足部淺表損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，65歲，退休教師，于2025年9月15日因“左足背外傷后疼痛、滲液3天”入院?；颊叻裾J高血壓、冠心病等慢性病史，有2型糖尿病史5年，平時口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L之間。否認藥物過敏史，否認手術、輸血史?；颊哂?子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好，患者本人對疾病認知程度中等，能配合治療護理。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前在家中行走時不慎被客廳散落的塑料玩具絆倒，左足背外側接觸地面，當時即感左足背疼痛，伴輕微腫脹，自行查看發(fā)現(xiàn)*局部皮膚有擦傷，面積約2-×3-，可見少量滲血。患者自行用清水沖洗后，涂抹“紅花油”，未進行其他特殊處理。次日發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多，呈淡黃色稀薄液體，疼痛加劇，行走時明顯受限，*局部腫脹范圍擴大至足背中上部。今日晨起后自覺創(chuàng)面周圍皮膚溫度升高，疼痛評分由3分升至6分（NRS評分法），為求進一步診治來我院急診，急診以“左足背淺表損傷伴感染”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：2型糖尿病史5年，診斷明確，規(guī)律口服二甲雙胍緩釋片治療，定期監(jiān)測血糖，近3個月空腹血糖均值7.2mmol/L，餐后2小時血糖均值9.5mmol/L。否認高血壓、高血脂、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認重大手術、外傷史；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒不良嗜好。退休前為小學教師，日常生活規(guī)律，每日堅持散步30分鐘左右。飲食清淡，主食量約200g/餐，蔬菜水果攝入充足。睡眠質量良好，每日睡眠時間約7小時。（四）身體評估1.全身情況：T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，SpO298%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，體型勻稱，體重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，活動自如。四肢無畸形，除左足外其余肢體活動正常，無水腫。2.*局部情況：左足背外側可見一不規(guī)則創(chuàng)面，面積約3-×4-，創(chuàng)面基底呈淡紅色，可見新鮮肉芽組織生長，但部分區(qū)域覆蓋淡黃色膿性分泌物，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫，范圍約5-×6-，皮溫較對側升高約1.5℃，觸痛明顯。創(chuàng)面周圍皮膚完整，無水皰、破潰。左踝關節(jié)活動輕度受限，跖屈、背伸時疼痛加劇。左足背動脈搏動可觸及，搏動有力，與對側對稱。左足末梢血運良好，皮膚顏色紅潤，感覺正常，毛細血管充盈時間約2秒。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15急診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，淋巴細胞比例18.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血糖監(jiān)測（2025-09-15急診）：空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L。3.創(chuàng)面分泌物涂片檢查（2025-09-15）：可見革蘭氏陽性球菌，少量革蘭氏陰性桿菌。4.肝腎功能、電解質（2025-09-15急診）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。5.凝血功能（2025-09-15急診）：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（六）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時疼痛評分為6分，疼痛性質為持續(xù)性脹痛，活動后加重，休息后可稍緩解。影響患者睡眠質量，昨晚睡眠時間約5小時，易醒。2.創(chuàng)面評估：創(chuàng)面面積3-×4-，深度達表皮及真皮淺層，基底肉芽組織部分新鮮，部分覆蓋膿性分泌物，滲液量中等，呈淡黃色，無明顯異味。創(chuàng)面邊緣紅腫，皮溫升高，觸痛陽性。3.感染風險評估：患者存在糖尿病史，血糖控制雖尚可但仍高于正常范圍，創(chuàng)面有膿性分泌物，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高，存在感染加重風險。4.mobility評估：因左足疼痛及腫脹，患者行走受限，日常活動能力下降，需借助拐杖輔助行走，跌倒風險評分為4分（中風險）。5.心理社會評估：患者因足部損傷導致行動不便，擔心創(chuàng)面愈合緩慢及影響日常生活，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分為55分（輕度焦慮）。家屬對患者關心體貼，能提供良好的家庭支持，但對足部損傷的護理知識了解較少。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與足部淺表損傷及*局部炎癥反應有關。2.皮膚完整性受損：與外傷導致左足背皮膚擦傷有關。3.