唇疾病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，某小學(xué)教師，因“雙側(cè)唇紅緣反復(fù)干燥、脫屑、裂口伴疼痛3月余，加重1周”于2025年9月10日收入我院口腔科病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無唇部外傷史及手術(shù)史。平素喜食辛辣刺激性食物，日均飲水量約800ml，長期使用某品牌啞光口紅，每日化妝時(shí)長超過6小時(shí)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)唇紅緣干燥、脫屑，伴輕微瘙癢，自行涂抹潤唇膏后癥狀稍緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。1個(gè)月前出現(xiàn)唇紅緣裂口，進(jìn)食熱食及辛辣食物時(shí)疼痛明顯，遂于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“唇炎”，給予“紅霉素軟膏”外用，癥狀無明顯改善。1周前因班級教學(xué)任務(wù)繁重，熬夜備課，上述癥狀加重，唇紅緣出現(xiàn)多處縱行裂口，滲少量淡黃色液體，疼痛加劇，影響進(jìn)食及說話，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性非特異性唇炎（急性期）”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往無傳染病史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個(gè)人史：生于原籍，無外地長期居住史，無煙酒嗜好，近3個(gè)月因工作壓力大，睡眠質(zhì)量差，日均睡眠時(shí)間約5小時(shí)。月經(jīng)史：周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2025年8月25日。家族史：父母及siblings均體健，無類似疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，體重55kg，身高160cm，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神欠佳，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)唇紅緣彌漫性充血、水腫，上下唇紅緣可見多處縱行裂口，最長約0.8cm，深約0.2cm，部分裂口表面有淡黃色滲出物及薄痂覆蓋，去除痂皮后可見潮紅創(chuàng)面，觸痛明顯。唇周皮膚輕度發(fā)紅，無明顯腫脹?？谇火つぃ貉例l無紅腫出血，牙齒排列整齊，無齲齒及義齒，舌體居中，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌無偏斜，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢：四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，提示無明顯感染及貧血。2.真菌檢查（唇紅緣鱗屑涂片）：未見真菌孢子及菌絲，排除真菌性唇炎。3.過敏原檢測（吸入組+食物組）：粉塵螨（+），芒果（+），其余過敏原均為陰性。4.維生素水平檢測：維生素B?0.8mg/L（正常參考值1.2-1.7mg/L），維生素A0.35mg/L（正常參考值0.4-0.7mg/L），維生素E8mg/L（正常參考值10-15mg/L），提示維生素B?、A、E均輕度缺乏。5.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與唇紅緣裂口、炎癥刺激有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與唇紅緣充血、水腫、裂口、滲液有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與維生素B?、A、E缺乏有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響進(jìn)食及工作有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏唇炎的病因、護(hù)理及預(yù)防知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者唇紅緣疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法，0-10分）；唇紅緣滲液減少，裂口無進(jìn)一步擴(kuò)大；患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。2.中期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者唇紅緣裂口開始愈合，痂皮脫落，充血水腫明顯減輕；掌握正確的唇部護(hù)理方法；維生素B?、A、E水平有所提升。3.長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院1個(gè)月內(nèi)）：患者唇紅緣皮膚完整性恢復(fù)，無干燥、脫屑及裂口；營養(yǎng)狀況改善，維生素水平恢復(fù)正常；掌握唇炎的預(yù)防知識，避免誘發(fā)因素，疾病無復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理1.評估疼痛程度：入院時(shí)采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛評分為6分，每日早中晚各評估一次，并記錄于護(hù)理單上。2.冷敷緩解疼痛：遵醫(yī)囑給予無菌生理鹽水浸濕紗布后冷敷唇部，每次15-20分鐘，每日3次。