足部骨髓炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，55歲，因“左足紅腫熱痛伴膿性分泌物20天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)于8.5-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.0-15.6mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，10年前曾因“闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)左足第3跖趾關(guān)節(jié)處紅腫，伴持續(xù)性脹痛，皮溫升高，自行涂抹“紅花油”后癥狀無緩解，逐漸出現(xiàn)*局部皮膚破潰，流出黃色膿性分泌物，量約5-10ml/日，伴有惡臭。無畏寒、高熱，無寒戰(zhàn)、抽搐，無下肢麻木、無力。在外院就診時(shí)，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）85mm/h；左足X線片提示左足第3跖骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)密度減低，骨皮質(zhì)不連續(xù)，周圍軟組織腫脹。給予“頭孢呋辛鈉2.0givgttbid”抗感染治療5天，癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“左足骨髓炎、2型糖尿病”收入我科。（三）身體評(píng)估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。2.全身情況：神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，活動(dòng)自如，四肢無畸形，除左足外其余肢體活動(dòng)正常。3.*局部情況：左足明顯腫脹，以第3跖趾關(guān)節(jié)為中心，腫脹范圍約8-×6-，皮膚發(fā)紅，皮溫較對(duì)側(cè)高2℃，觸痛明顯，壓痛（+），叩痛（+）。第3跖趾關(guān)節(jié)處可見一約1.5-×2.0-皮膚破潰，創(chuàng)面基底呈灰白色，覆蓋黃色膿性分泌物，伴有惡臭，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫、質(zhì)硬，無活動(dòng)性出血。左足第3趾甲增厚、變形，有灰黃色斑塊。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫較對(duì)側(cè)稍低，足趾末端毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。左足感覺輕度減退，針刺覺、溫度覺較對(duì)側(cè)遲鈍。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.5%，淋巴細(xì)胞百分比15.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；CRP72mg/L（正常參考值0-10mg/L），ESR90mm/h（正常參考值男性0-15mm/h）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)頭孢呋辛、左氧氟沙星耐藥。2.影像學(xué)檢查：左足X線片（2025年3月10日外院）：左足第3跖骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)可見蟲蝕樣破壞，周圍軟組織腫脹，未見明顯死骨形成。左足CT（2025年3月16日我院）：左足第3跖骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，骨小梁中斷，可見小片狀低密度影，周圍軟組織腫脹，脂肪間隙模糊，皮下可見氣體影。左足MRI（2025年3月17日我院）：左足第3跖骨遠(yuǎn)端骨髓信號(hào)異常，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及壓脂像呈高信號(hào)，骨皮質(zhì)不連續(xù)，周圍軟組織明顯腫脹，可見片狀高信號(hào)影，提示炎性滲出。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因足部疼痛、創(chuàng)面流膿及擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒?；颊邽閭€(gè)體工商戶，患病后無法正常經(jīng)營(yíng)，擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在過度擔(dān)憂，希望得到詳細(xì)的病情解釋及護(hù)理指導(dǎo)。患者家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能給予充分的照顧和情感支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與足部骨髓炎引起的炎癥反應(yīng)及組織破壞有關(guān)。2.體溫過高與細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與*局部感染、組織壞死及糖尿病導(dǎo)致的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加及患者食欲下降有關(guān)。5.焦慮與疾病疼痛、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)足部骨髓炎的病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。7.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與*局部感染控制不佳、細(xì)菌入血有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)1.患者足部疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS評(píng)分法），疼痛緩解，舒適度提高。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP、ESR）逐漸下降至正常。3.患者足部創(chuàng)面逐漸愈合，無新的皮膚破損，皮膚完整性得到保持。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。5.患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬能掌握足部骨髓炎的病因、治療方法、創(chuàng)面護(hù)理及糖尿病足預(yù)防知識(shí)。7.