轉(zhuǎn)移性血管外皮細(xì)胞瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“左肩部腫物術(shù)后8年，腰部疼痛伴雙下肢麻木1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者8年前因左肩部無痛性腫物就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示“血管外皮細(xì)胞瘤，WHOⅡ級”，術(shù)后未行放化療，定期復(fù)查。1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部持續(xù)性鈍痛，VAS評分4-5分，伴雙下肢麻木感，以小腿后側(cè)為主，行走時癥狀加重，休息后可稍緩解。3天前腰部疼痛突然加劇，VAS評分升至7-8分，夜間難以入眠，雙下肢麻木范圍擴(kuò)大至大腿后側(cè)，伴行走無力，遂來我院就診。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。左肩部可見一長約5-手術(shù)瘢痕，愈合良好，*局部無紅腫、壓痛。脊柱生理曲度存在，L3-L5椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，左側(cè)直腿抬高試驗陽性（30°），右側(cè)直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，病理征未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：腰椎MRI示（2025年3月8日）：L3、L5椎體及左側(cè)椎弓根可見骨質(zhì)破壞，呈混雜信號，T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，病灶突破椎體后緣，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根，相應(yīng)水平椎管狹窄。胸部CT示：雙肺可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，最大約1.5-×1.2-，邊界清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移灶；縱隔及肺門淋巴結(jié)未見腫大。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。2.病理檢查：外院左肩部腫物術(shù)后病理切片我院會診：血管外皮細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形或橢圓形，排列密集，可見豐富的血管網(wǎng)，核分裂象約3-5個/10HPF，符合WHOⅡ級。為明確腰椎病灶性質(zhì)，行CT引導(dǎo)下L3椎體病灶穿刺活檢，病理提示：轉(zhuǎn)移性血管外皮細(xì)胞瘤，形態(tài)與原發(fā)灶一致。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.1g/L，D-二聚體0.5mg/L。（四）護(hù)理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時NRS評分7-8分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，夜間加重，影響睡眠，疼痛部位主要位于腰部及左下肢?；颊咦允鎏弁窗l(fā)作時伴有煩躁、焦慮情緒。2.運(yùn)動功能評估：雙下肢肌力Ⅳ級，行走時下肢無力，需借助助行器緩慢行走，行走距離約50米即出現(xiàn)明顯疲勞及疼痛加劇。左側(cè)直腿抬高試驗陽性，提示神經(jīng)根受壓。3.心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）評估患者心理狀態(tài)，SAS評分65分，SDS評分62分，提示患者存在中度焦慮和中度抑郁情緒。患者擔(dān)心疾病x、治療效果及預(yù)后，對后續(xù)治療存在恐懼心理，睡眠質(zhì)量差，夜間入睡困難，平均睡眠時間約3-4小時/天。4.營養(yǎng)狀況評估：患者近1月來因疼痛影響食欲，進(jìn)食量較前減少約1/3，體重較前下降3kg。白蛋白38.5g/L，處于正常范圍下限，提示存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險。5.潛在并發(fā)癥評估：存在椎體病理性骨折風(fēng)險，因L3、L5椎體骨質(zhì)破壞明顯；存在脊髓壓迫導(dǎo)致截癱的風(fēng)險；存在化療相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險，如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等；存在深靜脈血栓形成風(fēng)險，因患者活動量減少，臥床時間增加。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腫瘤侵犯腰椎椎體及神經(jīng)根受壓有關(guān)。2.焦慮、抑郁：與疾病x、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。3.肢體活動障礙：與腰部疼痛、下肢麻木無力及神經(jīng)根受壓有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。5.有發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險：與椎體骨質(zhì)破壞有關(guān)。6.有發(fā)生脊髓壓迫截癱的風(fēng)險：與腫瘤病灶突破椎體后緣壓迫硬膜囊有關(guān)。7.有發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與活動量減少、臥床時間增加有關(guān)。8.有發(fā)生化療不良反應(yīng)的風(fēng)險：與后續(xù)將進(jìn)行化療治療有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者疼痛程度減輕，NRS評分降至3分以下，夜間睡眠質(zhì)量改善，睡眠時間達(dá)到6-7小時/天。2.心理狀態(tài)改善：患者焦慮、抑郁情緒緩解，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下，能積極配合治療與護(hù)理。3.肢體功能維護(hù)：患者雙下肢肌力維持在Ⅳ級及以上，行走能力改善，借助助行器可行走100米以上，無新發(fā)運(yùn)動功能障礙。4.營養(yǎng)狀況改善：患者食欲恢復(fù)，進(jìn)食量增加，體重穩(wěn)定或略有上升，白蛋白水平維持在35g/L以上。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無病理性骨折、脊髓壓迫截癱、深靜脈血栓形成及嚴(yán)重化療不良反應(yīng)發(fā)生。（三）護(hù)理計劃1.疼痛管理計劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助止痛；建立疼痛日記，動態(tài)評估疼痛變化。2.心理護(hù)理計劃：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流；給予心理疏導(dǎo)，講解疾病相關(guān)知識及治療成功案例；鼓勵患者參與社交活動，轉(zhuǎn)移注意力；必要時請心理科醫(yī)生會診。3.康復(fù)護(hù)理計劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻捄拖麓不顒樱粎f(xié)助患者正確使用助行器；避免腰部劇烈活動及負(fù)重，防止椎體骨折。4.