冷敷時(shí)注意觀察局部皮膚顏色，避免凍傷。冷敷后患者疼痛評分可降至4分左右。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合利多卡因凝膠外涂唇部，每日4次（餐前30分鐘及睡前）。利多卡因凝膠具有局部麻醉作用，可減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛；重組人表皮生長因子凝膠能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。用藥前清潔唇部，去除表面滲出物及痂皮，動(dòng)作輕柔，避免加重疼痛。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，入院第2天患者疼痛評分降至3分，第3天降至2分。（二）皮膚完整性受損的護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理：保持唇部清潔干燥，指導(dǎo)患者避免用手觸摸、搔抓唇部，防止感染。告知患者勿自行撕脫唇上痂皮，以免引起出血和感染。每日用無菌生理鹽水清潔唇部2次，清潔時(shí)使用無菌棉簽輕輕擦拭，避免用力摩擦。2.用藥護(hù)理：（1）抗感染治療：遵醫(yī)囑給予莫匹羅星軟膏外涂唇部，每日3次，預(yù)防感染。莫匹羅星軟膏為局部外用抗生素，對革蘭陽性球菌引起的皮膚感染有效。用藥時(shí)確保藥物均勻涂抹于唇紅緣及裂口處，厚度約0.1cm。（2）抗炎治療：遵醫(yī)囑給予地奈德乳膏外涂唇部，每日2次（上午10點(diǎn)及下午4點(diǎn)），連續(xù)使用5天后逐漸減量。地奈德乳膏為弱效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏作用，可減輕唇部充血水腫。用藥期間觀察唇部皮膚有無萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，本例患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（3）促進(jìn)愈合：繼續(xù)使用重組人表皮生長因子凝膠，每日4次，與其他藥物間隔30分鐘使用，以保證藥物吸收。入院第4天，患者唇紅緣滲液明顯減少，裂口開始縮小；第7天，部分裂口愈合，痂皮逐漸脫落，唇部充血水腫明顯減輕。3.環(huán)境與生活護(hù)理：保持病房適宜的溫濕度，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%，避免環(huán)境干燥加重唇部不適。指導(dǎo)患者減少說話次數(shù)，避免過度張口，防止裂口加重。（三）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：根據(jù)患者身高、體重及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量約為1800kcal。結(jié)合維生素水平檢測結(jié)果，患者存在維生素B?、A、E缺乏，制定個(gè)性化營養(yǎng)計(jì)劃。2.飲食指導(dǎo)：（1）增加富含維生素B?的食物：如動(dòng)物肝臟（每周1-2次，每次50g左右）、蛋黃、牛奶、瘦肉、菠菜、西蘭花等。告知患者維生素B?不耐熱，烹飪時(shí)應(yīng)避免過度煎炸，以蒸、煮為主。（2）增加富含維生素A的食物：如胡蘿卜、南瓜、紅薯、動(dòng)物肝臟、魚肝油等。維生素A為脂溶性維生素，與脂肪同食可促進(jìn)吸收，指導(dǎo)患者將胡蘿卜、南瓜等與肉類一同烹飪。（3）增加富含維生素E的食物：如堅(jiān)果（核桃、杏仁等，每日10-15g）、植物油（橄欖油、葵花籽油等）、豆類等。（4）避免食用辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等）、過熱食物及芒果等過敏食物，以免刺激唇部，加重癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，如粥、爛面條、蒸蛋等，避免進(jìn)食過硬食物。3.營養(yǎng)補(bǔ)充劑：遵醫(yī)囑給予維生素B?片10mg口服，每日3次；維生素AD軟膠囊1?？诜?，每日1次；維生素E軟膠囊100mg口服，每日1次。告知患者維生素AD軟膠囊為脂溶性維生素，應(yīng)隨餐服用。4.飲食監(jiān)測：每日記錄患者進(jìn)食情況，評估營養(yǎng)攝入是否充足。入院第7天復(fù)查維生素水平：維生素B?1.0mg/L，維生素A0.38mg/L，維生素E9mg/L，較入院時(shí)有所提升。出院前復(fù)查維生素B?1.2mg/L，維生素A0.42mg/L，維生素E10mg/L，基本恢復(fù)正常。（四）心理護(hù)理1.心理評估：入院時(shí)采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮得分為58分，屬于輕度焦慮?；颊弑硎緭?dān)心疾病無法治愈，影響教學(xué)工作及日常生活。2.溝通與支持：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋慢性非特異性唇炎的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，避免誘發(fā)因素，疾病可以治愈且復(fù)發(fā)率較低。向患者介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)其治療信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，使腹部膨脹，然后屏住呼吸2秒，再緩慢呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行。通過放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天SAS評分降至50分，第7天降至45分。