掌骨頭骨折的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“右手掌外傷后疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每周飲酒2-3次，每次約500ml啤酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時(shí)前在建筑工地作業(yè)時(shí)，不慎被掉落的鋼管砸中右手掌，當(dāng)即出現(xiàn)右手掌劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴明顯腫脹，右手掌活動(dòng)受限，無(wú)法握拳及伸展手指。受傷后無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)肢體麻木及感覺(jué)異常。家屬急送我院急診，急診行右手正斜位X線片檢查示：右手第3、4掌骨頭粉碎性骨折，骨折端移位明顯，關(guān)節(jié)面受累。急診予右手掌夾板固定、冷敷處理后，為求進(jìn)一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，未進(jìn)食水，二便未解。（三）體格檢查T(mén)：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-處，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。專(zhuān)科檢查：右手掌明顯腫脹，以第3、4掌骨處為著，**局部皮膚張力增高，皮溫略高于健側(cè)，未見(jiàn)皮膚破損及皮下淤血。右手第3、4掌骨頭處壓痛（+++），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，縱向叩擊痛陽(yáng)性。右手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，右手第3、4手指主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，手指末梢血運(yùn)良好，皮膚紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，右手各手指感覺(jué)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。（四）輔助檢查1.右手正斜位X線片（2025年8月15日，急診號(hào)：JZ20250815032）：右手第3掌骨頭粉碎性骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折端向掌側(cè)、尺側(cè)移位約0.8-；右手第4掌骨頭粉碎性骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折端向背側(cè)、橈側(cè)移位約0.5-；余掌骨、指骨及腕骨未見(jiàn)明顯骨折征象，關(guān)節(jié)間隙正常。2.血常規(guī)（2025年8月15日，急診號(hào)：JC20250815056）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%，淋巴細(xì)胞比例22.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.凝血功能（2025年8月15日，急診號(hào)：JC20250815057）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。4.肝腎功能、電解質(zhì)（2025年8月15日，急診號(hào)：JC20250815058）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。5.心電圖（2025年8月15日，急診號(hào)：ECG20250815028）：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與掌骨頭骨折、**局部軟組織損傷及腫脹有關(guān)。2.肢體活動(dòng)障礙與骨折固定、疼痛及肌肉痙攣有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、**局部皮膚完整性受損（潛在）及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與骨折固定物壓迫、**局部腫脹及血液循環(huán)障礙有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心骨折愈合情況、手術(shù)效果及影響工作生活有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)掌骨頭骨折的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分。2.患者在骨折愈合過(guò)程中，未出現(xiàn)新的肢體活動(dòng)障礙，骨折愈合后逐步恢復(fù)右手掌及手指的正?；顒?dòng)功能。3.患者手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液等感染征象，體溫及血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。4.患者右手掌及手指皮膚保持完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損等情況。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握掌骨頭骨折的治療、護(hù)理及功能鍛煉相關(guān)知識(shí)。7.患者未發(fā)生骨筋膜室綜合征、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；抬高患肢，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；給予**局部冷敷（受傷72小時(shí)內(nèi)）或熱敷（受傷72小時(shí)后）；保持骨折固定良好，避免骨折端移位加重疼痛；分散患者注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等。2.肢體活動(dòng)障礙護(hù)理：保持右手掌夾板固定于功能位，避免固定過(guò)緊或過(guò)松；指導(dǎo)患者進(jìn)行未受傷手指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每日多次，每次10-15分鐘；根據(jù)骨折愈合情況，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行受傷手指的被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。3.感染預(yù)防護(hù)理：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，清潔右手掌及手臂皮膚；術(shù)后保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持傷口周?chē)つw清潔。4.皮膚完整性護(hù)理：定期檢查骨折固定物的松緊度，避免壓迫皮膚；觀察右手掌及手指皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及血液循環(huán)情況；指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免汗液、分泌物刺激皮膚；若出現(xiàn)**局部皮膚發(fā)紅、疼痛，及時(shí)調(diào)整固定物并給予相應(yīng)處理。5.