2024年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)

一、工作安排（P）：

依據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意

識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者供應(yīng)清潔平安的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療平安。

依據(jù)院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求，相關(guān)指標(biāo)限制如下：

1.手衛(wèi)生依從性＞60%,且正確率應(yīng)當(dāng)260缸手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%；

2.住院患者抗菌藥物運(yùn)用率&60與；門診抗菌藥物運(yùn)用率W20%；

3.二級醫(yī)院感染發(fā)病率＜8%,I類手術(shù)切口感染率W0.5%；

4.I類切口預(yù)防性抗菌藥物運(yùn)用率＜50席,一般在24h內(nèi)，不超過48小時；

5.感染患者病原微生物送檢率＞50%；

6.每季度進(jìn)行一次“科室醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)及考核”，通報上季度院感檢查狀況，科

室全體醫(yī)護(hù)每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)”會議。

二、實(shí)施（D）:

1.加強(qiáng)培訓(xùn)、增加意識：加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與限制學(xué)問培訓(xùn)，提高主動參與管理的意

識；培訓(xùn)形式分為醫(yī)院集中培訓(xùn)、科室組織培訓(xùn)等形式，通過培訓(xùn)加強(qiáng)院感相關(guān)意識；

2.明確職責(zé)、細(xì)化管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組

三級管理，各司其職，落實(shí)本科室、本崗位各自職責(zé)；

3.科主任、院感醫(yī)生督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對院感病歷及感染

環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素的合理應(yīng)

用，監(jiān)測耐藥菌狀況，加強(qiáng)院感學(xué)問培訓(xùn)，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度的落

實(shí)；

4.院感醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊、工作手冊，剛好、按時完成本職工

佐，剛好完成工作手冊的書寫，對院感管理睬議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對職業(yè)暴露、手衛(wèi)

生管理、科室院感自查、多重研藥菌患者登記、科室院感活動等相關(guān)工作剛好進(jìn)行督導(dǎo)、

監(jiān)測、登記、管理；

5.臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合

理運(yùn)用抗生素，駕馭醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)覺院感應(yīng)剛好上報并送檢培育，主動參與院感

學(xué)問培訓(xùn)，駕馭自我防護(hù)與銳器傷處理學(xué)問，正確處理醫(yī)療廢物等。

三、檢查（C）:（二季度）

1.手衛(wèi)生依從性為53.03%、正確性68.57%：其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別

為：52%、53.85%,護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為53.65%、77.27%。

2.住院患者抗生素運(yùn)用率67.31%（7、8、9月份分別為：66.67%、62.51%、

62.71%）,門診抗生素運(yùn)用率18.81%（7、8、9月份分別為：19.81%、19.57%、

16.48%）o

3.I類切口預(yù)防性抗生素運(yùn)用率59.49%,其中W48h的16例（占比：34%）,＞48h的

31例（占比：66%）：預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭池菌素（頭抱喳林、頭抱。夫

辛）運(yùn)用率81.4%。

4.醫(yī)院感染發(fā)生率：4.04%,I類切口感染率：2.53%：手術(shù)部位感染率4.85%;

5.（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39.7%：送檢結(jié)果陽性率：44%：其中

全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金

黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產(chǎn)ESBL（超廣譜-B

內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。

四、分析、改進(jìn)措施（A）:

（1）.手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進(jìn)：

1.手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生

做的好，主要緣由是院感護(hù)士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。依據(jù)二甲復(fù)審對于二級醫(yī)院

的要求，手衛(wèi)生依從性260%,且正確率應(yīng)當(dāng)260%；相對于標(biāo)準(zhǔn)來說，還須要在依從性、

正確性上還須要提升，首先是手衛(wèi)生的意識要提高。

依據(jù)院感科反饋，護(hù)士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進(jìn)

行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；正

確率低主要是未按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。

9月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測狀況：（“兩前三后”）

10000%g月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生監(jiān)測情況

so00%

6000%

4000%

20OOH

000%

■依從性50.00%8000%78.60%62.10%55.60%63.SOH

TWf50.00H8330%72.70%6110%60.00%65.60%

2.9月份科內(nèi)做的醫(yī)生手衛(wèi)生調(diào)查狀況與6月份監(jiān)測狀況相比，依從性、正確性

有所改善，改善效果不明顯。（數(shù)據(jù)與院感科結(jié)果有出入，可能為操作監(jiān)測存在隨機(jī)性）。

9月份手衛(wèi)生狀況中，“無菌操作前”、“體液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行狀況

相對較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者四周環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行狀況則不容樂

現(xiàn)，說明有些醫(yī)生的手衛(wèi)生意識不到位，認(rèn)為手“臟”才會去洗手。醫(yī)務(wù)人員的手是病原

微生物傳播的一個重要途徑。肉眼不臟的狀況下也須要進(jìn)行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消

毒劑執(zhí)行。還一點(diǎn)就是覺得愛護(hù)“自己”比愛護(hù)別人重要。要求嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的洗手指

征（“兩前三后”）。依據(jù)手局部狀況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手手

依據(jù)相關(guān)要求：子衛(wèi)生依從性＞60%,正確性＞60%。手衛(wèi)生知曉率應(yīng)當(dāng)為100*!