患者感染得到有效控制，無感染擴(kuò)散征象，如寒戰(zhàn)、高熱、敗血癥等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），每日早、中、晚及疼痛加劇時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為7分，呈持續(xù)性脹痛。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者抬高左足，高于心臟水平15-20-，促進(jìn)靜脈回流，減輕*局部腫脹，緩解疼痛。協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，避免左足受壓，必要時(shí)使用軟枕墊支撐。3.*局部護(hù)理：急性期（入院前3天）給予左足*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕*局部充血、水腫，緩解疼痛。3天后改為*局部溫?zé)岱螅疁?8-40℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收。熱敷時(shí)注意觀察皮膚情況，避免燙傷。4.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，疼痛評(píng)分＞5分時(shí)臨時(shí)加用鹽酸曲馬多緩釋片50mgpo。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等?；颊呷朐汉蟮?天疼痛評(píng)分降至5分，第5天降至3分以下。5.分散注意力：鼓勵(lì)患者聽音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，緩解疼痛感受。（二）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，記錄體溫變化趨勢(shì)。當(dāng)體溫＞38.5℃時(shí)，每1-2小時(shí)測(cè)量一次，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，入院后第2天升至38.6℃，第3天恢復(fù)至37.2℃，之后持續(xù)正常。2.物理降溫：當(dāng)體溫＞38.5℃時(shí)，給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘。擦浴時(shí)注意保暖，避免受涼。同時(shí)保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。3.藥物降溫：遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4mlimst，體溫降至38℃以下時(shí)停止降溫措施。用藥后觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。4.補(bǔ)充水分與營(yíng)養(yǎng)：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)毒素排出。給予清淡、易消化、高熱量、高維生素飲食，如米粥、面條、新鮮蔬菜水果等，保證機(jī)體能量供應(yīng)。（三）皮膚完整性受損的護(hù)理1.創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥。換藥前用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑于創(chuàng)面涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。換藥時(shí)觀察創(chuàng)面大小、深度、基底情況、分泌物性狀及量，并做好記錄。入院時(shí)創(chuàng)面1.5-×2.0-，基底灰白色，分泌物較多；入院后第7天創(chuàng)面縮小至1.0-×1.5-，基底出現(xiàn)新鮮肉芽組織，分泌物明顯減少；第14天創(chuàng)面縮小至0.5-×0.8-，肉芽組織生長(zhǎng)良好，無膿性分泌物。2.*局部制動(dòng)：指導(dǎo)患者臥床休息，避免左足負(fù)重行走，必要時(shí)使用輪椅或助行器。使用足踝支具固定左足，保持足部功能位，防止畸形。定期檢查支具佩戴情況，避免*局部皮膚受壓。3.皮膚護(hù)理：保持左足皮膚清潔干燥，避免潮濕。每日用溫水清洗足部（水溫37-39℃），洗腳時(shí)間不超過10分鐘，洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是趾間。避免使用刺激性肥皂或清潔劑。修剪趾甲時(shí)，避免剪傷皮膚，趾甲應(yīng)剪平，邊緣光滑。4.糖尿病皮膚管理：嚴(yán)格控制血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，監(jiān)測(cè)血糖變化。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)鞋襪，避免穿緊身鞋、高跟鞋。每日檢查足部皮膚有無破損、紅腫、水皰等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，查血清白蛋白32g/L，血紅蛋白125g/L，提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。每日評(píng)估患者食欲、進(jìn)食量，每周測(cè)量體重一次，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。2.飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。蛋白質(zhì)攝入每日1.5-2.0g/kg，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；熱量攝入每日30-35kcal/kg，保證碳水化合物、脂肪的合理搭配；多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。給予維生素C注射液2.0givgttqd，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。入院后第10天復(fù)查血清白蛋白35g/L，血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。4.食欲改善：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持室內(nèi)整潔、安靜，避免不良刺激。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，提供色香味俱全的食物。鼓勵(lì)患者少量多餐，必要時(shí)給予開胃藥物，如多潘立酮片10mgpotid。（五）焦慮的護(hù)理1.心理溝通：每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理措施，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)治療信心。2.