膽管肥大的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，55歲，農(nóng)民，于2025年7月15日因“皮膚、鞏膜黃染1周，伴右上腹疼痛3天”入院。患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，體型中等，體重58kg，身高160cm，BMI22.6kg/m2。患者平素體健，無煙酒嗜好，否認(rèn)藥物過敏史。家庭住址為XX省XX市XX縣XX村，育有1子1女，均已成家，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重，無瘙癢感，未予重視。3天前出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛程度約5-6分（NRS評分法），可忍受，伴惡心、無嘔吐，偶有發(fā)熱，最高體溫37.8℃，自行服用“布洛芬”后體溫可降至正常，但腹痛癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行腹部B超檢查提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)徑約1.5cm，考慮膽管梗阻可能，門診以“膽管擴(kuò)張?jiān)虼椤笔杖胛铱啤；颊咦园l(fā)病以來，食欲減退，睡眠差，大小便正常，近1周體重下降約2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgpobid”，血壓控制尚可；2型糖尿病病史3年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gpoqd”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無外地長期居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期3-5天，50歲絕經(jīng)，無異常陰道出血史?；橛罚?3歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）身體評估T：37.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜中度黃染，無皮疹、出血點(diǎn)，彈性可。鞏膜中度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（±），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-07-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝功能（2025-07-15）：總膽紅素85.6μmol/L，直接膽紅素62.3μmol/L，間接膽紅素23.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，堿性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶420U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L。血糖（空腹，2025-07-15）：6.8mmol/L。電解質(zhì)（2025-07-15）：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能（2025-07-15）：凝血酶原時(shí)間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物（2025-07-15）：癌胚抗原3.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖類抗原19-985U/mL（輕度升高）。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-07-15，門診）：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)徑約1.5cm，下段顯示不清，膽囊大小約9.0cm×4.0cm，壁不厚，內(nèi)透聲可，胰腺大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾不大。腹部CT（2025-07-16）：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，以肝外膽管為主，膽總管最大內(nèi)徑約1.6cm，膽總管下段見一大小約0.8cm×0.6cm的高密度影，考慮結(jié)石可能，肝臟未見明顯占位性病變，膽囊增大，壁光滑，胰腺未見異常，脾不大，腹腔內(nèi)無積液。磁共振胰膽管成像（MRCP，2025-07-17）：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段可見低信號充盈缺損，大小約0.7cm×0.5cm，考慮膽管結(jié)石，胰管未見擴(kuò)張。3.其他檢查：心電圖（2025-07-15）：竇性心律，大致正常心電圖。胸片（2025-07-15）：雙肺紋理清晰，心膈未見異常。（六）心理社會評估患者因突然出現(xiàn)皮膚黃染及腹痛癥狀，對疾病缺乏了解，擔(dān)心病情嚴(yán)重，害怕需要手術(shù)治療，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，夜間睡眠差?；颊呶幕潭葹樾W(xué)，對醫(yī)學(xué)知識接受能力有限，需用通俗易懂的語言進(jìn)行健康指導(dǎo)。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過高。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與膽管梗阻、膽汁淤積引起的膽道痙攣有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與膽汁淤積導(dǎo)致皮膚瘙癢、黃疸有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)。4.體溫過高：與膽道感染有關(guān)。5.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與患者文化程度低、對膽管肥大相關(guān)疾病知識及治療護(hù)理了解不足有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：膽道出血、感染性休克、肝功能衰竭等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛癥狀得到緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者皮膚保持完整，無破損、感染發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平維持在35g/L以上。4.患者體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱癥狀持續(xù)存在。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握膽管肥大相關(guān)疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。7.患者未發(fā)生膽道出血、感染性休克、肝功能衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）癥狀護(hù)理1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每2小時(shí)評估一次NRS評分，并記錄于護(hù)理單上。②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。③避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，防止加重膽道負(fù)擔(dān)，誘發(fā)疼痛。④遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如硫酸阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)聯(lián)合鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無口干、面紅、心率加快等。⑤采用非藥物止痛方法，如深呼吸、聽輕音樂、分散注意力等，緩解患者疼痛。經(jīng)過護(hù)理，患者入院第3天疼痛NRS評分降至2分，腹痛癥狀明顯緩解。2.皮膚護(hù)理：①觀察患者皮膚黃染的程度、范圍及皮膚彈性，每日評估皮膚狀況。②保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，擦浴后涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤。③指導(dǎo)患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染，必要時(shí)給患者戴上手套。④穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。⑤密切觀察皮膚有無破損、紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無破損及感染發(fā)生。3.體溫護(hù)理：①密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)每1小時(shí)測量一次，并記錄于體溫單上。