有感染加重的風險：與糖尿病史、創(chuàng)面污染、*局部炎癥反應有關。4.肢體活動障礙：與足部疼痛、腫脹有關。5.焦慮：與擔心創(chuàng)面愈合及疾病預后有關。6.知識缺乏：與對足部損傷護理知識、糖尿病足部護理知識不了解有關。7.有跌倒的風險：與肢體活動障礙、行走不穩(wěn)有關。（二）護理目標1.短期目標（入院3天內）：（1）患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質量改善，每日睡眠時間達6-7小時。（2）創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，滲液量減少，創(chuàng)面邊緣紅腫減輕，皮溫降至正常范圍。（3）患者體溫恢復正常（T＜37.3℃），血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例降至正常范圍。（4）患者能借助拐杖平穩(wěn)行走，無跌倒發(fā)生。（5）患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。2.長期目標（入院至出院）：（1）患者創(chuàng)面完全愈合，皮膚完整性恢復，無瘢痕增生或瘢痕輕微。（2）患者左踝關節(jié)活動功能恢復正常，行走自如，無需借助輔助工具。（3）患者及家屬掌握足部損傷護理知識及糖尿病足部護理知識，能獨立進行足部自我護理。（4）患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L。（三）護理措施1.疼痛管理：（1）遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。（2）抬高左足，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕*局部腫脹，緩解疼痛。（3）采用冷敷與熱敷交替的方法：入院48小時內給予*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕*局部出血和腫脹；48小時后改為熱敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。（4）分散患者注意力，如指導患者聽輕音樂、看報紙、與家屬聊天等，減輕疼痛感知。（5）每日定時評估患者疼痛情況，采用NRS評分法，記錄疼痛評分、性質、持續(xù)時間及緩解措施的效果。2.創(chuàng)面護理：（1）嚴格執(zhí)行無菌操作，每日進行創(chuàng)面換藥1次。換藥前用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚（范圍距創(chuàng)面邊緣5-），待碘伏干燥后，涂抹莫匹羅星軟膏，最后用無菌紗布覆蓋，妥善固定。（2）觀察創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面大小、深度、基底顏色、肉芽組織生長情況、滲液量、顏色及性質，有無異味等，做好詳細記錄。如創(chuàng)面滲液較多，可適當增加換藥次數(shù)。（3）保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免敷料浸濕。指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質襪子，避免摩擦創(chuàng)面。（4）遵醫(yī)囑取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據試驗結果及時調整抗生素的使用。3.感染預防與控制：（1）監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過37.3℃，增加測量次數(shù)，并及時報告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素，如頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h，嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。觀察抗生素的不良反應，如皮疹、胃腸道反應等。（3）加強血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況。如血糖波動較大，及時報告醫(yī)生，調整降糖藥物劑量。指導患者合理飲食，控制主食攝入量，避免高糖、高脂肪食物，增加膳食纖維的攝入。（4）保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒1次，減少探視人員，避免交叉感染。4.肢體功能鍛煉：（1）在創(chuàng)面疼痛緩解后，指導患者進行左踝關節(jié)的被動和主動活動。被動活動由護士協(xié)助進行，包括跖屈、背伸、內翻、外翻等動作，每個動作重復10-15次，每日2-3次。主動活動由患者自行進行，逐漸增加活動幅度和次數(shù)。（2）指導患者進行直腿抬高訓練，平臥于床上，雙腿伸直，交替抬高下肢，每次抬高至30°-45°，維持5-10秒后放下，每組10-15次，每日2-3組，促進下肢血液循環(huán)，增強肌肉力量。（3）根據患者創(chuàng)面愈合情況，逐漸增加活動量。初期借助拐杖行走，待疼痛明顯緩解、腫脹消退后，逐漸過渡到獨立行走，但避免長時間站立和行走，防止創(chuàng)面再次損傷。5.心理護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予心理支持和安慰。向患者講解足部淺表損傷的愈合過程、治療方案及護理措施，讓患者了解疾病的預后，增強治療信心。（2）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（3）根據患者的興趣愛好，提供相應的娛樂活動，如讀書、看雜志、聽廣播等，轉移患者的注意力，緩解焦慮。