4.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解工作壓力，保證充足的休息。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解慢性非特異性唇炎的常見病因，如氣候干燥、風(fēng)吹日曬、煙酒刺激、辛辣食物、過敏、維生素缺乏、精神壓力大等，使患者了解疾病的發(fā)生與生活習(xí)慣密切相關(guān)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)使用重組人表皮生長因子凝膠外涂唇部1周，每日3次，以鞏固療效。指導(dǎo)患者正確掌握用藥方法、劑量及注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)出院后仍需保持均衡飲食，繼續(xù)攝入富含維生素的食物，避免食用過敏食物及辛辣刺激性食物。每日飲水量保持在1500-2000ml，保持唇部濕潤。4.生活習(xí)慣指導(dǎo)：（1）避免使用劣質(zhì)口紅及刺激性唇膏，選擇成分簡單、無香料、無防腐劑的醫(yī)用潤唇膏，每日涂抹3-4次，尤其在外出前及睡前。（2）避免舔唇、咬唇等不良習(xí)慣，這些習(xí)慣會(huì)加重唇部干燥、脫屑。（3）外出時(shí)注意防曬，可佩戴口罩，避免風(fēng)吹日曬對唇部的刺激。（4）保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證每日睡眠時(shí)間不少于7小時(shí)。學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)工作壓力，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、瑜伽等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院1周后到口腔科門診復(fù)查，如出現(xiàn)唇部再次干燥、脫屑、裂口等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院治療10天后，唇紅緣皮膚完整性恢復(fù)，無干燥、脫屑及裂口，疼痛完全緩解（NRS評分0分）。復(fù)查血常規(guī)、維生素水平均恢復(fù)正常，SAS評分降至40分，焦慮情緒明顯改善?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作滿意度為98%。出院1個(gè)月后電話隨訪，患者訴唇部無不適癥狀，已恢復(fù)正常工作及生活，未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評分，采用冷敷聯(lián)合局部用藥的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及進(jìn)食質(zhì)量。2.用藥護(hù)理精細(xì)化：嚴(yán)格掌握各種藥物的使用方法、劑量及間隔時(shí)間，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保用藥安全有效。例如，地奈德乳膏使用5天后逐漸減量，避免了長期使用糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)指導(dǎo)具體化：結(jié)合患者維生素缺乏情況，制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，明確了富含各種維生素的食物種類及烹飪方法，同時(shí)給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，使患者維生素水平較快恢復(fù)正常。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.護(hù)理評估不夠全面：入院時(shí)對患者的心理狀態(tài)評估僅采用了SAS量表，未結(jié)合患者的具體工作壓力、家庭情況等進(jìn)行綜合評估，導(dǎo)致心理護(hù)理的針對性有待進(jìn)一步提高。2.健康指導(dǎo)深度不足：在出院健康指導(dǎo)中，雖然涵蓋了飲食、用藥、生活習(xí)慣等方面，但對患者如何在工作中合理安排休息、避免過度用唇等細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，可能影響患者出院后的疾病預(yù)防效果。3.心理干預(yù)持續(xù)性欠佳：住院期間雖然對患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但出院后未建立延續(xù)性心理護(hù)理機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的心理狀態(tài)變化。（四）改進(jìn)措施1.完善護(hù)理評估工具：在今后的護(hù)理工作中，采用綜合性心理評估方法，除了使用SAS、SDS量表外，還結(jié)合患者的職業(yè)特點(diǎn)、生活壓力源、家庭支持系統(tǒng)等進(jìn)行全面評估，為制定個(gè)性化心理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。2.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容：針對患者的職業(yè)特點(diǎn)，制定個(gè)性化的出院健康指導(dǎo)方案。例如，對于教師患者，指導(dǎo)其在教學(xué)過程中合理安排說話時(shí)間，避免長時(shí)間連續(xù)講課，課間休息時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分，涂抹潤唇膏；告知患者可采用手勢、多媒體等輔助教學(xué)手段，減少唇部的使用