膽堿能性蕁麻疹的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男，20歲，未婚，某高校大一學生，因“反復全身出現風團伴瘙癢1年，加重3天”于2025年9月15日收入我院皮膚科病房?；颊咦允?年前無明顯誘因下在劇烈運動（如籃球比賽后）后出現全身散在風團，呈米粒至黃豆大小，圓形或橢圓形，周圍有紅暈，伴明顯瘙癢，無呼吸困難、腹痛、頭暈等不適，休息30分鐘至1小時后癥狀可自行緩解。期間未規(guī)律就醫(yī)，僅自行購買“氯雷他定片”口服，癥狀發(fā)作時服用后瘙癢可減輕，但風團消退時間無明顯縮短。3天前患者因參加校運動會1000米長跑后，上述癥狀再次出現，且風團數量較前明顯增多，波及軀干、四肢，瘙癢劇烈，休息2小時后癥狀仍未完全消退，為求進一步診治來我院就診，門診以“膽堿能性蕁麻疹”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠受瘙癢影響稍差，大小便正常，體重無明顯變化。（二）主訴與現病史主訴：反復全身出現風團伴瘙癢1年，加重3天?，F病史：患者1年前首次在籃球運動后出現全身風團，伴瘙癢，無其他伴隨癥狀，休息后自行緩解。此后每于劇烈運動、情緒激動（如考試前緊張）、進食辛辣熱食（如火鍋）或環(huán)境溫度升高（如夏季暴曬、熱水澡后）時均會誘發(fā)癥狀，發(fā)作頻率約每月2-3次。發(fā)作時風團多分布于軀干上部、上肢近端，偶及下肢，大小約2-5mm，呈淡紅色，周圍有紅暈，瘙癢程度不一，嚴重時影響日常生活及學習。曾在當地社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞百分比輕度升高（具體數值不詳），予“西替利嗪片”口服，癥狀可控制，但患者未規(guī)律服藥，自行停藥后癥狀反復。3天前患者參加校運動會1000米長跑后，立即出現全身大量風團，以胸腹部、背部及雙上肢為主，部分風團融合成片，瘙癢劇烈，難以忍受，休息2小時后風團仍未消退，遂來我院門診。門診查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，全身皮膚可見散在淡紅色風團，直徑2-6mm，周圍有紅暈，壓之褪色，部分區(qū)域可見抓痕。門診完善血常規(guī)：白細胞計數7.8×10?/L，中性粒細胞百分比62.3%，淋巴細胞百分比25.1%，嗜酸性粒細胞百分比8.5%（參考值0.4%-8.0%）；血清總IgE：185IU/mL（參考值0-100IU/mL）。門診診斷為“膽堿能性蕁麻疹”，予收入院進一步治療及護理。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史（除本次疾病相關誘因外）。預防接種史隨當地計劃免疫進行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史；否認吸煙、飲酒史；無粉塵、化學物質接觸史；平時喜運動，每周參加籃球、跑步等運動3-4次；飲食規(guī)律，喜食辛辣食物。家族史：父母均體健，否認家族中有類似皮膚病病史；否認遺傳性疾病史。（四）體格檢查入院查體：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP118/78mmHg，身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹（除風團外）、出血點，全身可見散在淡紅色風團，以胸腹部、背部、雙上肢近端為主，直徑2-6mm，呈圓形或橢圓形，周圍有紅暈，壓之褪色，部分區(qū)域可見抓痕及輕度表皮破損，無滲液、結痂。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15，門診）：白細胞計數7.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比62.3%（參考值40%-75%），淋巴細胞百分比25.1%（參考值20%-50%），單核細胞百分比3.5%（參考值3%-8%），嗜酸性粒細胞百分比8.5%（參考值0.4%-8.0%），嗜堿性粒細胞百分比0.6%（參考值0%-1%）；紅細胞計數5.2×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白155g/L（參考值130-175g/L），血小板計數235×10?/L（參考值125-350×10?/L）。2.血清總IgE（2025-09-15，門診）：185IU/mL（參考值0-100IU/mL），高于正常范圍。3.過敏原檢測（2025-09-15，門診）：吸入性過敏原及食物性過敏原篩查均為陰性。4.膽堿能激發(fā)試驗（2025-09-16，病房）：患者在靜息狀態(tài)下，予熱水?。