（4）定期評估患者的焦慮情緒，采用SAS評分法，根據評估結果調整心理護理措施。6.健康教育：（1）足部損傷護理知識：向患者及家屬講解創(chuàng)面換藥的方法、注意事項，創(chuàng)面感染的臨床表現(xiàn)（如疼痛加劇、滲液增多、發(fā)熱等），告知患者如出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。指導患者保持足部清潔干燥，避免搔抓創(chuàng)面，穿著合適的鞋襪。（2）糖尿病足部護理知識：向患者強調控制血糖對足部創(chuàng)面愈合的重要性，指導患者正確服用降糖藥物，定期監(jiān)測血糖。講解糖尿病足部護理的要點，如每日檢查足部皮膚、溫水洗腳（水溫37-40℃）、避免燙傷、修剪趾甲時避免剪傷皮膚等。（3）安全知識：指導患者在家中保持環(huán)境整潔，清除地面障礙物，防止跌倒。行走時注意安全，避免再次受傷。（4）飲食與運動指導：指導患者合理飲食，控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜水果。根據創(chuàng)面愈合情況，逐漸恢復日常活動，但避免劇烈運動。7.跌倒預防：（1）在患者床頭懸掛“防跌倒”標識，提醒醫(yī)護人員及家屬注意。（2）保持病房地面干燥、整潔，無積水、無雜物。床欄拉起，必要時使用約束帶（需經患者及家屬同意）。（3）指導患者起床時遵循“三部曲”：臥床30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免體位性低血壓導致跌倒。（4）患者行走時需有人陪伴或借助拐杖，確保安全。將呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方，避免患者自行起身取物導致跌倒。三、護理過程與干預措施（一）入院當天（2025-09-15）患者于10:00入院，責任護士立即接待患者，進行入院評估。測量生命體征：T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP130/85mmHg。NRS疼痛評分6分，SAS評分55分。左足背創(chuàng)面情況如前所述。協(xié)助患者臥床休息，抬高左足至高于心臟水平15-20-，給予*局部冷敷，每次15分鐘。遵醫(yī)囑采集血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能及創(chuàng)面分泌物標本送檢。11:00，醫(yī)生查看患者后開具醫(yī)囑：①完善相關檢查；②布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h；③頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h；④創(chuàng)面換藥qd；⑤監(jiān)測血糖qid。責任護士嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，為患者口服布洛芬緩釋膠囊，建立靜脈通路，輸注頭孢呋辛鈉。首次創(chuàng)面換藥時，嚴格執(zhí)行無菌操作，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，可見創(chuàng)面基底部分肉芽組織新鮮，部分覆蓋膿性分泌物，用無菌鑷子輕輕去除膿性分泌物，碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，涂抹莫匹羅星軟膏，無菌紗布覆蓋固定。換藥過程中患者訴疼痛加劇，NRS評分升至7分，立即停止操作，給予安慰，待患者疼痛稍緩解后繼續(xù)完成換藥。換藥后再次評估疼痛評分，降至5分。14:00，輔助檢查結果回報：血常規(guī)白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%；空腹血糖7.9mmol/L。將檢查結果及時報告醫(yī)生，醫(yī)生指示繼續(xù)目前治療方案，加強血糖監(jiān)測。責任護士向患者及家屬進行入院健康教育，包括病房環(huán)境介紹、主管醫(yī)生及護士介紹、疾病相關知識、治療方案及注意事項等。指導患者及家屬正確抬高患肢，講解防跌倒知識。18:00，測量體溫37.5℃，NRS疼痛評分4分?；颊咴V食欲尚可，進食半碗米飯、少量蔬菜。協(xié)助患者進行左踝關節(jié)被動活動，每個動作重復10次，患者訴活動時疼痛輕微，可耐受。22:00，測量體溫37.2℃，睡前血糖8.1mmol/L?；颊咴V疼痛評分3分，睡眠質量較前改善。為患者整理床單位，確保患者舒適，將呼叫器放在患者伸手可及的地方，床欄拉起。（二）入院第2天（2025-09-16）7:00，測量生命體征：T37.0℃，P82次/分，R18次/分，BP128/80mmHg?？崭寡?.3mmol/L。NRS疼痛評分3分。患者訴夜間睡眠約6小時，無明顯不適。8:30，進行創(chuàng)面換藥。創(chuàng)面滲液量較前減少，膿性分泌物明顯減少，創(chuàng)面基底新鮮肉芽組織增多，邊緣紅腫減輕，皮溫較對側略高。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏，無菌紗布覆蓋固定。換藥過程中患者訴疼痛評分2分，可耐受。10:00，遵醫(yī)囑繼續(xù)輸注頭孢呋辛鈉。責任護士指導患者進行左踝關節(jié)主動活動，患者可自行完成跖屈、背伸動作，幅度較前增加。同時進行直腿抬高訓練，每組10次，每日2組，患者配合良好。12:00，餐后2小時血糖9.0mmol/L?；颊哌M食情況良好，主食量約150g，蔬菜、肉類攝入適量。責任護士再次強調飲食控制的重要性，指導患者合理搭配食物。16:00，測量體溫36.8℃?；颊咴V無明顯疼痛，可借助拐杖在病房內緩慢行走。責任護士陪同患者行走，觀察患者行走情況，提醒患者注意安全。