湖州市人民醫(yī)院合并多病患者的溶栓考核一、單選題（共10題，每題2分）1.患者為65歲男性，急性下壁心肌梗死合并心源性休克，血壓70/50mmHg。首選溶栓藥物是？A.阿替普酶B.鏈激酶C.尿激酶D.替格瑞洛2.患者為78歲女性，急性肺栓塞合并腎功能不全，肌酐水平3mg/dL。溶栓治療應(yīng)避免使用？A.阿替普酶B.鏈激酶C.替格瑞洛D.瑞替普酶3.患者為45歲男性，急性腦梗死合并糖尿病，血糖18mmol/L。溶栓前血糖控制目標(biāo)應(yīng)？A.≤5.6mmol/LB.≤7.8mmol/LC.≤10.0mmol/LD.無需嚴(yán)格控制4.患者為62歲女性，急性ST段抬高型心肌梗死合并房顫，溶栓前應(yīng)如何處理心律？A.立即電復(fù)律B.暫不處理，溶栓后觀察C.使用胺碘酮控制心室率D.使用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)心律5.患者為50歲男性，急性冠脈綜合征合并陳舊性腦梗死，溶栓前需排除？A.近期（<3個月）活動性出血B.近期（<6個月）腦卒中C.慢性阻塞性肺疾病D.嚴(yán)重肝功能不全6.患者為70歲女性，急性深靜脈血栓合并心房顫動，溶栓治療的首選藥物是？A.華法林B.利伐沙班C.阿替普酶D.肝素7.患者為55歲男性，急性心肌梗死合并糖尿病，溶栓治療的同時應(yīng)？A.立即行冠狀動脈造影B.暫緩抗血小板治療C.加強血糖監(jiān)測D.使用大劑量胰島素8.患者為65歲女性，急性肺栓塞合并高血壓，溶栓前血壓控制目標(biāo)應(yīng)？A.≥90/60mmHgB.≥100/70mmHgC.≥110/80mmHgD.無需特殊控制9.患者為40歲男性，急性腦梗死合并高血壓，溶栓前血壓控制目標(biāo)應(yīng)？A.≤140/90mmHgB.≤130/80mmHgC.≤160/100mmHgD.無需特殊控制10.患者為75歲女性，急性心梗合并腎功能不全，溶栓后抗凝治療首選？A.華法林B.達比加群C.依諾肝素D.利伐沙班二、多選題（共5題，每題3分）1.患者為60歲男性，急性肺栓塞合并糖尿病，溶栓前需評估哪些風(fēng)險？A.出血風(fēng)險B.心力衰竭加重C.深靜脈血栓蔓延D.糖尿病酮癥酸中毒2.患者為65歲女性，急性心肌梗死合并心源性休克，溶栓治療應(yīng)監(jiān)測哪些指標(biāo)？A.心率B.血壓C.心電圖D.肌酸激酶同工酶3.患者為70歲男性，急性腦梗死合并高血壓，溶栓前需排除哪些禁忌癥？A.近期（<3個月）腦出血B.未控制的嚴(yán)重高血壓（≥180/110mmHg）C.活動性消化性潰瘍D.嚴(yán)重肝腎功能障礙4.患者為55歲女性，急性深靜脈血栓合并房顫，溶栓治療的同時應(yīng)？A.抗血小板治療B.抗凝治療C.下肢加壓包扎D.肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測5.患者為60歲男性，急性心梗合并心源性休克，溶栓治療的同時應(yīng)？A.機械通氣B.立體派C.液體復(fù)蘇D.藥物支持（多巴胺/腎上腺素）三、判斷題（共10題，每題1分）1.合并多病患者的溶栓治療應(yīng)優(yōu)先選擇國產(chǎn)溶栓藥物。（×）2.急性腦梗死合并糖尿病時，溶栓前血糖控制越低越好。（×）3.急性肺栓塞合并心源性休克時，溶栓治療可替代介入治療。（×）4.溶栓治療前后需嚴(yán)格監(jiān)測出凝血指標(biāo)。（√）5.合并多病患者的溶栓治療應(yīng)避免使用抗凝藥物。（×）6.急性心肌梗死合并心源性休克時，溶栓后需立即行急診PCI。（√）7.溶栓治療期間無需關(guān)注患者腎功能變化。（×）8.合并多病患者的溶栓治療應(yīng)縮短溶栓時間。（×）9.溶栓治療前后需排除近期手術(shù)史。（√）10.溶栓治療期間無需監(jiān)測血壓變化。（×）四、簡答題（共5題，每題5分）1.