ㄋ疁?3℃）浸泡5分鐘后，全身迅速出現與本次發(fā)病相似的淡紅色風團，伴瘙癢，持續(xù)約40分鐘后逐漸消退，試驗結果陽性，支持膽堿能性蕁麻疹診斷。5.肝腎功能、電解質、血糖、血脂（2025-09-16，病房）：均在正常參考范圍內。6.心電圖（2025-09-16，病房）：竇性心律，心率82次/分，心電圖大致正常。二、護理計劃與目標（一）主要護理診斷1.皮膚完整性受損：與膽堿能性蕁麻疹發(fā)作時風團及搔抓導致表皮破損有關。2.舒適受損：與皮膚瘙癢劇烈有關。3.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心影響學習及日常生活有關。4.知識缺乏：與對膽堿能性蕁麻疹的病因、誘因、治療及自我護理知識不了解有關。（二）護理目標1.患者皮膚破損處逐漸愈合，無新的皮膚破損出現，風團發(fā)作頻率及嚴重程度減輕。2.患者皮膚瘙癢癥狀得到有效緩解，舒適度提高，睡眠質量改善。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護理，對疾病治療有信心。4.患者及家屬能掌握膽堿能性蕁麻疹的病因、誘因、治療方法及自我護理要點，能正確識別并避免誘因，學會自我監(jiān)測病情。（三）護理措施計劃1.皮膚完整性受損的護理措施（1）病情觀察：密切觀察患者皮膚風團的出現時間、部位、數量、大小、形態(tài)、顏色及消退時間；觀察皮膚破損處的愈合情況，有無滲液、感染等跡象；記錄患者風團發(fā)作的誘因、頻率及伴隨癥狀，為醫(yī)生調整治療方案提供依據。（2）避免誘因：指導患者避免劇烈運動、情緒激動、進食辛辣熱食、熱水澡（水溫控制在37℃以下）、暴曬等誘發(fā)膽堿能性蕁麻疹的因素；保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境溫度過高誘發(fā)癥狀。（3）皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水（37℃以下）輕柔擦拭皮膚，避免使用刺激性強的肥皂、沐浴露；穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、羊毛等刺激性材質衣物摩擦皮膚；指導患者避免搔抓皮膚，瘙癢時可采用輕拍或涂抹止癢藥物的方式緩解，必要時戴棉質手套，防止搔抓導致皮膚破損加重或感染。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者抗組胺藥物（如氯雷他定片、西替利嗪滴劑等），指導患者按時按量服藥，觀察藥物的療效及不良反應，如有無嗜睡、口干、頭暈等；對于皮膚破損處，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑或弱效糖皮質激素軟膏（如地奈德乳膏），促進破損愈合，預防感染。2.舒適受損的護理措施（1）瘙癢護理：除上述皮膚護理措施外，可采用冷敷的方式緩解瘙癢癥狀，用毛巾包裹冰袋（溫度不宜過低，避免凍傷）敷于瘙癢部位，每次10-15分鐘，每日2-3次；指導患者聽音樂、看電影、閱讀等，轉移注意力，減輕瘙癢感。（2）睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜；指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免情緒激動；若瘙癢影響睡眠，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物或加強止癢治療。（3）飲食護理：給予清淡、易消化、富含維生素的飲食，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、豆制品等；避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等）、海鮮、酒類等可能誘發(fā)或加重瘙癢的食物；鼓勵患者多飲水，促進機體代謝。3.焦慮的護理措施（1）心理評估：與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)、焦慮程度及原因，耐心傾聽患者的主訴和擔憂。（2）心理疏導：向患者詳細講解膽堿能性蕁麻疹的疾病知識，包括病因、誘因、治療方法及預后，讓患者了解疾病是可以控制和緩解的，減輕其對疾病的恐懼和擔憂；鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持和安慰，幫助患者樹立治療疾病的信心。（3）社會支持：鼓勵患者家屬、朋友多關心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵；指導患者參與一些自己感興趣的活動，如散步、聽音樂等，緩解焦慮情緒。4.