轉(zhuǎn)移性尤因肉瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，16歲，因“左gu骨遠(yuǎn)端疼痛伴腫脹3月余，加重伴咳嗽、胸悶1周”于2025年3月10日入院?；颊邽楦咧猩?，既往體健，無(wú)手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)惡性腫瘤病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自述左下肢活動(dòng)受限，夜間睡眠質(zhì)量差，體重較3月前下降5kg。（二）現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左gu骨遠(yuǎn)端隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。1月前疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴左膝關(guān)節(jié)周圍腫脹，*局部皮溫稍高，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行左gu骨X線檢查示：左gu骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)Codman三角及日光射線征。進(jìn)一步行左gu骨MRI檢查提示：左gu骨遠(yuǎn)端占位性病變，大小約4.5-×3.8-×5.2-，侵犯骨皮質(zhì)及骨髓腔，周圍軟組織腫脹。為明確診斷，行左gu骨病灶穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：尤因肉瘤（小圓形藍(lán)細(xì)胞瘤，免疫組化：CD99(+)、Vimentin(+)、CK(-)、LCA(-)）。1周前患者出現(xiàn)咳嗽、陣發(fā)性刺激性干咳，伴胸悶、活動(dòng)后氣促，無(wú)發(fā)熱、咳痰及咯血。為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門(mén)診以“左gu骨遠(yuǎn)端尤因肉瘤伴肺轉(zhuǎn)移？”收入腫瘤科。入院時(shí)體格檢查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO295%（自然空氣下）。左膝關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，范圍約8-×10-，*局部壓痛（+），左下肢活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍約30°-90°，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.5×10?/L，N65%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，肌酐78μmol/L，尿酸420μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）380U/L（正常參考值120-250U/L）；腫瘤標(biāo)志物：CEA1.2ng/ml，AFP2.5ng/ml，NSE18ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，最大約1.5-×1.2-，邊界清，密度均勻，考慮轉(zhuǎn)移瘤；左gu骨CT增強(qiáng)掃描示：左gu骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)軟組織腫塊，大小約5.0-×4.0-×5.5-，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，周圍血管受壓移位；全身骨掃描示：左gu骨遠(yuǎn)端放射性濃聚灶，雙肺野內(nèi)可見(jiàn)散在放射性濃聚灶，考慮骨及肺轉(zhuǎn)移。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；心臟彩超示心功能正常（EF值65%）。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者為青少年，正處于高中學(xué)習(xí)階段，突然確診惡性腫瘤并伴有轉(zhuǎn)移，心理打擊較大，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，對(duì)治療前景缺乏信心，擔(dān)心疾病影響學(xué)業(yè)和未來(lái)生活。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在緊張、擔(dān)憂情緒，希望得到詳細(xì)的病情解釋和專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟(jì)條件中等，能承擔(dān)基本治療費(fèi)用，但對(duì)長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力存在顧慮。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腫瘤侵犯骨組織及周圍軟組織有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與化療藥物導(dǎo)致白細(xì)胞減少、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、疼痛影響進(jìn)食、化療胃腸道反應(yīng)有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與疾病預(yù)后不確定、治療過(guò)程痛苦、擔(dān)心影響學(xué)業(yè)有關(guān)。5.活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛、貧血、腫瘤消耗有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、*局部腫脹壓迫有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)尤因肉瘤疾病知識(shí)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分控制在3分以下，睡眠質(zhì)量改善，能耐受日?；顒?dòng)。2.化療期間無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定在安全水平。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白、白蛋白水平在正常范圍。4.患者焦慮、恐懼情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。5.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)。6.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。7.患者及家屬掌握尤因肉瘤的疾病知識(shí)、化療注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，若疼痛評(píng)分≥4分，臨時(shí)加用嗎啡緩釋片10mg口服。用藥后密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。患者用藥3天后疼痛評(píng)分降至2-3分，夜間能安靜入睡。3.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如抬高左下肢，墊軟枕支撐，避免*局部受壓；采用聽(tīng)音樂(lè)、看電影、與家屬聊天等方式分散注意力，緩解疼痛；給予*局部冷敷（急性期48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕*局部腫脹和疼痛。