足部二度腐蝕傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，48歲，因“左足被氫氧化鈉溶液潑濺后疼痛、紅腫3小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日兩次），血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無手術(shù)、輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在工廠工作時，不慎被裝有30%氫氧化鈉溶液的容器潑濺左足，當即感左足劇烈疼痛，呈燒灼樣，伴*局部皮膚紅腫、起水皰，無麻木感，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促。自行用清水沖洗左足約10分鐘后，疼痛未緩解，遂由同事送至我院急診。急診查體見左足背及足底內(nèi)側(cè)皮膚紅腫明顯，可見多個大小不等水皰，最大約3-×4-，皰壁完整，基底潮紅濕潤，觸痛明顯。急診行左足X線片檢查示：左足諸骨未見骨折及脫位征象。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。C反應蛋白15mg/L。急診以“左足二度腐蝕傷”收入我科。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦表情。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，活動自如。左足背及足底內(nèi)側(cè)可見約8-×10-皮膚紅腫區(qū)，邊界欠清，區(qū)內(nèi)有多個水皰，最大約3-×4-，皰壁緊張，基底潮紅，觸痛明顯，左足末梢血運良好，足背動脈搏動可觸及，感覺正常，各趾活動自如。右足及雙下肢其余部位未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-1514:30）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.2%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比18.5%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值110-150g/L），血小板220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應蛋白15mg/L（參考值0-10mg/L）。血生化（2025-03-1515:00）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），電解質(zhì)（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范圍。2.影像學檢查：左足X線片（2025-03-1514:20）：左足諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨皮質(zhì)連續(xù)，未見骨折線及骨質(zhì)破壞征象，關(guān)節(jié)間隙正常，軟組織腫脹。3.創(chuàng)面分泌物檢查：入院后第2天取左足創(chuàng)面水皰液及基底分泌物送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，結(jié)果回報（2025-03-17）：無細菌生長。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，目前診斷為：1.左足二度腐蝕傷（深二度為主，累及面積約5%體表面積）；2.高血壓2級（很高危組）。病情評估：患者左足創(chuàng)面疼痛明顯，存在感染風險；因疼痛及創(chuàng)面影響，左下肢活動受限，可能導致肢體功能障礙；患者為中年女性，擔心創(chuàng)面愈合及后續(xù)工作能力，存在焦慮情緒；既往高血壓病史，需監(jiān)測血壓變化，避免血壓波動影響創(chuàng)面愈合。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與化學物質(zhì)腐蝕損傷皮膚及皮下組織有關(guān)。2.有感染的危險：與皮膚屏障功能破壞、創(chuàng)面暴露有關(guān)。3.肢體活動障礙：與創(chuàng)面疼痛、擔心創(chuàng)面裂開有關(guān)。4.焦慮：與擔心創(chuàng)面愈合情況及疾病預后有關(guān)。5.知識缺乏：與對足部腐蝕傷的護理知識、康復知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：創(chuàng)面愈合不良、瘢痕形成、高血壓急癥等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，NRS）。2.創(chuàng)面無感染征象，如創(chuàng)面紅腫消退、無膿性分泌物、體溫及白細胞計數(shù)維持在正常范圍。3.患者左下肢活動能力逐漸恢復，住院期間能在床上進行適當?shù)闹w功能鍛煉，出院時可扶拐下地行走。4.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。5.患者及家屬掌握足部腐蝕傷的創(chuàng)面護理方法、康復鍛煉技巧及注意事項。6.無創(chuàng)面愈合不良、瘢痕形成等并發(fā)癥發(fā)生，血壓控制在140/90mmHg以下。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用冷敷、抬高患肢等物理方法緩解疼痛；創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。2.創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換創(chuàng)面敷料；根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合；觀察創(chuàng)面愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。3.感染預防：保持病室清潔通風，定期消毒；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染指標。4.肢體功能鍛煉：指導患者進行左下肢肌肉等長收縮訓練，逐漸過渡到關(guān)節(jié)活動訓練；協(xié)助患者翻身、改變體位，防止壓瘡及下肢靜脈血栓形成；根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，指導患者扶拐行走。5.