知識缺乏的護理措施（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖文并茂等方式，向患者及家屬詳細介紹膽堿能性蕁麻疹的病因（如運動、受熱、情緒激動等導致膽堿能神經興奮，釋放乙酰膽堿，作用于皮膚肥大細胞引起風團和瘙癢）、誘因（詳細列舉常見的誘發(fā)因素）、臨床表現、診斷方法及治療原則。（2）用藥知識指導：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥；告知患者如出現藥物不良反應，應及時告知醫(yī)護人員。（3）自我護理知識指導：指導患者如何識別和避免誘發(fā)因素；如何進行皮膚護理，避免搔抓和皮膚破損；如何監(jiān)測病情，記錄風團發(fā)作情況；如何調整生活方式，如飲食、運動、作息等，預防疾病復發(fā)。三、護理過程與干預措施（一）入院時護理干預患者于2025年9月15日10：00入院，責任護士熱情接待患者，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，引導患者至病房。首先為患者進行入院評估，詳細詢問患者的主訴、現病史、既往史、個人史及家族史，測量生命體征（T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP118/78mmHg），進行全面的體格檢查，重點檢查皮膚情況，記錄風團的部位、數量、大小、形態(tài)及顏色。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士，減輕患者的陌生感。告知患者入院后需進行的檢查項目（如肝腎功能、電解質、心電圖、膽堿能激發(fā)試驗等）及注意事項，協(xié)助患者完成各項檢查。同時，與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，患者表示因疾病反復發(fā)作且本次癥狀加重，擔心影響后續(xù)的學習和運動，存在一定的焦慮情緒，責任護士給予耐心的心理疏導，向患者簡要介紹疾病知識和治療方案，鼓勵患者積極配合治療。（二）急性期護理干預（入院第1-3天）1.病情觀察與對癥處理：患者入院時仍有全身散在風團，伴劇烈瘙癢。責任護士每2小時巡視患者一次，密切觀察風團的變化情況及瘙癢程度，記錄病情變化。遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次；西替利嗪滴劑10滴口服，每日2次；爐甘石洗劑外用，每日4次。用藥后30分鐘觀察患者瘙癢癥狀是否緩解，風團有無減少。入院當天下午14：00，患者訴瘙癢仍較劇烈，風團數量無明顯減少，遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液5mg靜脈推注，推注后1小時，患者瘙癢癥狀明顯緩解，風團逐漸變小、顏色變淺。2.皮膚護理：指導患者用37℃以下溫水輕柔擦拭皮膚，避免使用肥皂；為患者更換寬松、柔軟的純棉病號服；患者瘙癢時，指導其采用輕拍皮膚或涂抹爐甘石洗劑的方式緩解，避免搔抓。責任護士發(fā)現患者右手前臂有2處約0.5cm×0.5cm的表皮破損，立即用碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏，并用無菌紗布覆蓋，防止感染。每日觀察破損處皮膚愈合情況，至入院第3天，破損處皮膚干燥，無滲液，已開始結痂。3.誘因控制：病室溫度控制在23℃，濕度55%，保持室內通風良好。告知患者避免劇烈運動，可在病房內緩慢散步；避免進食辛辣、熱食，給予患者清淡的流質飲食（如小米粥、蔬菜湯等）；指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮。入院第2天，患者因與同學電話溝通考試事宜時情緒稍激動，出現少量新的風團，責任護士及時安撫患者情緒，患者情緒平穩(wěn)后30分鐘，新出現的風團逐漸消退。4.心理護理：患者入院后因癥狀未完全緩解，仍有焦慮情緒。責任護士每日抽出15-20分鐘與患者溝通交流，向患者詳細講解膽堿能性蕁麻疹的治療過程和預后，告知患者目前治療方案有效，癥狀會逐漸控制。同時，鼓勵患者家屬前來探視，給予患者精神支持。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。（三）緩解期護理干預（入院第4-7天）1.病情觀察與治療調整：患者經過前3天的治療和護理，風團發(fā)作頻率明顯減少，瘙癢癥狀基本緩解。入院第4天，遵醫(yī)囑停用西替利嗪滴劑，繼續(xù)口服氯雷他定片10mg，每日1次；停用爐甘石洗劑，皮膚破損處繼續(xù)涂抹莫匹羅星軟膏至結痂脫落。責任護士每日觀察患者皮膚情況，患者僅在進食稍熱食物后出現少量散在風團，無明顯瘙癢，數分鐘后可自行消退。2.飲食與運動指導：逐漸調整患者飲食，由流質飲食過渡到半流質飲食（如面條、餛飩等），再到軟食（如米飯、炒青菜等），避免食用辛辣、海鮮等刺激性食物。指導患者進行適當的輕度運動，如在病房走廊散步，每次15-20分鐘，每日2次，避免劇烈運動?