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，了解患者的焦慮原因；向患者介紹掌骨頭骨折的治療方法、手術(shù)效果及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者的治療信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，共同緩解患者的焦慮情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解掌骨頭骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理要點(diǎn)；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉的方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)；告知患者飲食注意事項(xiàng)，如增加富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素的食物攝入；提醒患者定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。7.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切觀察患者右手掌及手指的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血液循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生；指導(dǎo)患者合理進(jìn)行功能鍛煉，避免過(guò)度活動(dòng)或活動(dòng)不足導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬；遵醫(yī)囑給予促進(jìn)骨折愈合的藥物，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，預(yù)防骨折延遲愈合或不愈合。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年8月15日）患者于14:30入院后，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，進(jìn)行入院評(píng)估，測(cè)量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。協(xié)助患者取舒適體位，將右手掌抬高至高于心臟水平約20-，墊軟枕支撐，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，30分鐘后再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分為4分，疼痛有所緩解。檢查右手掌夾板固定情況，夾板松緊度適宜，未壓迫皮膚，手指末梢血運(yùn)良好。告知患者及家屬夾板固定的重要性，避免自行拆卸或調(diào)整夾板。指導(dǎo)患者進(jìn)行左手及右手未受傷手指（第1、2、5指）的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，示范動(dòng)作要領(lǐng)，患者表示理解并嘗試進(jìn)行。與患者溝通了解其焦慮情緒，患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后右手功能恢復(fù)情況，影響今后工作。向患者詳細(xì)介紹掌骨頭骨折的手術(shù)治療方法、我院的手術(shù)技術(shù)及成功案例，告知患者術(shù)后通過(guò)合理的功能鍛煉，右手功能一般可較好恢復(fù)，緩解患者的焦慮情緒。患者表示情緒有所放松，愿意積極配合治療。遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，并協(xié)助患者做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，清潔右手掌及手臂皮膚。告知患者術(shù)前禁食水時(shí)間（晚22:00后禁食，00:00后禁水）及術(shù)前注意事項(xiàng)。（二）術(shù)前護(hù)理（2025年8月16日）08:00測(cè)量患者生命體征：T：36.7℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。患者精神狀態(tài)良好，未訴明顯疼痛，VAS評(píng)分為3分。檢查右手掌腫脹情況較入院時(shí)略有減輕，皮膚顏色、溫度正常，手指末梢血運(yùn)良好。主管醫(yī)生查看患者后，確定今日14:00在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右手第3、4掌骨頭粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，解答患者及家屬的疑問(wèn)。再次確認(rèn)患者術(shù)前禁食水情況，患者表示已嚴(yán)格遵守。術(shù)前給予患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌注）。13:30護(hù)送患者前往手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對(duì)患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)名稱(chēng)等。（三）術(shù)后護(hù)理（2025年8月16日-8月23日）1.術(shù)后當(dāng)日（8月16日）：16:30患者術(shù)畢返回病房，麻醉未清醒，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即測(cè)量生命體征：T：36.9℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg，SpO?：98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。觀察手術(shù)切口敷料情況，敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。右手掌用無(wú)菌敷料包扎，夾板固定于功能位，抬高患肢高于心臟水平，墊軟枕支撐。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)及麻醉蘇醒情況，17:30患者麻醉清醒，訴右手掌手術(shù)切口疼痛，VAS評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯注射液50mg，30分鐘后評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分為3分。觀察右手手指末梢血運(yùn)，皮膚紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，感覺(jué)正常。指導(dǎo)患者進(jìn)行左手及右手未受傷手指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，告知患者避免右手用力及活動(dòng)。給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，觀察患者進(jìn)食情況，無(wú)惡心、嘔吐等不適。2.術(shù)后第1天（8月17日）：08:00測(cè)量生命體征：T：36.8℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg?；颊呔駹顟B(tài)良好，訴右手掌切口疼痛較昨日減輕，VAS評(píng)分為2分。檢查手術(shù)切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。右手掌腫脹較術(shù)后當(dāng)日略有減輕。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g，bid）預(yù)防感染，給予甘露醇注射液250ml快速靜滴減輕**局部腫脹。指導(dǎo)患者進(jìn)行右手腕關(guān)節(jié)的輕微活動(dòng)，如緩慢屈伸腕關(guān)節(jié)，每次5-10分鐘，每日3-4次。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行未受傷手指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)幅度較昨日略有增加。