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求；向患者講解疾病的治療過程及預后，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者家屬給予情感支持。6.健康宣教：向患者及家屬講解足部腐蝕傷的病因、治療及護理知識；指導創(chuàng)面護理方法，如敷料更換、創(chuàng)面清潔等；告知康復鍛煉的重要性及具體方法；強調(diào)高血壓用藥及監(jiān)測的重要性。7.病情觀察：密切觀察患者生命體征、創(chuàng)面情況、肢體末梢血運及感覺運動情況；監(jiān)測血壓變化，及時調(diào)整降壓藥物；觀察有無并發(fā)癥跡象，如創(chuàng)面愈合不良、瘢痕增生等。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院第1-3天）1.疼痛管理：患者入院時主訴左足疼痛劇烈，NRS評分8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后復查NRS評分降至4分。之后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。同時給予左足冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，置于創(chuàng)面周圍，每次15-20分鐘，每日3次，避免冰袋直接接觸創(chuàng)面。抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹疼痛。入院第2天，患者NRS評分降至3分，第3天降至2分，疼痛得到有效控制。2.創(chuàng)面處理：入院后立即用生理鹽水徹底沖洗左足創(chuàng)面，持續(xù)沖洗30分鐘，以去除殘留的氫氧化鈉溶液。沖洗完畢后，用無菌紗布吸干創(chuàng)面水分，評估創(chuàng)面情況：左足背及足底內(nèi)側(cè)可見8-×10-紅腫區(qū)，內(nèi)有多個水皰，最大3-×4-，皰壁完整，基底潮紅濕潤。與醫(yī)生溝通后，決定保留皰壁，給予碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，然后覆蓋無菌凡士林紗布，外層用無菌紗布包扎，包扎松緊適度，避免影響末梢血運。每日更換敷料一次。入院第2天，創(chuàng)面水皰無增大，皰壁完整，基底仍潮紅，無膿性分泌物。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報無細菌生長，暫未使用抗生素。入院第3天，創(chuàng)面紅腫略有消退，水皰液逐漸吸收，部分小水皰干癟。3.病情觀察：每4小時監(jiān)測生命體征一次，T：36.8-37.2℃，P：80-90次/分，R：18-20次/分，BP：140-150/85-95mmHg。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mg，每日兩次，監(jiān)測血壓變化，記錄血壓值。觀察左足末梢血運，足背動脈搏動清晰，皮膚溫度正常，感覺良好，各趾活動自如。每日復查血常規(guī)，入院第2天血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.1%，較入院時略有下降。C反應蛋白12mg/L，較前降低。4.體位與活動：指導患者臥床休息，左下肢制動，避免受壓。協(xié)助患者翻身時，用軟枕墊于左下肢下方，保持肢體舒適位置，防止創(chuàng)面受壓。指導患者進行左下肢肌肉等長收縮訓練，如gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。5.心理護理：患者入院后情緒焦慮，擔心創(chuàng)面愈合及工作問題。護士主動與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者詳細講解疾病的治療方案、創(chuàng)面愈合過程及預后，告知其目前創(chuàng)面處理及時，恢復情況良好。介紹成功治愈的案例，增強患者信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。經(jīng)過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能主動配合治療護理。（二）感染控制期護理（入院第4-7天）1.創(chuàng)面護理：入院第4天，創(chuàng)面紅腫明顯消退，部分水皰皰壁破裂，露出潮紅創(chuàng)面，無膿性分泌物。給予創(chuàng)面清創(chuàng)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，用無菌剪刀剪去破損的皰壁，碘伏消毒創(chuàng)面，然后涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進創(chuàng)面表皮再生，覆蓋無菌泡沫敷料，外層用無菌紗布包扎。泡沫敷料具有良好的吸收性和透氣性，能保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，減少敷料更換次數(shù)。此后每2天更換一次敷料。入院第6天，創(chuàng)面基底肉芽組織開始生長，顏色鮮紅，觸之易出血，創(chuàng)面面積較前縮小約1-×1-。入院第7天，創(chuàng)面無紅腫，無分泌物，肉芽組織生長良好。2.感染監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，均在36.5-37.0℃之間。入院第5天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞百分比68.5%，恢復至正常范圍。C反應蛋白8mg/L，降至正常。病室每日開窗通風2次，每次30分鐘，用含氯消毒劑擦拭地面及物品表面，保持病室清潔。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，護理創(chuàng)面前后均洗手消毒。3.疼痛護理：患者疼痛評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。告知患者疼痛為創(chuàng)面愈合過程中的正常反應，避免因過度緊張加重疼痛。指導患者采用深呼吸、聽音樂等放松方法緩解疼痛。4.功能鍛煉：在原有肌肉等長收縮訓練的基礎(chǔ)上，指導患者進行左踝關(guān)節(jié)被動活動，由護士協(xié)助進行踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外翻運動，每次10-15分鐘，每日2次，動作輕柔緩慢，避免過度用力導致創(chuàng)面裂開?；颊吣芊e極配合，左踝關(guān)節(jié)活動度逐漸增加。5.健康宣教：向患者及家屬講解創(chuàng)面敷料更換的注意事項，告知泡沫敷料的優(yōu)點及更換時間。