營養(yǎng)支持計劃：評估患者飲食需求，制定個性化飲食方案；指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物；必要時給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充。5.并發(fā)癥預(yù)防計劃：密切觀察患者腰部疼痛、肢體感覺及運(yùn)動功能變化；指導(dǎo)患者正確翻身、坐起及下床活動姿勢；遵醫(yī)囑給予抗血栓治療及護(hù)理；化療期間密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)并及時處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：入院后遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時一次，同時給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日兩次。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等。用藥后30分鐘、1小時、2小時分別評估患者疼痛程度，觀察藥物療效。患者服藥后1小時，NRS評分降至5分，疼痛有所緩解；服藥后2小時，NRS評分降至4分。第2天患者訴仍有夜間疼痛，影響睡眠，遵醫(yī)囑將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mg口服，每12小時一次。調(diào)整劑量后，患者夜間疼痛明顯減輕，NRS評分降至3分，夜間睡眠時間延長至5-6小時。同時，為預(yù)防便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mL口服，每日一次，并指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物。住院期間患者未出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，便秘癥狀得到有效控制。2.非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：采用熱敷、按摩等物理方法緩解疼痛，每日兩次，每次15-20分鐘。熱敷時溫度控制在40-45℃，避免燙傷。按摩時重點按摩腰部及下肢肌肉，力度適中，避免加重疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日三次，每次10-15分鐘，通過緩慢深呼吸，放松全身肌肉，減輕疼痛感受。建立疼痛日記，指導(dǎo)患者記錄疼痛發(fā)作時間、疼痛程度、誘發(fā)因素、緩解方式及鎮(zhèn)痛藥物使用情況，以便醫(yī)護(hù)人員動態(tài)評估疼痛變化，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。（二）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，對患者的痛苦表示理解和同情。尊重患者的隱私和意愿，給予患者充分的自主權(quán)和選擇權(quán)，讓患者感受到被尊重和關(guān)心。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解轉(zhuǎn)移性血管外皮細(xì)胞瘤的疾病特點、治療方法、預(yù)后情況及最新治療x，發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，解答患者及家屬提出的疑問。通過知識宣教，讓患者對疾病有更全面的認(rèn)識，減輕因未知而產(chǎn)生的恐懼和焦慮情緒。3.心理疏導(dǎo)與支持：鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的情緒感受，對患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行針對性疏導(dǎo)。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請同病種患者進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗和心得，讓患者感受到自己不是孤獨的，獲得情感支持。4.睡眠護(hù)理干預(yù)：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈活動和情緒激動。必要時遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，幫助患者入睡。經(jīng)過干預(yù)，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，平均睡眠時間達(dá)到6-7小時/天，SAS評分降至45分，SDS評分降至48分，焦慮、抑郁情緒明顯緩解。（三）康復(fù)護(hù)理干預(yù)1.床上功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每日三次，每次10-15分鐘，每次每側(cè)下肢抬高10-15次，抬高角度根據(jù)患者疼痛耐受程度逐漸增加，從30°開始，逐漸增加至60°。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法，每日兩次，每次10-15分鐘，增強(qiáng)腰背肌力量，減輕腰椎負(fù)擔(dān)。鍛煉過程中，責(zé)任護(hù)士在旁守護(hù)，觀察患者有無不適反應(yīng)，確保鍛煉安全有效。2.下床活動指導(dǎo)：協(xié)助患者正確使用助行器，指導(dǎo)患者下床時先坐起，在床邊停留3-5分鐘，無頭暈、乏力等不適后再站立，站立穩(wěn)定后再行走。行走時保持身體直立，避免彎腰、扭腰動作，行走速度緩慢，循序漸進(jìn)增加行走距離。每日評估患者行走能力，記錄行走距離和時間。經(jīng)過一周的康復(fù)訓(xùn)練，患者借助助行器可行走150米以上，雙下肢肌力維持在Ⅳ級，左側(cè)直腿抬高試驗陽性角度增加至60°。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的臥床、坐立及行走姿勢，臥床時采用仰臥位或側(cè)臥位，仰臥位時在腰部墊一薄枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，減輕腰部壓力。坐立時選擇高度適宜、有靠背的座椅，避免長時間久坐，每坐30分鐘起身活動5-10分鐘。（四）營養(yǎng)支持干預(yù)1.飲食評估與指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師共同評估患者的營養(yǎng)狀況和飲食需求，制定個性化飲食方案。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐食量適中。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化為原則，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，避免生冷食物。2.食欲改善措施：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、空氣清新，食物色香味俱全，增進(jìn)患者食欲。鼓勵家屬參與患者飲食護(hù)理，根據(jù)患者口味喜好準(zhǔn)備食物。對于疼痛影響進(jìn)食的患者，在進(jìn)食前30分鐘給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解疼痛后再進(jìn)食。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重變化，每3天監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，觀察白蛋白水平變化。