②體溫低于38.5℃時(shí)，采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。③體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液10ml口服，用藥后觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)。④鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱及毒素排出。⑤保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。患者入院第2天體溫恢復(fù)正常，后續(xù)未再出現(xiàn)發(fā)熱。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?變化，每4小時(shí)測量一次，病情不穩(wěn)定時(shí)每1-2小時(shí)測量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.黃疸觀察：每日觀察患者皮膚、鞏膜黃染的程度、范圍變化，定期復(fù)查肝功能，觀察總膽紅素、直接膽紅素等指標(biāo)的變化，評估黃疸消退情況。3.腹部癥狀觀察：密切觀察患者腹部體征變化，如腹痛的部位、性質(zhì)、程度有無改變，有無腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，有無腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。4.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果觀察：定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)的變化，評估病情進(jìn)展及治療效果。關(guān)注腹部CT、MRCP等影像學(xué)檢查結(jié)果，了解膽管擴(kuò)張及結(jié)石情況。5.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無膽道出血（如嘔血、黑便、便血）、感染性休克（如血壓下降、脈搏細(xì)速、意識改變）、肝功能衰竭（如黃疸加重、腹水、肝性腦病）等并發(fā)癥的跡象，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。（三）用藥護(hù)理1.解痙止痛藥：遵醫(yī)囑給予硫酸阿托品注射液、鹽酸哌替啶注射液等藥物，用藥前嚴(yán)格三查七對，用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如阿托品可能引起口干、面紅、心率加快等，哌替啶可能引起呼吸抑制、惡心嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2.抗感染藥物：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液（2.0givgttq12h）抗感染治療，用藥前做好皮試，陰性后方可使用。輸液過程中控制滴速，觀察患者有無皮疹、瘙癢、寒戰(zhàn)、高熱等過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)，評估感染控制情況。3.保肝藥物：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液（1.2givgttqd）、多烯磷脂酰膽堿注射液（465mgivgttqd）等保肝治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能。4.降壓藥物：患者有高血壓病史，繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgpobid，每日監(jiān)測血壓變化，觀察血壓控制情況，根據(jù)血壓變化遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。5.降糖藥物：患者有2型糖尿病病史，繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gpoqd，每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖，觀察血糖控制情況，避免低血糖發(fā)生。（四）營養(yǎng)支持1.飲食指導(dǎo)：給予患者低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食油膩、辛辣、生冷、刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒、冷飲等。少食多餐，避免暴飲暴食，每日進(jìn)餐5-6次，每次進(jìn)食量適中。2.營養(yǎng)狀況評估：每日評估患者的食欲情況，每周測量體重1-2次，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：對于食欲極差、進(jìn)食量少的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求?；颊呓?jīng)過營養(yǎng)支持，入院1周后食欲明顯改善，體重較入院時(shí)增加0.5kg，血清白蛋白水平升至39g/L。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求及擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方法、預(yù)后情況等，消除患者的認(rèn)知誤區(qū)，減輕患者的焦慮、緊張情緒。2.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對于患者的負(fù)面情緒給予理解和接納，引導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對方式，如聽音樂、與病友交流、適當(dāng)活動等，緩解不良情緒。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量得到改善。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解膽管肥大、膽管結(jié)石的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、并發(fā)癥、治療方法等，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食。告知患者飲食不當(dāng)可能誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)，強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性。3.休息與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動。4.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者各類藥物的用法、用量、作用及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肝功能、腹部B超等檢查，以便及時(shí)了解病情變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。6.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后自我監(jiān)測皮膚、鞏膜黃染情況，有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過10天的住院治療與護(hù)理，病情得到明顯改善。疼痛癥狀緩解，NRS評分降至1分；皮膚保持完整，無破損及感染；食欲恢復(fù)，體重增加0.5kg，血清白蛋白升至39g/L；體溫恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱；焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；患者及家屬掌握了膽管肥大相關(guān)疾病知識及自我護(hù)理要點(diǎn)；未發(fā)生膽道出血、感染性休克、肝功能衰竭等并發(fā)癥。患者于2025年7月25日病情穩(wěn)定出院。（二）存在問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：患者文化程度較低，對醫(yī)學(xué)知識的理解和接受能力有限，雖然進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但患者及家屬對部分知識的掌握程度仍不夠透徹，如飲食控制的具體細(xì)節(jié)、藥物不良反應(yīng)的觀察等。2.疼痛管理的精準(zhǔn)度有待提高：在患者疼痛評估過程中，主要依賴NRS評分法，但該方法主觀性較強(qiáng)，可能存在一定的誤差。同時(shí)，在使用止痛藥物時(shí)，對藥物劑量的調(diào)整不夠及時(shí)靈活，未能完全實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的疼痛管理。3.病情觀察的細(xì)致度有待提升：雖然對患者的生命體征、腹部癥狀等進(jìn)行了密切觀察，但在觀察過程中，對一些細(xì)微的病情變化關(guān)注不夠，如患者的精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等，這些因素也可能反映患者的病情變化。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教