乏與對肺栓塞疾病認(rèn)知不足、不了解抗凝治療注意事項有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：右心衰竭、休克、抗凝藥物不良反應(yīng)（如出血、肝腎功能損害）等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分；2.患者胸痛癥狀減輕或消失，疼痛評分≤3分（NRS評分法）；3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；4.患者抗凝治療期間無明顯出血傾向，如皮膚黏膜無新發(fā)出血點、牙齦無出血、大小便顏色正常等；5.患者及家屬掌握肺栓塞的病因、預(yù)防措施及抗凝治療的注意事項；6.患者未發(fā)生右心衰竭、休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急護(hù)理干預(yù)（入院24小時內(nèi)）1.呼吸功能支持：立即給予患者高流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次?；颊呷朐簳rSpO?90%，吸氧后30分鐘升至94%，1小時后穩(wěn)定在95%-96%。保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背q2h，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg）bid，促進(jìn)痰液排出?；颊呷朐汉罂瘸錾倭堪咨ぬ?，無咯血。2.病情監(jiān)測：給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?及無創(chuàng)血壓，每小時記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、口唇發(fā)紺情況，注意有無胸悶、氣促加重，有無咯血、暈厥等癥狀。監(jiān)測患者尿量，留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量及24小時出入量，維持尿量＞30mL/h。入院后前6小時患者尿量分別為35mL、40mL、38mL、42mL、36mL、39mL，尿量正常。3.疼痛護(hù)理：評估患者胸痛程度，采用NRS評分法，入院時疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液3mg皮下注射，30分鐘后評估疼痛評分降至3分。告知患者避免深呼吸、劇烈咳嗽及翻身時過度用力，減少胸膜刺激。指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。每2小時評估一次疼痛評分，直至疼痛評分≤3分并穩(wěn)定。4.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高45°），有利于呼吸，減輕心臟負(fù)擔(dān)。避免患者長時間臥床不動，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動（足背屈、跖屈），每個動作保持5秒，每組10-15次，每小時進(jìn)行一次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗凝治療，首先給予負(fù)荷劑量低分子肝素鈣注射液6000U皮下注射（q12h），隨后給予口服利伐沙班片15mgbid（服用3周后改為20mgqd）。注射低分子肝素時，選擇臍周2cm以外區(qū)域，垂直進(jìn)針，推注完畢后按壓5分鐘，觀察注射部位有無出血、血腫。指導(dǎo)患者按時服用利伐沙班，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)。（二）常規(guī)護(hù)理干預(yù)（入院24小時后至出院前）1.病情觀察：繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者病情變化調(diào)整監(jiān)測頻率，病情穩(wěn)定后改為每4小時監(jiān)測一次。密切觀察患者胸悶、氣促、胸痛癥狀有無緩解，監(jiān)測SpO?、心率、血壓變化。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、BNP、肝腎功能等指標(biāo)，觀察cTnI、BNP水平是否下降，凝血功能是否正常。入院第3天復(fù)查cTnI降至0.12ng/mL，BNP降至420pg/mL；入院第7天復(fù)查cTnI＜0.04ng/mL，BNP降至180pg/mL。復(fù)查胸部CTA（入院第7天）示：右肺肺動脈分支充盈缺損較前減少，雙肺淤血較前減輕，右側(cè)胸腔積液消失。2.氧療護(hù)理：根據(jù)患者SpO?情況調(diào)整氧流量，當(dāng)SpO?穩(wěn)定在95%以上時，逐漸降低氧流量至2-3L/min。入院第5天，患者在鼻導(dǎo)管吸氧2L/min時SpO?維持在96%-97%，改為間斷吸氧（白天吸氧4小時，分2次進(jìn)行，夜間不吸氧）。入院第7天，患者未吸氧狀態(tài)下SpO?為95%，停止氧療。3.飲食護(hù)理：給予患者低鹽、低脂、糖尿病飲食，控制每日鹽攝入量＜5g，脂肪攝入量占總熱量的20%-30%，碳水化合物攝入量占總熱量的50%-60%。鼓勵患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，預(yù)防便秘。告知患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，降低血液黏稠度?；颊哐强刂屏己?，空腹血糖維持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在8.0-9.0mmol/L。4.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者活動。入院第1-2天，臥床休息，協(xié)助床上翻身、踝泵運動；入院第3-4天，坐起床邊活動，每次10-15分鐘，每日2-3次；入院第5-6天，在病房內(nèi)緩慢行走，每次15-20分鐘，每日2-3次；入院第7天，可在病區(qū)走廊行走，每次20-30分鐘，每日2-3次?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、胸痛等不適，如有不適立即停止活動，臥床休息。5.心理護(hù)理：患者因突發(fā)疾病，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，向患者及家屬講解肺栓塞的病因、治療方法、預(yù)后及預(yù)防措施，告知患者只要積極配合治療，大部分患者預(yù)后良好。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予心理支持。