；颊咴谏⒉胶笪闯霈F風團發(fā)作。3.健康教育：責任護士采用口頭講解結合宣傳手冊的方式，向患者及家屬進行系統(tǒng)的健康教育。內容包括：膽堿能性蕁麻疹的病因是膽堿能神經興奮釋放乙酰膽堿所致；常見誘因有劇烈運動、受熱、情緒激動、辛辣熱食等；治療上以抗組胺藥物為主，需規(guī)律服藥；自我護理要點包括避免誘因、皮膚護理、規(guī)律作息等。同時，指導患者如何記錄病情日記，包括風團發(fā)作時間、誘因、部位、數量及緩解情況，為后續(xù)治療提供參考。4.用藥指導：向患者強調按時按量服用氯雷他定片的重要性，不可自行停藥，告知患者出院后需繼續(xù)服用氯雷他定片10mg，每日1次，服用2周后復診，醫(yī)生會根據病情調整用藥劑量。告知患者藥物可能出現的不良反應，如嗜睡、口干等，若出現嚴重不良反應及時就醫(yī)。（四）出院前護理干預（入院第8天）1.出院評估：患者入院第8天，全身皮膚無新發(fā)風團，原有風團已完全消退，皮膚破損處結痂已脫落，無瘙癢癥狀。生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常?；颊呒凹覍倌苷_復述膽堿能性蕁麻疹的誘因、自我護理要點及用藥知識，能獨立完成病情日記的記錄。2.出院指導：（1）生活指導：保持居住環(huán)境整潔、通風，溫度適宜（22-24℃）；穿著寬松、柔軟的純棉衣物；避免熱水澡（水溫≤37℃）、暴曬、劇烈運動（可選擇散步、瑜伽等輕度運動）；保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮、激動。（2）飲食指導：飲食清淡、易消化，富含維生素，多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、豆制品；避免食用辛辣、刺激性食物（辣椒、花椒、生姜、大蒜等）、海鮮、酒類、濃茶、咖啡等；規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。（3）用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服用氯雷他定片10mg，每日1次，連續(xù)服用2周，不可自行增減劑量或停藥；如服藥期間出現嗜睡、口干等不良反應，無需過度擔心，若癥狀嚴重及時就醫(yī)。（4）病情監(jiān)測與復診：指導患者堅持記錄病情日記，觀察風團發(fā)作情況；出院后2周按時到皮膚科門診復診，若期間出現風團發(fā)作頻繁、瘙癢劇烈或出現呼吸困難、腹痛、頭暈等不適癥狀，應立即就醫(yī)。（5）心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免因擔心疾病復發(fā)而產生焦慮情緒；適當參加社交活動，轉移注意力，保持良好的心理狀態(tài)。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，告知患者出院后如有疑問可隨時聯系主管醫(yī)生或責任護士。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.誘因管理細致：在患者入院后，及時識別并控制各種誘發(fā)因素，如嚴格控制病室溫度、濕度，指導患者避免劇烈運動、情緒激動、辛辣熱食等，有效減少了風團的發(fā)作頻率，促進了患者病情的緩解。特別是在患者因情緒激動出現少量新的風團時，能及時安撫情緒，避免了癥狀的進一步加重。2.皮膚護理到位：針對患者皮膚瘙癢和表皮破損的情況，采取了一系列有效的護理措施，如溫水擦拭、避免搔抓、涂抹藥物等，促進了皮膚破損的愈合，預防了感染的發(fā)生。同時，密切觀察皮膚情況，及時發(fā)現并處理皮膚問題，確保了患者皮膚的完整性。3.心理護理及時有效：患者入院時存在焦慮情緒，責任護士通過主動溝通、心理疏導、鼓勵社會支持等方式，及時緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療疾病的信心，提高了患者的治療依從性。4.健康教育系統(tǒng)全面：采用多種方式向患者及家屬進行健康教育，內容涵蓋疾病知識、用藥知識、自我護理知識等，確保患者及家屬能全面掌握相關知識，為患者出院后的自我管理奠定了良好的基礎。（二）護理不足1.對患者遠期誘因管理的隨訪機制不完善：雖然在出院時對患者進行了詳細的出院指導，但未建立長期的隨訪機制，無法及時了解患者出院后誘因管理的情況及病情變化，可能影響患者疾病的長期控制。2.健康教育的深度和廣度有待加強：在健康教育過程中，雖然涵蓋了主要內容，但對于一些特殊情況（如患者在考試、比賽等特殊場合如何更好地避免情緒激動和誘因）的指導不夠深入；同時，缺乏對患者家屬的針對性健康教育，家屬對疾病的認知程度可能影響患者的護理效果。3.對患者運動方式的指導不夠具體：雖然指導患者避免劇烈運動，但對于患者適合