轉(zhuǎn)移性原始神經(jīng)外胚瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，12歲，因“右側(cè)胸壁腫物切除術(shù)后1年，頭痛、嘔吐2周，加重3天”于2025年3月15日入院?；颊?年前因發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁無痛性腫物（約3-×4-）在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示“原始神經(jīng)外胚瘤（Px）”，免疫組化結(jié)果：CD99（+）、Syn（+）、CgA（-）、Ki-67（約60%+）。術(shù)后未行放化療，定期隨訪。2周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額頂部為主，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日2-3次，無咖啡樣物。3天前頭痛加劇，嘔吐頻率增加至每日4-5次，伴視物模糊、行走不穩(wěn)，家屬遂帶其來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重1個(gè)月內(nèi)下降5kg。既往體健，無過敏史，無家族遺傳病史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，體重32kg，身高150-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，右側(cè)胸壁可見一長約5-手術(shù)瘢痕，愈合良好，未觸及腫物。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，克尼格征陰性。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月14日頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)灶，最大病灶位于右側(cè)額葉，大小約2.5-×3.0-，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍腦組織水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-；小腦蚓部可見一1.0-×1.2-類圓形異常信號(hào)灶，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯。胸部CT示：右側(cè)胸壁術(shù)區(qū)未見明顯復(fù)發(fā)灶，雙肺野內(nèi)可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，最大直徑約0.8-，邊界清，考慮轉(zhuǎn)移灶；縱隔及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)無腫大。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，淋巴細(xì)胞比例25%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）35.6ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml（正常參考值0-25ng/ml）。3.病理檢查：外院術(shù)后病理切片我院會(huì)診：原始神經(jīng)外胚瘤，符合Px診斷。（四）入院診斷1.原始神經(jīng)外胚瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（右側(cè)胸壁原發(fā)）2.腦轉(zhuǎn)移瘤（雙側(cè)大腦半球、小腦蚓部）3.肺轉(zhuǎn)移瘤4.顱內(nèi)壓增高（五）病情評(píng)估患者目前存在明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、視物模糊），右側(cè)肢體肌力稍下降，提示腦轉(zhuǎn)移灶壓迫腦組織導(dǎo)致神經(jīng)功能受損。同時(shí)伴有肺轉(zhuǎn)移，但目前無明顯呼吸道癥狀?；颊吣挲g較小，對(duì)疾病的認(rèn)知和耐受能力較差，家屬存在焦慮情緒。營養(yǎng)狀況尚可，但近期體重下降明顯，需關(guān)注營養(yǎng)支持。NSE升高提示腫瘤活性較高，病情x風(fēng)險(xiǎn)大。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腦轉(zhuǎn)移灶壓迫腦組織及腫瘤浸潤有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁嘔吐有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視物模糊、行走不穩(wěn)及肌力下降有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦有關(guān)（患者及家屬）。6.潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇發(fā)作、化療藥物不良反應(yīng)（如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頭痛癥狀得到緩解，疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法NRS）。2.患者嘔吐癥狀減輕或停止，體液平衡得以維持，尿量正常（每日1000-2000ml），皮膚彈性良好，無脫水征。3.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。5.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）和止痛藥（如布洛芬、嗎啡類藥物），密切觀察疼痛變化，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及用藥效果。2.體液平衡護(hù)理：密切觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物量及性質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)和能量，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。3.安全護(hù)理：加強(qiáng)病房環(huán)境安全管理，保持地面干燥，清除障礙物。床頭放置警示標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬注意安全。協(xié)助患者日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，必要時(shí)使用助行器或?qū)Ｈ伺阕o(hù)。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。