抗菌藥物合理應(yīng)用1一、當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問(wèn)題1．用不用？指征不嚴(yán)——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥

“保險(xiǎn)系數(shù)”?2

金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類(lèi)青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”?

2．用什么？概念不清——“亂”：3給藥途徑——不當(dāng)劑量——偏大療程——偏長(zhǎng)

“朝令夕改”3．怎么用？用法不當(dāng)——“粗”4二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）常見(jiàn)感染的合理用藥（四）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解51．常見(jiàn)致病菌的分類(lèi)

革蘭陽(yáng)性菌

球菌

無(wú)芽胞桿菌

產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌

球菌

球桿菌桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細(xì)菌 專(zhuān)性需氧菌 專(zhuān)性厭氧菌6球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌72．臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送83．細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（1）抑菌試驗(yàn)

1）瓊脂擴(kuò)散法

S,I,R 2）稀釋法

MIC（最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗(yàn)

MBC（最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗(yàn)9二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解101．抗菌藥物的分類(lèi)及作用部位2．常用抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類(lèi)

青霉素類(lèi)青霉素G

耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素

頭孢菌素11頭孢菌素類(lèi)抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）12常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)其他β–內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素類(lèi)頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌效差氧頭孢烯類(lèi)拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌有效單環(huán)類(lèi)氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類(lèi)亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）13β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦14β–內(nèi)酰胺類(lèi)/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凱韋可替卡西林+克拉維酸→特美汀頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特滅15常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類(lèi)主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對(duì)MRSA，CRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）16

常用品種名稱(chēng) 藥效學(xué)特點(diǎn)

喹諾酮類(lèi)第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)格帕沙星對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物17常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性?xún)?yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性

喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素18常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類(lèi)僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類(lèi)用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類(lèi)金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬(wàn)古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類(lèi)甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈193．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類(lèi)大多數(shù)品種、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度20抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義

Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過(guò)程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。

Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。

PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。21

常用藥代/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其單位 參數(shù) 中文名

T＞MIC血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間

Cmax:MIC

血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比

AUC:MIC 藥時(shí)曲線(xiàn)下面積與最低抑菌濃度之比

（AUIC）

22動(dòng)物感染模型中與療效相一致的藥代藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù) 藥物種類(lèi)

T＞MIC

青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 紅霉素、克拉霉素、萬(wàn)古霉素

Cmax:MIC

氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)

AUIC

氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、阿齊霉素、

23抗生素后效應(yīng)（post-antibioticeffect，PAE）24對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和許多其他抗生素均具有約1?2hr的PAE

對(duì)革蘭陰性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素具有≥2hr的PAE254．抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)

●神經(jīng)精神系統(tǒng)

1）腦病

2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害

3）周?chē)窠?jīng)病變

4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯

5）精神癥狀

●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類(lèi)、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢孟多、頭孢哌酮26（2）過(guò)敏反應(yīng)

●皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見(jiàn)

●藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋?zhuān)?）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退27（3）二重感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細(xì)菌耐藥性

1）滅活或鈍化酶形成

2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）

3）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變

4）主動(dòng)外排系統(tǒng)（effluxsystem）28二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）常見(jiàn)感染的合理用藥（四）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解29急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。30急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎

病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。

【治療原則】針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥－風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天。31【治療藥物】青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，療程10天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。32急性氣管-支氣管炎本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療?！静≡委煛靠赡苡煞窝字гw或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。33慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起?！局委熢瓌t】伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。34慢性支氣管急性發(fā)作的病原治療

病原宜選藥物可選藥物備

注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，

阿莫西林/克拉維酸復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)10％～40％菌株產(chǎn)酶

肺炎鏈球菌

青霉素敏感

青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類(lèi)

青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右卡他莫拉菌復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90％菌株產(chǎn)酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素，氟喹諾酮類(lèi)

肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素，氟喹諾酮類(lèi)肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)

35社區(qū)獲得性肺炎

【治療原則】盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。36

社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)1±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)37

社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

病原宜選藥物可選藥物備

注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)

，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，?內(nèi)酰胺類(lèi)/?內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素38尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）

急性單純性上、下尿路感染多見(jiàn)于門(mén)、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；復(fù)雜性尿路感染的病原菌除病原菌大腸埃希菌為多見(jiàn)（30～50％）也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。39【治療原則】給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3～5天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需4～6周。對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。40

膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療

疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類(lèi)*腐生葡萄球菌頭孢氨芐，頭孢拉定呋喃妥因、磷霉素腸球菌屬阿莫西林呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸）氟喹諾酮類(lèi)*、第二代或第三代頭孢菌素克雷伯菌屬第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)腐生葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢拉定頭孢呋辛腸球菌屬氨芐西林萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類(lèi)頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類(lèi)念珠菌屬氟康唑兩性霉素B注：*大腸埃希菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥株在50％以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。41細(xì)菌性前列腺炎藥物選擇宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，氟喹諾酮類(lèi)、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等。在急性感染期，氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長(zhǎng)，急性細(xì)菌性前列腺炎需4周，慢性細(xì)菌性前列腺炎需1～3個(gè)月。一般為4～6周。42

細(xì)菌性前列腺炎的病原治療

病原宜選藥物可選藥物備

注大腸埃希菌氟喹諾酮類(lèi)，復(fù)方磺胺甲噁唑氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥株達(dá)50%以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類(lèi)復(fù)方磺胺甲噁唑腸球菌屬氟喹諾酮類(lèi)氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體氟喹諾酮類(lèi)或頭孢曲松（單劑）+多西環(huán)素

43急性感染性腹瀉

【治療原則】病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床療效不滿(mǎn)意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。44急性感染性腹瀉的病原治療

疾

病病

原宜選藥物可選藥物備

注病毒性腹瀉輪狀病毒，諾瓦克樣病毒，腸型腺病毒等對(duì)癥治療細(xì)菌性痢疾志賀菌屬氟喹諾酮類(lèi)復(fù)方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代頭孢菌素療程5～7天大腸埃希菌腸炎大腸埃希菌（產(chǎn)腸毒素性、腸致病性、腸侵襲性、腸出血性、腸粘附性）重癥用氟喹諾酮類(lèi)、磷霉素輕癥對(duì)癥治療

葡萄球菌食物中毒金葡菌（產(chǎn)腸毒素）——對(duì)癥治療旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、彎曲桿菌等重癥用氟喹諾酮類(lèi)輕癥對(duì)癥治療抗生素相關(guān)性腸炎及假膜性腸炎艱難梭菌（重癥）甲硝唑甲硝唑無(wú)效時(shí)用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素輕癥患者停用抗生素即可，萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素均需口服給藥45皮膚及軟組織感染

致病菌毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染——金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窩織炎——化膿性鏈球菌褥瘡感染——需氧菌與厭氧菌的混合感染。46復(fù)雜性皮膚、軟組織感染的病原治療

感染主要病原菌宜選藥物可選藥物癤，癰金葡菌，（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑淋巴管炎，急性蜂窩織炎化膿性鏈球菌青霉素，阿莫西林第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素創(chuàng)面，手術(shù)后切口感染，褥瘡感染金葡菌（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素、磷霉素，克林霉素金葡菌（甲氧西林耐藥株）萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類(lèi)，第二代或第三代頭孢菌素消化鏈球菌等革蘭陽(yáng)性厭氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑脆弱擬桿菌甲硝唑克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸47【治療原則】皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需局部用藥。病灶廣泛，并伴發(fā)熱等全身癥狀時(shí)宜同時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物。輕癥感染患者可口服給藥，嚴(yán)重感染患者可靜脈給藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘附）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物，如莫匹羅星等。輕癥患者可針對(duì)常見(jiàn)病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。全身感染征象顯著的患者，應(yīng)做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時(shí)做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)據(jù)以調(diào)整用藥。有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開(kāi)引流。48二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）常見(jiàn)感染的合理用藥（四）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解491．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量減少、肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類(lèi)﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素50妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類(lèi)青霉素類(lèi)甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類(lèi)乙胺嘧啶氨基苷類(lèi)氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類(lèi)利福平喹諾酮類(lèi)氟康唑磷霉素金剛烷胺萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥物的選用51

妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類(lèi)（FDA）A類(lèi)：對(duì)人類(lèi)的胚胎發(fā)育無(wú)危險(xiǎn)性；B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無(wú)人類(lèi)研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類(lèi)：人類(lèi)及動(dòng)物均無(wú)足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類(lèi)研究無(wú)足夠資料；D類(lèi)：已證實(shí)對(duì)人類(lèi)胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類(lèi)：對(duì)人類(lèi)胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。52

B類(lèi)C類(lèi)D類(lèi)X類(lèi)青霉素類(lèi)克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類(lèi)復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氯霉素四環(huán)素類(lèi)克林霉素氟喹諾酮類(lèi)磷霉素萬(wàn)古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

53

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。544．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類(lèi)﹑

萬(wàn)古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)

●不宜肌注給藥55我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物！??！56575．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類(lèi)﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

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