48小時(shí)后改為*局部熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。4.病情觀察：密切觀察左下肢腫脹、疼痛變化情況，監(jiān)測(cè)皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。若患者出現(xiàn)疼痛突然加劇、腫脹明顯、皮膚蒼白或發(fā)紺、感覺(jué)異常等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）化療期間護(hù)理患者入院后完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌證，于2025年3月15日開(kāi)始行VAC化療方案（長(zhǎng)春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺），具體劑量：長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2靜脈推注，第1天；放線菌素D0.045mg/kg靜脈滴注，第1-5天；環(huán)磷酰胺1.2g/m2靜脈滴注，第1天。化療周期為21天，計(jì)劃行6個(gè)周期。1.化療前護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)講解化療方案、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書(shū)。協(xié)助患者完成血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合化療要求。準(zhǔn)備好化療藥物及急救藥品，如止吐藥、抗過(guò)敏藥等。2.化療中護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，建立靜脈通路時(shí)優(yōu)先選擇中心靜脈置管（PICC），避免化療藥物外滲。本次化療前患者已行PICC置管，置管過(guò)程順利，術(shù)后X線檢查示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。化療過(guò)程中密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸每30分鐘一次，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)。當(dāng)靜脈滴注環(huán)磷酰胺時(shí)，速度宜慢，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物排出，預(yù)防出血性膀胱炎。3.化療后護(hù)理：（1）骨髓抑制護(hù)理：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC3.0×10?/L，N1.8×10?/L；第7天WBC降至1.5×10?/L，N0.8×10?/L，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日一次，連續(xù)使用3天。囑患者臥床休息，減少外出，避免去人群密集場(chǎng)所，注意保暖，預(yù)防感冒。保持口腔清潔，每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次；保持皮膚清潔，勤洗澡、勤換衣；監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次，若體溫≥38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，完善血培養(yǎng)等檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素。第10天復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC5.2×10?/L，N3.5×10?/L，骨髓抑制得到糾正。（2）胃腸道反應(yīng)護(hù)理：化療后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊8mg靜脈推注，每日兩次，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化飲食，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物?；颊邜盒摹I吐癥狀于化療后第2天緩解，能正常進(jìn)食。（3）肝腎功能監(jiān)測(cè)：化療后每周復(fù)查肝腎功能，患者化療后第1周肝功能示ALT45U/L，AST35U/L，輕度升高，遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日三次，第2周復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。腎功能始終保持正常。（4）脫發(fā)護(hù)理：告知患者化療后可能出現(xiàn)脫發(fā)，是暫時(shí)現(xiàn)象，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。為患者準(zhǔn)備假發(fā)、帽子等，幫助患者保持良好的外觀形象。患者于化療后第2周開(kāi)始出現(xiàn)脫發(fā)，程度較輕，能積極面對(duì)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果為B級(jí)（輕度營(yíng)養(yǎng)不良）。監(jiān)測(cè)患者體重每周一次，記錄24小時(shí)出入量，定期復(fù)查血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。對(duì)于疼痛影響進(jìn)食的患者，在疼痛緩解后再進(jìn)食?；熎陂g出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、魚(yú)湯、果汁等，待反應(yīng)緩解后逐漸過(guò)渡到軟食、普通飲食。3.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或管飼。患者在化療第1-3天因胃腸道反應(yīng)進(jìn)食減少，每日給予瑞素500ml口服，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。化療后第4天恢復(fù)正常進(jìn)食，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。4.效果評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)2周的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，患者體重較入院時(shí)增加1kg，血紅蛋白升至125g/L，白蛋白38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的內(nèi)心感受，給予關(guān)心和安慰。尊重患者的隱私和意愿，對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。2.認(rèn)知干預(yù)：向患者及家屬講解尤因肉瘤的疾病知識(shí)、治療x及成功案例，讓患者了解疾病并非不可治愈，增強(qiáng)治療信心。發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬通過(guò)正規(guī)渠道獲取疾病信息，避免因錯(cuò)誤信息導(dǎo)致焦慮、恐懼。