患者飲食改為半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，進(jìn)食良好。告知患者注意保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，避免沾水。3.術(shù)后第2天（8月18日）：患者生命體征平穩(wěn)，未訴明顯疼痛，VAS評(píng)分為1分。手術(shù)切口敷料仍清潔干燥，右手掌腫脹明顯減輕。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素及消腫藥物治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行右手第3、4手指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，動(dòng)作輕柔緩慢，避免用力過(guò)猛，每次每個(gè)手指屈伸5-10次，每日2-3次。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行未受傷手指及腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉。患者飲食恢復(fù)普通飲食，指導(dǎo)患者增加富含蛋白質(zhì)、鈣及維生素的食物攝入，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。4.術(shù)后第3-5天（8月19日-8月21日）：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液等感染征象。右手掌腫脹基本消退，手指末梢血運(yùn)良好。遵醫(yī)囑于術(shù)后第5天停用抗生素。逐漸增加右手第3、4手指的被動(dòng)活動(dòng)幅度和次數(shù)，指導(dǎo)患者開(kāi)始嘗試進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng)，先從輕微的屈伸動(dòng)作開(kāi)始，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時(shí)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及其他手指的活動(dòng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。定期檢查骨折固定夾板的松緊度，調(diào)整至適宜狀態(tài)，避免壓迫皮膚。患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡及皮膚破損情況。5.術(shù)后第6-7天（8月22日-8月23日）：患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，右手掌及手指活動(dòng)功能較前明顯改善。手術(shù)切口愈合良好，予以拆線。復(fù)查右手正斜位X線片（2025年8月23日，片號(hào)：P20250823015）示：右手第3、4掌骨頭骨折內(nèi)固定在位，骨折端對(duì)位對(duì)線良好，未見(jiàn)明顯移位，關(guān)節(jié)面平整。主管醫(yī)生查看患者后，同意患者明日出院。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括繼續(xù)保持右手掌夾板固定2-3周，避免右手負(fù)重及劇烈活動(dòng)；堅(jiān)持進(jìn)行右手掌及手指的功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和幅度；注意飲食營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線片）；若出現(xiàn)右手掌腫脹、疼痛加劇、手指麻木等不適，及時(shí)來(lái)院就診。（四）出院后隨訪護(hù)理（2025年9月-11月）1.術(shù)后1個(gè)月（9月23日）：患者按時(shí)來(lái)院復(fù)查，右手掌夾板已拆除，右手掌及手指無(wú)明顯腫脹、疼痛。復(fù)查X線片示：右手第3、4掌骨頭骨折線模糊，可見(jiàn)骨痂形成?；颊哂沂值?、4手指主動(dòng)屈伸活動(dòng)可達(dá)正常范圍的80%，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者功能鍛煉情況，指導(dǎo)患者進(jìn)一步增加右手手指的活動(dòng)強(qiáng)度，如進(jìn)行握力訓(xùn)練（使用握力球），每次10-15分鐘，每日3次。告知患者仍需避免右手過(guò)度負(fù)重，防止骨折移位。2.術(shù)后3個(gè)月（11月23日）：患者再次來(lái)院復(fù)查，右手掌及手指無(wú)腫脹、疼痛，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，可進(jìn)行正常的日常生活活動(dòng)及輕體力工作。復(fù)查X線片示：右手第3、4掌骨頭骨折已臨床愈合，內(nèi)固定物位置良好。責(zé)任護(hù)士告知患者骨折已愈合，可逐漸恢復(fù)正常工作，但仍需注意避免右手受到劇烈撞擊或外傷。指導(dǎo)患者繼續(xù)保持適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以維持右手的活動(dòng)功能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者的疼痛程度及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效減輕了患者的疼痛。如入院時(shí)患者VAS評(píng)分7分，給予口服塞來(lái)昔布膠囊后疼痛明顯緩解；術(shù)后患者疼痛加劇，及時(shí)給予靜脈注射氟比洛芬酯注射液，疼痛得到有效控制。2.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)骨折愈合的不同階段，制定了詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，并逐步指導(dǎo)患者實(shí)施。從術(shù)后早期的未受傷手指活動(dòng)，到術(shù)后中期的受傷手指被動(dòng)活動(dòng)，再到術(shù)后晚期的受傷手指主動(dòng)活動(dòng)及握力訓(xùn)練，循序漸進(jìn)的功能鍛煉促進(jìn)了患者右手掌及手指功能的恢復(fù)，避免了關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后而產(chǎn)生焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例，給予心理支持和安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。4.出院隨訪持續(xù)關(guān)注：患者出院后，通過(guò)定期隨訪的方式，持續(xù)關(guān)注患者骨折愈合情況及功能恢復(fù)情況，及時(shí)給予功能鍛煉指導(dǎo)和健康宣教，確保了患者出院后的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了患者的全面康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：在患者住院期間，雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多側(cè)重于疾病的治療、護(hù)理及功能鍛煉的方法，對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)注意事項(xiàng)、飲食營(yíng)養(yǎng)的具體搭配等方面的講解不夠深入詳細(xì)，導(dǎo)致患者在出院后對(duì)部分健康知識(shí)的理解和執(zhí)行存在一定的偏差。2.對(duì)患者吸煙飲酒史的干預(yù)不足：患者有20年吸煙史和15年飲酒史，吸煙和飲酒可能會(huì)影響骨折的愈合。在患者住院期間，雖然提醒患者戒煙戒酒，但未采取有效的干預(yù)措施幫助患者克服煙癮和酒癮，患者出院后是否能夠嚴(yán)格遵守戒煙戒酒的要求尚不明確。3.