少量多餐，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。5.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴求，給予心理疏導(dǎo)和情感支持。向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及護(hù)理措施，減輕其對(duì)疾病的恐懼和焦慮。鼓勵(lì)患者參與力所能及的活動(dòng)，增強(qiáng)其自信心。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)變化，警惕腦疝發(fā)生。遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物（如苯妥英鈉）預(yù)防癲癇發(fā)作，若發(fā)生癲癇，及時(shí)采取急救措施?；熎陂g密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察有無骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，及時(shí)給予相應(yīng)處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月15日-3月20日）患者入院時(shí)頭痛劇烈，NRS評(píng)分7分，伴頻繁嘔吐，每日4-5次。立即遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注q8h，以降低顱內(nèi)壓；給予布洛芬混懸液10ml口服q6h止痛。同時(shí)，建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注qd，補(bǔ)充水分和維生素。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，每2小時(shí)測(cè)量一次生命體征。入院當(dāng)日16：00，患者出現(xiàn)嗜睡，雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射稍遲鈍，立即報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生查看患者后，考慮顱內(nèi)壓增高加重，給予甘露醇125ml快速靜脈滴注，同時(shí)加用呋塞米20mg靜脈推注。30分鐘后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，瞳孔恢復(fù)至3mm，對(duì)光反射靈敏。針對(duì)嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射q8h，嘔吐癥狀逐漸減輕，入院第3天嘔吐次數(shù)減少至每日1-2次。記錄24小時(shí)出入量，入院第1天入量1800ml，出量1500ml（其中尿量1200ml，嘔吐物300ml）；第2天入量2000ml，出量1700ml（尿量1400ml，嘔吐物300ml），患者皮膚彈性良好，無脫水征。安全護(hù)理方面，在病房門口及床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)，將床欄拉起，保持地面干燥。協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱，如廁時(shí)專人陪護(hù)?；颊咝凶卟环€(wěn)，給予助行器輔助，防止跌倒。營養(yǎng)方面，患者食欲差，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3。與營養(yǎng)師溝通后，制定飲食計(jì)劃：給予小米粥、雞蛋羹、肉末蔬菜粥等易消化食物，少量多餐，每日5-6餐。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，每次進(jìn)食量約100-150ml。入院第3天，患者進(jìn)食量有所增加，每日約500-600ml。心理護(hù)理：患者因頭痛、嘔吐痛苦不堪，情緒低落，家屬焦慮明顯。護(hù)士每日與患者及家屬溝通，耐心傾聽其感受，向其講解甘露醇、布洛芬等藥物的作用和注意事項(xiàng)，告知顱內(nèi)壓增高癥狀會(huì)逐漸緩解。同時(shí)，介紹成功治療的案例，增強(qiáng)其信心。家屬焦慮情緒逐漸減輕，能積極配合護(hù)理工作。（二）化療期間護(hù)理（3月21日-4月10日）患者入院完善相關(guān)檢查后，于3月21日開始行第一周期化療，方案為“IE方案”（異環(huán)磷酰胺1.5g/m2d1-d3，依托泊苷100mg/m2d1-d3）?；熐白襻t(yī)囑給予美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎，格拉司瓊預(yù)防胃腸道反應(yīng)，地塞米松預(yù)防過敏反應(yīng)。1.化療藥物不良反應(yīng)護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)：化療第1天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，NRS嘔吐評(píng)分3分，遵醫(yī)囑給予格拉司瓊3mg靜脈滴注后癥狀緩解?；熎陂g，給予清淡易消化飲食，避免油膩、辛辣刺激食物。患者未再出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，僅有輕微惡心，不影響進(jìn)食。（2）骨髓抑制：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射qd?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，骨髓抑制得到糾正。（3）出血性膀胱炎預(yù)防：化療期間保證患者每日尿量在2000ml以上，給予美司鈉400mg靜脈注射q6h（異環(huán)磷酰胺用藥后0、4、8小時(shí)）。每日監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，未見紅細(xì)胞、蛋白尿等異常。（4）肝腎功能監(jiān)測(cè)：化療期間每周復(fù)查肝腎功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)肝腎功能損害。2.顱內(nèi)壓增高癥狀護(hù)理：化療期間，患者頭痛癥狀逐漸緩解，NRS評(píng)分由入院時(shí)的7分降至2分，甘露醇逐漸減量至125mlq12h，布洛芬改為必要時(shí)口服?；颊呶丛俪霈F(xiàn)嘔吐，視物模糊癥狀改善。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：隨著癥狀緩解，患者食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食量增加至800-1000ml。飲食中增加魚、蝦、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。