（2）.住院患者、門診抗生素運(yùn)用狀況分析、改進(jìn)：

8000%

三季度抗生素使用情況

6000%

4000%

2000%——

OOOK住膜

7月份1981%.6667%1

■8月份1957%6250%

■9月份1648%62.71%

三季度抗生素相關(guān)狀況，已在《9月份抗生素運(yùn)用PDCA》中進(jìn)行了具體分析，就不再

復(fù)述。9月份相較7、8月份狀況有所改進(jìn)，只有1位醫(yī)生不達(dá)標(biāo)。三季度相較二季度狀況

有所改善，住院及門診抗生素運(yùn)用率均有所改善，但需進(jìn)一步限制并達(dá)標(biāo)。

（3）.I類切口圍術(shù)期預(yù)防性運(yùn)用抗生素狀況：

34%）,＞48h的31例（占比：66%）;預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭花菌素（頭抱

噎林、頭抱啖辛）運(yùn)用率81.4%。

1.7-9月預(yù)防性用藥比率基本持平，較上季度狀況相差無幾，無明顯改進(jìn)。據(jù)“I類

切口預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物比率不超過50%”的目標(biāo)還有肯定距離。目前I類切口手術(shù)中，

普外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺）、骨科于術(shù)中的取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本不再運(yùn)用抗生素治

療。這類手術(shù)感染率相較以平常規(guī)運(yùn)用抗生素時無明顯增加。預(yù)防性用藥的主要對象還是

閉合性骨折手術(shù)，所以要想有進(jìn)一步改進(jìn)有肯定難度。（本科統(tǒng)計的與院感科統(tǒng)計的“I類

切口圍術(shù)期抗生素運(yùn)用率”有出入，可能為部分預(yù)防用藥劃分為治療性用藥的狀況。）

2.9月份I類切口圍術(shù)期預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物平均時限：74小時，7-9月I類切口預(yù)

防性運(yùn)用抗菌藥物平均時限有所改進(jìn)，相較上季度亦有明顯改進(jìn)。但較《抗菌藥物臨床應(yīng)

用指導(dǎo)原則》中主見的“不超過48h”還有肯定距離。除非有并發(fā)感染、切口有感染跡

象，否則不得無故延長抗生素運(yùn)用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應(yīng)爭取采集分泌

物、痰等送培育，明確病原的同時對治療有指導(dǎo)作用。

3.I類切口預(yù)防性運(yùn)用抗生素病歷中，一、二代頭袍菌素（頭花喳林、頭施。夫辛）運(yùn)

用率改進(jìn)效果明顯，希望能夠進(jìn)一步提高并保持。手術(shù)前應(yīng)依據(jù)《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)

原則》中各部位手術(shù)舉薦，選擇抗生素。

4.另外預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物均依據(jù)院感科要求，均在手術(shù)室中術(shù)前30分鐘內(nèi)執(zhí)行靜

滴。上季度反應(yīng)的抗生素不能剛好輸注的狀況經(jīng)院感科、手術(shù)室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào)

后有所改進(jìn)，但上述技況仍有發(fā)生°建議進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)及溝通后，提高預(yù)防性用藥的作

用，維持切口局部皮膚血運(yùn)中有效血藥濃度。

制定下季度目標(biāo)：I類切口圍術(shù)期預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物率＜45%,平均運(yùn)用時間＜72h；

一代、二代頭抱菌素運(yùn)用率（建議運(yùn)用頭抱喳林、頭胞快辛）70%o針對I類切口手術(shù)病

人，進(jìn)行術(shù)前皮膚打算、預(yù)防性抗生素的合理運(yùn)用、術(shù)前及術(shù)后手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查。

（4）.院感、I類切口感染、手術(shù)部位感染狀況:

900%

800%

700%

600%

500%

400%

300%

200%

100%

000%7

8

月月

份

IH

1類切口13染窣0.00%

-----府感發(fā)生事■291%

1.依據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度外科系統(tǒng)感染主要以手術(shù)部位、呼吸道感染、皮膚

軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人反抗力低，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

佐及手衛(wèi)生有關(guān)。建議各科室：①.加強(qiáng)病房管理和基礎(chǔ)護(hù)理，病房定時開窗通風(fēng)，每日

至少兩次，每次至少30分鐘以上，預(yù)防呼吸道感染。②.醫(yī)院感染患者（上呼吸道感染除

外）必需送標(biāo)本做病原學(xué)檢查。③.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，養(yǎng)成細(xì)致正確的手衛(wèi)生習(xí)

慣。

2.三季度I類切口感染率2.52%。因每月I類切口手術(shù)病例較少，一旦發(fā)生切口感

染，就會導(dǎo)致切口感染率超標(biāo)（300-500床位，＜0.5%）。希望大家從各自狀況動身，查找

緣由。

院感科建議：①.希望各位外科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與限制技術(shù)指

南（試行）》，降低手術(shù)部位感染率尤其是I類手術(shù)切口感染的發(fā)生。②.凡切口有分泌物

必需送病原微生物檢查，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，③.提倡手術(shù)前盡量不備皮，假如

須要備皮，盡量在手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天備皮。④.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和消毒隔離措施，

做好手衛(wèi)生。

（5）.病原微生物送檢率：

3970%

微生物送檢率低魚骨圖

1.三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率39.7%,低于規(guī)定要求（＞50%）。送檢陽性

率44.1%。較上季度有所改善，但仍未能達(dá)標(biāo)。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個

方面：①.三佳系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)存在部分出入；②.臨床醫(yī)生將預(yù)防性用藥點(diǎn)成治療性用

藥，導(dǎo)致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計的治療性用藥病人數(shù)超高：③.醫(yī)務(wù)人員病原微生物送檢意識不

強(qiáng)，意識有待提高；④.院感科懲罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。

院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科，賜予表揚(yáng)，未

達(dá)到要求的科室為康復(fù)科、外一科、五官科、外二科，提出指責(zé)，希望未達(dá)到要求的科室

要加強(qiáng)管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結(jié)合藥敏結(jié)果用藥。另外建議“預(yù)防性

用藥”的時候不要勾選為“治療性用藥選擇

2.全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿

菌、金黃色箭萄