3.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)于患者的焦慮、恐懼情緒，采用共情、安慰等方式進(jìn)行疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者運(yùn)用放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等方法緩解緊張情緒。邀請(qǐng)同病種康復(fù)患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的心態(tài)。4.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧。與家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，讓家屬參與到患者的護(hù)理過(guò)程中，增強(qiáng)家屬的責(zé)任感和信心。定期與家屬溝通患者的病情變化和治療效果，緩解家屬的擔(dān)憂情緒。經(jīng)過(guò)3周的心理護(hù)理，患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。（五）活動(dòng)與休息護(hù)理1.休息指導(dǎo)：保證患者充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽(tīng)舒緩音樂(lè)促進(jìn)睡眠。2.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的疼痛程度和身體狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在疼痛緩解、身體狀況允許的情況下，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如床上翻身、坐起、床邊站立、緩慢行走等，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、血栓形成等并發(fā)癥?；顒?dòng)時(shí)注意保護(hù)左下肢，避免負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用助行器輔助行走。指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，每次15-20分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動(dòng)量?；颊呓?jīng)過(guò)2周的活動(dòng)與休息護(hù)理，活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成床邊站立和緩慢行走。（六）皮膚護(hù)理1.*局部皮膚護(hù)理：保持左膝關(guān)節(jié)周圍皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦。每日觀察*局部皮膚情況，檢查有無(wú)紅腫、破損、壓瘡等。對(duì)于*局部腫脹部位，避免受壓，定時(shí)更換體位，每2小時(shí)翻身一次。使用軟枕墊于左下肢下方，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。2.全身皮膚護(hù)理：勤洗澡、勤換衣，選擇寬松、柔軟、透氣的衣物。避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂和沐浴露。對(duì)于骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，每日按摩2-3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解尤因肉瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.化療護(hù)理教育：告知患者及家屬化療期間的注意事項(xiàng)，如多飲水、注意個(gè)人衛(wèi)生、觀察不良反應(yīng)等。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別化療不良反應(yīng)的早期癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.自我護(hù)理教育：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我疼痛管理，掌握疼痛評(píng)分方法和非藥物止痛技巧。教會(huì)患者及家屬PICC導(dǎo)管的日常護(hù)理方法，如保持導(dǎo)管通暢、避免導(dǎo)管脫出、觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液等。指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢功能鍛煉，掌握正確的鍛煉方法和注意事項(xiàng)。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后按時(shí)服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)檢查等。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)、保持良好的心態(tài)。提醒患者若出現(xiàn)疼痛加劇、發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀，及時(shí)來(lái)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整止痛方案，有效控制了患者的疼痛，改善了睡眠質(zhì)量。通過(guò)密切觀察疼痛變化和藥物不良反應(yīng)，確保了止痛治療的安全性和有效性。2.化療不良反應(yīng)預(yù)防到位：在化療前充分評(píng)估患者的身體狀況，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；化療中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，密切觀察不良反應(yīng)；化療后及時(shí)采取干預(yù)措施，如使用G-CSF糾正骨髓抑制、使用止吐藥緩解胃腸道反應(yīng)等，有效降低了化療不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。3.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)青少年患者的心理特點(diǎn)，采用認(rèn)知干預(yù)、情緒疏導(dǎo)、家庭支持等多種心理護(hù)理方法，幫助患者緩解了焦慮、恐懼情緒，樹(shù)立了治療信心。邀請(qǐng)同病種康復(fù)患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了患者的治療動(dòng)力。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：本次護(hù)理中僅采用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，未結(jié)合客觀指標(biāo)如體重x（BMI）、三頭肌皮褶厚度等進(jìn)行綜合評(píng)估，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果不夠準(zhǔn)確。2.功能鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：在指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