通過與患者聊天、講解成功案例等方式，緩解患者焦慮情緒。入院第4天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護(hù)理人員交流，積極配合治療與護(hù)理。6.出血風(fēng)險護(hù)理：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，鼻腔有無出血，大小便顏色是否正常（觀察有無黑便、血尿），有無嘔血、咯血等。指導(dǎo)患者避免劇烈運動、碰撞，防止外傷；刷牙時使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷；避免食用辛辣、刺激性食物，防止胃腸道黏膜損傷。定期復(fù)查凝血功能，觀察INR、APTT等指標(biāo)變化，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量?；颊咴诳鼓委熎陂g未出現(xiàn)明顯出血傾向，凝血功能指標(biāo)基本正常。7.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者抗凝藥物的服用方法、劑量、療程及注意事項。利伐沙班片應(yīng)在進(jìn)餐時服用，以提高生物利用度。告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥，以免影響治療效果或增加血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險。告知患者藥物可能的不良反應(yīng)，如出血、惡心、嘔吐、腹瀉等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者隨身攜帶抗凝治療卡片，注明藥物名稱、劑量、聯(lián)系方式等，以便在緊急情況下提供參考。（三）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.右心衰竭：密切觀察患者有無下肢水腫、頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹脹、食欲減退等右心衰竭表現(xiàn)。監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量變化，定期復(fù)查心臟彩超、BNP等指標(biāo)。遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）等藥物，減輕心臟負(fù)荷。患者在住院期間未出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，心臟彩超復(fù)查示右心擴(kuò)大較前改善，肺動脈收縮壓降至40mmHg。2.休克：密切觀察患者意識狀態(tài)、血壓、心率、尿量變化，注意有無面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、尿量減少（＜30mL/h）等休克表現(xiàn)。如出現(xiàn)休克，立即給予休克體位（頭低足高臥位），快速補液，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），維持血壓穩(wěn)定。患者在住院期間未出現(xiàn)休克表現(xiàn)。3.下肢深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動、股四頭肌收縮運動等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時翻身，避免長時間臥床不動。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm處），對比雙側(cè)周徑差異，如差異＞1cm，提示可能存在下肢深靜脈血栓?；颊咦≡浩陂g雙下肢周徑無明顯差異，下肢血管彩超復(fù)查未見血栓形成。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.緊急護(hù)理干預(yù)及時有效：患者入院后，護(hù)理人員迅速給予呼吸功能支持、心電監(jiān)護(hù)、疼痛護(hù)理等緊急干預(yù)措施，有效緩解了患者胸悶、氣促、胸痛癥狀，為后續(xù)治療贏得了時間。在吸氧護(hù)理中，根據(jù)患者SpO?變化及時調(diào)整氧流量，避免了氧中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生。2.病情觀察細(xì)致全面：護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。如通過監(jiān)測cTnI、BNP水平變化，了解患者心肌損傷及右心功能恢復(fù)情況；通過復(fù)查胸部CTA，評估肺栓塞治療效果。3.抗凝護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格按照抗凝治療護(hù)理規(guī)范，做好低分子肝素注射護(hù)理及口服抗凝藥物指導(dǎo)，密切觀察患者出血傾向，定期復(fù)查凝血功能，確保了抗凝治療的安全性和有效性?；颊咴诳鼓委熎陂g未出現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥，治療效果良好。4.心理護(hù)理個性化：針對患者的焦慮情緒，護(hù)理人員采取了個性化的心理護(hù)理措施，通過溝通交流、講解疾病知識、鼓勵家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教不夠深入：在患者住院期間，雖然對患者及家屬進(jìn)行了肺栓塞相關(guān)知識的宣教，但宣教內(nèi)容不夠系統(tǒng)、深入，患者及家屬對疾病的預(yù)防措施、抗凝治療的長期注意事項等掌握不夠全面。如部分患者家屬對患者出院后活動量的控制仍存在疑問。2.康復(fù)指導(dǎo)缺乏個性化方案：在患者活動指導(dǎo)方面，雖然遵循了循序漸進(jìn)的原則，但缺乏根據(jù)患者具體情況（如年齡、基礎(chǔ)疾病、體力狀況等）制定的個性化康復(fù)方案，導(dǎo)致患者在活動過程中出現(xiàn)輕微疲勞感。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室的協(xié)作不夠緊密，對患者高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的管理不夠精細(xì)化，未能及時根據(jù)患者病情變化調(diào)整基礎(chǔ)疾病治療方案。（三）改進(jìn)措施1.完善健康宣教體系：制定系統(tǒng)化、個性化的健康宣教方案，內(nèi)容包括肺栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、預(yù)防措施、抗凝治療注意事項、出院后