信息支持：及時(shí)向患者反饋病情變化和檢查結(jié)果，如炎癥指標(biāo)下降、創(chuàng)面愈合情況等，讓患者感受到治療效果。鼓勵(lì)患者提問，對(duì)患者的疑問給予及時(shí)、準(zhǔn)確的解答。3.家庭支持：與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，如傾聽、安慰、鼓勵(lì)等。4.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮片5mgpoqn，幫助患者入睡?；颊呷朐汉蟮?天睡眠質(zhì)量明顯改善，焦慮情緒緩解。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括足部骨髓炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥預(yù)防、創(chuàng)面護(hù)理、糖尿病控制等。2.創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬演示創(chuàng)面換藥的方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者如何觀察創(chuàng)面情況，如分泌物性狀、創(chuàng)面大小變化等。告知患者換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。3.糖尿病管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物，監(jiān)測(cè)血糖的方法（如空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖的測(cè)量時(shí)間和頻率），飲食控制的重要性和方法，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的方式和注意事項(xiàng)（如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和足部受傷）。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后按時(shí)服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、血糖、糖化血紅蛋白及左足X線片等。指導(dǎo)患者注意足部保護(hù)，避免外傷、燙傷，穿合適的鞋襪，保持足部清潔干燥。如出現(xiàn)足部紅腫、疼痛、分泌物增多等情況，及時(shí)就醫(yī)。（七）感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者生命體征變化，尤其是體溫、脈搏、血壓，注意有無寒戰(zhàn)、高熱、意識(shí)改變等感染擴(kuò)散征象。觀察左足腫脹范圍、皮溫、疼痛程度及分泌物情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染擴(kuò)散跡象。2.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予萬古霉素0.5givgttq6h抗感染治療，萬古霉素使用前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，輸注時(shí)控制滴速（每小時(shí)不超過10mg/kg），避免發(fā)生紅人綜合征。用藥期間定期監(jiān)測(cè)腎功能、聽力，觀察有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐、腎功能損害等。根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素種類和劑量。3.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，換藥時(shí)戴無菌手套、口罩，使用無菌器械和敷料。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。4.隔離措施：患者因金黃色葡萄球菌感染，采取接觸隔離措施，在病房門口放置隔離標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格洗手，使用一次性手套，患者使用的物品如毛巾、衣物、床單等單獨(dú)清洗消毒，避免交叉感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過21天的精心治療與護(hù)理，患者病情得到有效控制，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。具體表現(xiàn)為：①疼痛緩解，出院時(shí)疼痛評(píng)分降至2分；②體溫恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，CRP8mg/L，ESR15mm/h；③足部創(chuàng)面基本愈合，創(chuàng)面縮小至0.2-×0.3-，無膿性分泌物，肉芽組織生長(zhǎng)良好；④營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加至64kg，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白135g/L；⑤焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量良好，能積極配合治療與護(hù)理；⑥患者及家屬掌握了足部骨髓炎的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能；⑦無感染擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生。（二）存在問題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性不足：在護(hù)理過程中，主要依賴患者主觀報(bào)告的NRS評(píng)分，缺乏客觀的疼痛評(píng)估指標(biāo)，如生理指標(biāo)（心率、血壓、呼吸）的變化，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不夠全面。2.創(chuàng)面護(hù)理的細(xì)節(jié)有待優(yōu)化：換藥時(shí)對(duì)創(chuàng)面壞死組織的清除不夠徹底，可能影響創(chuàng)面愈合速度。此外，創(chuàng)面敷料的選擇不夠靈活，未能根據(jù)創(chuàng)面不同階段的情況選擇最合適的敷料。3.患者健康教育的深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多停留在表面，對(duì)患者的個(gè)體化需求關(guān)注不足，如患者對(duì)糖尿病飲食控制的具體執(zhí)行方法仍存在疑問。4.多學(xué)科協(xié)作的連貫性需加強(qiáng)：在患者治療過程中，與內(nèi)分泌科、