簡述急性心肌梗死合并心源性休克時溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。2.簡述急性腦梗死合并糖尿病時溶栓治療的血糖控制目標(biāo)及原因。3.簡述急性肺栓塞合并房顫時溶栓治療的風(fēng)險評估要點。4.簡述急性心梗合并心源性休克時溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)及頻率。5.簡述合并多病患者的溶栓治療與單病患者的溶栓治療有何不同。五、案例分析題（共3題，每題10分）1.患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。查體：血壓90/60mmHg，心率120次/分，呼吸急促，雙肺底濕啰音。心電圖：V1-V6ST段抬高。既往史：糖尿病10年，高血壓20年。實驗室檢查：肌酸激酶同工酶升高。問：（1）診斷是什么？（2）是否適合溶栓治療？若適合，首選藥物及適應(yīng)癥是什么？（3）溶栓治療的同時需采取哪些支持措施？2.患者女性，72歲，因“突發(fā)單側(cè)肢體無力2小時”入院。查體：意識清楚，血壓160/100mmHg，心率78次/分，血糖9.5mmol/L。頭部CT未見明顯異常。既往史：高血壓30年，糖尿病15年。問：（1）診斷可能是什么？（2）溶栓治療的血糖控制目標(biāo)及原因是什么？（3）溶栓治療的禁忌癥有哪些？3.患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難1小時”入院。查體：血壓80/50mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，雙下肢水腫。既往史：冠心病10年，房顫5年。實驗室檢查：D-二聚體升高。問：（1）診斷可能是什么？（2）溶栓治療的首選藥物及適應(yīng)癥是什么？（3）溶栓治療的同時需采取哪些抗凝措施？答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：急性下壁心肌梗死合并心源性休克時，首選阿替普酶（靜脈溶栓），因其半衰期短，療效確切。鏈激酶和尿激酶需肝素輔助，替格瑞洛為P2Y12抑制劑，不適用于急性心梗溶栓。2.B解析：鏈激酶為全酶，易引起過敏反應(yīng)，且對腎功能不全患者出血風(fēng)險高。阿替普酶和替格瑞洛為單鏈酶，瑞替普酶半衰期短，更適合腎功能不全患者。3.C解析：溶栓前血糖應(yīng)控制在≤10.0mmol/L，以避免低血糖或高血糖波動導(dǎo)致腦出血風(fēng)險增加。4.C解析：房顫不影響溶栓適應(yīng)癥，但需控制心室率（<110次/分），避免過快心率加重心肌耗氧。胺碘酮可控制心室率，但需注意肺毒性。5.B解析：近期（<6個月）腦卒中為溶栓禁忌癥，因溶栓可能導(dǎo)致再出血。慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全非絕對禁忌。6.C解析：急性深靜脈血栓合并房顫時，首選阿替普酶（靜脈溶栓），因其對肺栓塞和深靜脈血栓均有效。華法林和利伐沙班為抗凝藥，需在溶栓后使用。7.C解析：溶栓治療同時應(yīng)加強血糖監(jiān)測，因溶栓藥物可能影響血糖穩(wěn)定性，需及時調(diào)整胰島素用量。8.A解析：溶栓前血壓應(yīng)控制在≥90/60mmHg，以降低腦出血風(fēng)險。高血壓患者需在溶栓前降壓，但不宜過度降壓。9.B解析：溶栓前血壓應(yīng)控制在≤130/80mmHg，以降低腦出血風(fēng)險。糖尿病患者血壓控制更嚴(yán)格。10.C解析：溶栓后抗凝治療首選依諾肝素，因其對腎功能不全患者更安全。華法林起效慢，達比加群和利伐沙班需監(jiān)測藥物濃度。