指導患者觀察創(chuàng)面情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、有膿性分泌物等異常及時告知醫(yī)護人員。強調(diào)高血壓控制的重要性，指導患者按時服藥，監(jiān)測血壓，避免情緒激動、勞累等誘發(fā)血壓升高的因素。（三）創(chuàng)面修復期護理（入院第8-14天）1.創(chuàng)面護理：入院第8天，創(chuàng)面肉芽組織生長飽滿，創(chuàng)面面積縮小至6-×8-，部分創(chuàng)面開始上皮化。繼續(xù)給予創(chuàng)面清創(chuàng)后涂抹重組人表皮生長因子凝膠，覆蓋無菌透明敷料。透明敷料便于觀察創(chuàng)面情況，減少外界污染。每3天更換一次敷料。入院第10天，創(chuàng)面上皮化范圍擴大，可見新生上皮覆蓋創(chuàng)面約1/3。入院第12天，創(chuàng)面面積縮小至4-×5-，上皮化x良好，無感染跡象。入院第14天，創(chuàng)面大部分已上皮化，僅足底內(nèi)側(cè)殘留約2-×3-創(chuàng)面，基底潮紅，肉芽組織新鮮。2.功能鍛煉：指導患者進行左踝關(guān)節(jié)主動活動訓練，患者可自行進行踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外翻運動，每次15-20分鐘，每日3次。協(xié)助患者扶雙拐下地站立，逐漸過渡到扶拐行走，初次行走時間為5-10分鐘，每日2次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加行走時間和距離。患者在行走過程中無明顯疼痛，左足負重情況良好。3.病情觀察：生命體征平穩(wěn)，BP維持在135-145/80-90mmHg之間。左足末梢血運良好，足背動脈搏動正常，皮膚溫度正常，感覺及活動功能正常。復查血常規(guī)、C反應蛋白均在正常范圍。4.心理護理：患者看到創(chuàng)面逐漸愈合，情緒明顯好轉(zhuǎn)，對康復充滿信心。護士繼續(xù)鼓勵患者堅持功能鍛煉，告知其后續(xù)康復注意事項，避免因急于求成影響創(chuàng)面愈合。5.營養(yǎng)支持：指導患者加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以促進創(chuàng)面愈合?；颊唢嬍沉己?，營養(yǎng)狀況佳。（四）康復期護理（入院第15-21天）1.創(chuàng)面護理：入院第15天，足底內(nèi)側(cè)殘留創(chuàng)面繼續(xù)縮小至1-×2-，給予創(chuàng)面涂抹重組人表皮生長因子凝膠后，覆蓋無菌紗布。每日更換敷料一次。入院第18天，創(chuàng)面完全上皮化，愈合良好，無瘢痕增生跡象。之后改為暴露創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔干燥。2.功能鍛煉：指導患者逐漸棄拐行走，從短距離慢走開始，逐漸增加行走速度和距離。鼓勵患者進行日?；顒樱绱┮?、洗漱等，以恢復左下肢功能?；颊呖瑟毩⑿凶撸瑹o明顯不適，左踝關(guān)節(jié)活動度恢復正常。3.瘢痕預防：告知患者創(chuàng)面愈合后可能出現(xiàn)瘢痕增生，指導患者避免搔抓創(chuàng)面，可涂抹硅酮凝膠預防瘢痕增生，每日2次，堅持使用3-6個月。4.出院指導：向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項：①保持左足創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦、擠壓創(chuàng)面；②繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸恢復正常活動，但避免劇烈運動及重體力勞動，以防創(chuàng)面損傷；③嚴格遵醫(yī)囑服用降壓藥物，定期監(jiān)測血壓，每周至少測量2-3次，將血壓控制在理想范圍；④注意飲食營養(yǎng)，保持良好的生活習慣，避免熬夜、勞累；⑤如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液或瘢痕增生明顯等情況，及時來院復診?；颊哂?025年4月5日（入院第21天）創(chuàng)面完全愈合，左下肢功能恢復良好，血壓控制穩(wěn)定，辦理出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院初期患者疼痛劇烈，通過聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物和物理鎮(zhèn)痛方法，迅速將疼痛評分降至3分以下，減輕了患者的痛苦，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件。在疼痛護理過程中，密切觀察患者疼痛變化及藥物不良反應，及時調(diào)整護理措施，確保了疼痛管理的安全性和有效性。2.創(chuàng)面護理規(guī)范合理：根據(jù)創(chuàng)面愈合的不同階段，選擇合適的敷料和護理方法，如急性期使用凡士林紗布保持創(chuàng)面濕潤，感染控制期使用泡沫敷料吸收滲液，修復期使用透明敷料便于觀察創(chuàng)面，促進了創(chuàng)面的順利愈合。嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預防了創(chuàng)面感染的發(fā)生。3.功能鍛煉循序漸進：在創(chuàng)面愈合的不同階段，制定并實施了個性化的功能鍛煉計劃，從肌肉等長收縮訓練到關(guān)節(jié)被動活動，再到主動活動和扶拐行走，逐漸過渡，既保證了創(chuàng)面的安全，又有效恢復了患者左下肢的功能，避免了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應的心理干預措施，如急性期緩解患者的焦慮情緒，康復期增強患者的康復信心，建立了良好的護患關(guān)系，提高了患者的治療護理依從性。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然在護理過程中進行了健康宣教，但內(nèi)容多集中在創(chuàng)面護理和功能鍛煉方面，對患者高血壓疾病的綜合管理宣教不夠深入，如飲食指導、運動指導等方面較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的具體情況制定個性化的高血壓管理方案。2.創(chuàng)面評估的精細化程度不足：在創(chuàng)面護理過程中，主要通過肉眼觀察創(chuàng)面的紅腫、分泌物、肉芽組織生長等情況進行評估，缺乏對創(chuàng)面深度、創(chuàng)面愈合速度等量化指標的評估，不利于更精準地調(diào)整護理措施。3.多學科協(xié)作不夠緊密：患者同時患有高血壓疾