經(jīng)過兩周的營養(yǎng)支持干預(yù)，患者食欲明顯改善，進(jìn)食量恢復(fù)至患病前水平，體重增加1.5kg，白蛋白水平升至40.2g/L，營養(yǎng)狀況得到有效改善。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)1.病理性骨折預(yù)防：密切觀察患者腰部疼痛性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，如出現(xiàn)疼痛突然加劇、肢體活動障礙等情況，及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者避免腰部劇烈活動、負(fù)重、彎腰提重物等行為，翻身時采用軸線翻身法，避免扭曲腰部。床旁放置防護(hù)欄，防止患者跌倒。住院期間患者未發(fā)生病理性骨折。2.脊髓壓迫截癱預(yù)防：密切監(jiān)測患者雙下肢感覺、運(yùn)動功能及大小便情況，每日進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估，記錄評估結(jié)果。如出現(xiàn)下肢麻木、無力加重、大小便失禁等癥狀，立即報告醫(yī)生，及時采取相應(yīng)治療措施?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)脊髓壓迫截癱癥狀。3.深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每日三次，每次10-15分鐘，每次每側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身一次，避免長時間臥床不動。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血傾向。住院期間患者雙下肢無腫脹、疼痛，超聲檢查提示下肢深靜脈未見血栓形成。4.化療不良反應(yīng)預(yù)防與護(hù)理：患者入院后第10天開始行化療治療，化療方案為“異環(huán)磷酰胺+順鉑”。化療前向患者及家屬講解化療藥物的作用、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書?；熎陂g密切監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，每日監(jiān)測體溫變化。（1）惡心嘔吐護(hù)理：化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予帕洛諾司瓊注射液0.25mg靜脈注射，化療后給予地塞米松注射液5mg靜脈注射，預(yù)防惡心嘔吐。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物?；熎陂g患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予心理疏導(dǎo)及飲食指導(dǎo)后癥狀緩解。（2）骨髓抑制護(hù)理：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射，每日一次，連續(xù)使用3天。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，勤洗手，避免去人群密集場所，預(yù)防感染?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，骨髓抑制得到有效糾正。（3）脫發(fā)護(hù)理：向患者說明脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸再生，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。為患者準(zhǔn)備假發(fā)、帽子等物品，幫助患者改善外觀形象?；熎陂g患者出現(xiàn)輕度脫發(fā)，情緒穩(wěn)定，能積極面對。（4）腎臟毒性護(hù)理：化療期間鼓勵患者多飲水，每日飲水量達(dá)到2000-3000mL，促進(jìn)化療藥物代謝產(chǎn)物排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。每日監(jiān)測尿量及尿常規(guī)，化療后第5天復(fù)查腎功能示：肌酐70μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，無腎臟毒性反應(yīng)發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，同時結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效控制患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。建立疼痛日記，動態(tài)監(jiān)測疼痛變化，為鎮(zhèn)痛方案的調(diào)整提供了可靠依據(jù)。2.心理護(hù)理多元化：通過疾病知識宣教、心理疏導(dǎo)、同伴支持、睡眠護(hù)理等多種干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。3.康復(fù)護(hù)理循序漸進(jìn)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從床上功能鍛煉到下床活動，循序漸進(jìn)，逐步改善患者的肢體功能，避免了因過度活動導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。4.并發(fā)癥預(yù)防全面到位：針對患者可能出現(xiàn)的病理性骨折、脊髓壓迫截癱、深靜脈血栓形成及化療不良反應(yīng)等并發(fā)癥，制定了詳細(xì)的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，確保患者住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了NRS評分法評估患者疼痛程度，但對于疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解方式的評估還不夠細(xì)致，未能完全捕捉到患者疼痛的細(xì)微變化，可能影響鎮(zhèn)痛方案的及時調(diào)整。2.康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性有待加強(qiáng)：責(zé)任護(hù)士在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方面的專業(yè)知識和技能還存在不足，對于一些復(fù)雜的康復(fù)動作指導(dǎo)不夠精準(zhǔn)，可能影響康復(fù)訓(xùn)練的效果。3.患者及家屬的健康教育深度不夠：雖然進(jìn)行了疾病知識宣教，但對于患者及家屬的個性化需求關(guān)注不夠，健康教育內(nèi)容的深度和廣度還需進(jìn)一步拓展，如化療后的長期康復(fù)護(hù)理、家庭護(hù)理技巧等方面的指導(dǎo)還不夠充分。4.多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不夠完善：在患者的護(hù)理過程中，雖然與營養(yǎng)師進(jìn)行了協(xié)作，但與骨科、腫瘤科、心理科等其他學(xué)科的溝通協(xié)作還不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，為患者提供更加全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.提高疼痛評估的精準(zhǔn)度：采用更全面的疼痛評估工具，如疼痛評估x（BPI），從疼痛程度、疼痛干擾、疼痛性質(zhì)等多個維度評估患者疼痛情況，詳細(xì)記錄疼痛日記，