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：溶栓治療需評估出血風(fēng)險、心力衰竭加重風(fēng)險和血栓蔓延風(fēng)險，糖尿病酮癥酸中毒非溶栓直接風(fēng)險。2.A、B、C、D解析：溶栓治療需監(jiān)測心率、血壓、心電圖和心肌酶，以評估療效和并發(fā)癥。3.A、B、C解析：溶栓禁忌癥包括近期腦出血、未控制高血壓和活動性潰瘍，肝腎功能障礙為相對禁忌。4.A、B、C、D解析：溶栓治療需抗血小板/抗凝治療、加壓包扎、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測，以評估療效和并發(fā)癥。5.A、C、D解析：溶栓治療需機械通氣、液體復(fù)蘇和藥物支持（多巴胺/腎上腺素），立體派（機械輔助循環(huán)）非常規(guī)措施。三、判斷題答案與解析1.×解析：國產(chǎn)溶栓藥物療效和安全性已證實，但進口藥物（如阿替普酶）在多病合并癥患者中應(yīng)用更廣泛。2.×解析：溶栓前血糖不宜過低，≤10.0mmol/L即可，以避免低血糖風(fēng)險。3.×解析：溶栓治療可改善血流動力學(xué)，但介入治療（如ECMO）仍是心源性休克首選。4.√解析：溶栓治療前后需監(jiān)測出凝血指標(biāo)（PT、APTT、INR），以評估出血風(fēng)險。5.×解析：溶栓治療同時需抗凝治療，以預(yù)防血栓再形成。6.√解析：溶栓后需立即行急診PCI，以改善心肌灌注。7.×解析：溶栓治療期間需監(jiān)測腎功能（肌酐、尿素氮），以評估藥物安全性。8.×解析：溶栓時間需嚴(yán)格控制在90分鐘內(nèi)，過長可能增加出血風(fēng)險。9.√解析：近期手術(shù)為溶栓禁忌癥，因易導(dǎo)致大出血。10.×解析：溶栓治療期間需監(jiān)測血壓，以防低血壓或高血壓風(fēng)險。四、簡答題答案與解析1.急性心肌梗死合并心源性休克時溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：①ST段抬高型心梗合并心源性休克；②無溶栓禁忌癥；③發(fā)病時間≤12小時。禁忌癥：①近期（<3個月）腦卒中；②未控制高血壓（≥180/110mmHg）；③活動性出血；④嚴(yán)重肝腎功能障礙。2.急性腦梗死合并糖尿病時溶栓治療的血糖控制目標(biāo)及原因目標(biāo)：≤10.0mmol/L。原因：血糖過高（>10.0mmol/L）增加腦出血風(fēng)險，過低（<3.3mmol/L）增加低血糖風(fēng)險。3.急性肺栓塞合并房顫時溶栓治療的風(fēng)險評估要點評估要點：①出血風(fēng)險（抗凝藥物使用）；②血栓蔓延風(fēng)險（肺動脈壓）；③腎功能（藥物選擇）；④心功能（液體管理）。4.急性心梗合并心源性休克時溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)及頻率監(jiān)測指標(biāo)：①血壓（每15分鐘）；②心率（每15分鐘）；③心電圖（每30分鐘）；④心肌酶（每2小時）；⑤腎功能（每6小時）。5.合并多病患者的溶栓治療與單病患者的溶栓治療有何不同不同點：①禁忌癥更多（如肝腎功能障礙、糖尿病酮癥酸中毒）；②藥物選擇更謹(jǐn)慎（如鏈激酶避免用于腎功能不全）；③監(jiān)測更頻繁（如血壓、血糖、出凝血指標(biāo)）；④并發(fā)癥風(fēng)險更高（如出血、心衰加重）。五、案例分析題答案與解析1.患者男性，68歲，急性下壁心肌梗死合并心源性休克（1）診斷：急性下壁心肌梗死合并心源性休克。（2）適合溶栓，首選阿替普酶（靜脈溶栓），因發(fā)病時間≤3小時，可快速開通梗死血管。（3）支持措施：①液體復(fù)蘇（晶體液）；②機械通氣（若呼吸衰竭）；③藥物支持（多巴胺/腎上腺素）；④抗凝治療（溶栓后）。2.患者女性，72歲，急性腦梗死合并高血壓（1）診斷：急性腦梗死可能。（2）溶栓血糖目標(biāo)：≤