入院第20天，患者體重增加1kg，白蛋白水平37g/L。4.心理護(hù)理：化療過程中，患者出現(xiàn)輕微脫發(fā)，情緒有些波動(dòng)。護(hù)士及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，告知脫發(fā)是暫時(shí)的，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長。鼓勵(lì)患者佩戴假發(fā)或帽子，保持良好的形象。同時(shí)，家屬給予患者更多的關(guān)愛和支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合化療。（三）化療后恢復(fù)期護(hù)理（4月11日-4月25日）第一周期化療結(jié)束后，患者病情穩(wěn)定，頭痛、嘔吐癥狀基本消失，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，行走平穩(wěn)。繼續(xù)給予營養(yǎng)支持，患者食欲良好，每日進(jìn)食量約1200-1500ml，體重較入院時(shí)增加2kg。密切觀察患者有無化療延遲反應(yīng)，如乏力、食欲不振等。患者僅有輕微乏力，經(jīng)過休息后可緩解。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如在病房內(nèi)散步、做簡單的肢體伸展運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體力。復(fù)查頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：雙側(cè)大腦半球及小腦蚓部轉(zhuǎn)移灶較前縮小，最大病灶縮小至1.8-×2.2-，周圍腦組織水腫減輕，中線結(jié)構(gòu)移位恢復(fù)正常。胸部CT示：雙肺轉(zhuǎn)移灶大小無明顯變化，邊界清晰。NSE降至20.3ng/ml，較入院時(shí)明顯下降。對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前健康指導(dǎo)：告知患者注意休息，避免勞累；加強(qiáng)營養(yǎng)，保持飲食均衡；注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染；按時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及影像學(xué)檢查；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱等不適癥狀，及時(shí)就診。家屬表示理解并掌握相關(guān)知識(shí)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)及時(shí)：入院初期患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高加重跡象，護(hù)士能及時(shí)觀察到意識(shí)、瞳孔變化，并立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生給予緊急處理，避免了腦疝的發(fā)生。在整個(gè)護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的制度，為病情變化提供了及時(shí)的依據(jù)。2.化療不良反應(yīng)預(yù)防到位：化療前充分做好預(yù)處理，化療期間密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制等不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)處理，患者順利完成第一周期化療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，針對(duì)患者化療后脫發(fā)等問題，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解不良情緒。3.個(gè)性化營養(yǎng)支持：根據(jù)患者不同階段的食欲和營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，從少量多餐、易消化食物逐漸過渡到營養(yǎng)均衡的飲食，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，體重增加，為后續(xù)治療奠定了良好的基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患者及家屬不同階段的心理狀態(tài)，采取不同的心理疏導(dǎo)措施，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，患者及家屬焦慮情緒得到緩解，積極配合治療和護(hù)理工作。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：雖然采用了NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛，但對(duì)疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解因素的記錄不夠詳細(xì)，未能根據(jù)患者的具體情況調(diào)整止痛方案。例如，患者在化療期間頭痛評(píng)分降至2分后，仍繼續(xù)使用布洛芬，未及時(shí)評(píng)估是否可以減量或停藥。2.康復(fù)指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，雖然鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，但缺乏系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，如活動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等沒有明確的規(guī)定，患者及家屬對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)不夠深入。3.家屬健康教育深度不足：雖然進(jìn)行了出院前健康指導(dǎo)，但對(duì)家屬的健康教育深度不夠，如對(duì)化療藥物的長期不良反應(yīng)、患者居家護(hù)理的細(xì)節(jié)（如如何觀察病情變化、如何進(jìn)行皮膚護(hù)理等）講解不夠詳細(xì)，家屬對(duì)部分知識(shí)掌握不夠牢固。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評(píng)估體系：采用更全面的疼痛評(píng)估工具，如疼痛評(píng)估x（包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素、緩解因素、對(duì)睡眠和生活質(zhì)量的影響等），每周至