20:00，睡前血糖7.8mmol/L?；颊逽AS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解，與家屬聊天時心情愉悅。責任護士為患者進行足部護理指導，包括溫水洗腳的方法、足部檢查的要點等。（三）入院第3天（2025-09-17）7:00，生命體征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP125/78mmHg。空腹血糖7.0mmol/L。NRS疼痛評分2分。患者訴夜間睡眠7小時，睡眠質量良好。9:00，創(chuàng)面換藥。創(chuàng)面滲液量極少，創(chuàng)面基底大部分為新鮮肉芽組織，無膿性分泌物，邊緣紅腫基本消退，皮溫恢復正常。繼續(xù)按照原換藥方法進行處理?；颊邠Q藥過程中無明顯疼痛。10:30，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果回報：培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛鈉敏感。遵醫(yī)囑繼續(xù)目前抗生素治療方案。14:00，餐后2小時血糖8.5mmol/L?；颊呖瑟毩⒔柚照仍谧呃刃凶撸凶邥r間約10分鐘，無明顯不適。責任護士指導患者逐漸增加行走時間和速度，但避免過度勞累。16:00，組織患者及家屬進行健康教育講座，內容包括足部損傷愈合后的護理、糖尿病足部長期護理要點、日常安全注意事項等。患者及家屬認真聽講，積極提問，對講解內容表示理解和掌握。20:00，睡前血糖7.5mmol/L?；颊咔榫w穩(wěn)定，對疾病預后充滿信心。（四）入院第4-7天（2025-09-18至2025-09-21）入院第4天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.5-36.8℃之間?？崭寡遣▌釉?.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.0-8.5mmol/L。創(chuàng)面換藥時可見創(chuàng)面面積縮小至2-×3-，肉芽組織生長良好，創(chuàng)面干燥，無滲液?；颊呖瑟毩⑿凶撸瑹o需借助拐杖，左踝關節(jié)活動功能基本恢復正常。NRS疼痛評分持續(xù)為0-1分，SAS評分45分。入院第5天，遵醫(yī)囑停用靜脈輸注頭孢呋辛鈉，改為口服頭孢呋辛酯片0.5gpobid。創(chuàng)面換藥時創(chuàng)面面積進一步縮小至1.5-×2-，創(chuàng)面邊緣開始上皮化?；颊呷粘；顒踊净謴驼?，可進行散步等輕度活動。入院第6-7天，患者血糖控制穩(wěn)定，創(chuàng)面持續(xù)愈合，面積縮小至1-×1.5-，上皮化明顯。患者無疼痛不適，焦慮情緒完全緩解，SAS評分40分。能熟練掌握足部自我護理方法及糖尿病足部護理知識，家屬也能配合做好患者的護理工作。期間未發(fā)生跌倒等不良事件。（五）出院當天（2025-09-22）7:00，測量生命體征：T36.6℃，P78次/分，R17次/分，BP120/75mmHg?？崭寡?.5mmol/L。創(chuàng)面換藥時可見創(chuàng)面基本愈合，僅遺留少量紅色瘢痕組織，無滲液、紅腫。醫(yī)生查看患者后，評估患者創(chuàng)面愈合良好，感染已控制，血糖穩(wěn)定，肢體功能恢復正常，準予出院。責任護士為患者辦理出院手續(xù)，進行出院健康教育：①繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片0.5gpobid，服用3天后停藥；②繼續(xù)規(guī)律服用降糖藥物，監(jiān)測血糖，定期到醫(yī)院復查血糖；③創(chuàng)面愈合后可正常洗澡，但避免用力搓揉瘢痕部位，可涂抹瘢痕膏預防瘢痕增生；④日常生活中注意足部保護，避免再次受傷，每日進行足部檢查，保持足部清潔干燥；⑤合理飲食，適當運動，保持良好的生活習慣；⑥如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液或血糖明顯異常等情況，及時就醫(yī)。患者及家屬對本次治療護理效果滿意，感謝醫(yī)護人員的精心照顧，于11:00順利出院。四、護理反思與改進（一）護理效果評價本次護理個案中，患者入院時存在急性疼痛、皮膚完整性受損、感染風險、肢體活動障礙、焦慮、知識缺乏及跌倒風險等護理問題。通過實施一系列針對性的護理措施，患者的護理目標基本達成。出院時，患者創(chuàng)面完全愈合，皮膚完整性恢復；疼痛癥狀消失，NRS評分降至0分；體溫恢復正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例降至正常范圍，感染得到有效控制；左踝關節(jié)活動功能恢復正常，行走自如；焦慮情緒緩解，SAS評分降至40分；患者及家屬熟練掌握足部損傷護理知識及糖尿病足部護理知識；血糖控制穩(wěn)定，無跌倒等不良事件發(fā)生。整體護理效果良好，患者及家屬滿意度較高。（二）護理亮點1.疼痛管理個性化：根據患者疼痛情況，采用藥物治療與非藥物治療相結合的方法，如冷敷與熱敷交替、抬高患肢、分散注意力等，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.創(chuàng)面護理精細化：嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察創(chuàng)面變化，根據創(chuàng)面情況及時調整換藥方案，促進了創(chuàng)面的愈合。同時，注重創(chuàng)面周圍皮膚的護理，避免了皮膚損傷的進一步加重。3.多學科協(xié)作：與醫(yī)生密切配合，及時根據患者的病情變化調整治療方案，如根據創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結