為保障您的合法權(quán)益，確保您在接受美容醫(yī)療紋繡項目（以下簡稱“本項目”）前充分了解相關(guān)信息，根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《中華人民共和國民法典》等法律法規(guī)要求，結(jié)合本項目特點，特制定本知情同意書。請您仔細閱讀并理解以下內(nèi)容，如有疑問請向醫(yī)師咨詢，我們將為您詳細解答。一、項目說明本次擬實施的紋繡項目為________（如紋眉/紋眼線/紋唇/其他），采用________（手工/機器）操作方式，使用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用紋繡色料（色料類型/品牌將由醫(yī)師現(xiàn)場說明）作為紋繡材料。操作時長約數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，術(shù)后恢復(fù)期約1-2周（具體時長因個體差異及項目類型略有不同）。本項目預(yù)期效果為：通過將色料植入皮膚表層，改善眉形、眼部輪廓或唇部色澤，提升面部美學(xué)效果。效果呈現(xiàn)具有個體差異性，最終效果需結(jié)合皮膚狀態(tài)、色料代謝及個人護理情況綜合判斷，部分受術(shù)者可能需要1-2次補色以達到理想效果。二、風(fēng)險告知您需知曉，本項目雖屬微創(chuàng)操作，但仍存在以下潛在風(fēng)險（醫(yī)師將結(jié)合您的個體情況進一步說明具體風(fēng)險概率）：1.感染風(fēng)險：盡管操作全程遵循無菌原則，但若術(shù)后個人護理不當(dāng)（如過早沾水、搔抓創(chuàng)面）或機體抵抗力下降，仍可能引發(fā)局部感染，表現(xiàn)為紅腫加重、疼痛、滲出、發(fā)熱等。感染若未及時處理，可能延長恢復(fù)期、影響最終效果，甚至導(dǎo)致瘢痕形成。2.過敏反應(yīng)：紋繡色料、輔助耗材（如麻藥、消毒用品）可能引發(fā)過敏。輕度過敏表現(xiàn)為局部紅腫、瘙癢、皮疹；重度過敏可能出現(xiàn)全身癥狀（如呼吸困難、休克等）。雖過敏發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生需立即停止操作并接受抗過敏治療，后續(xù)可能需進行脫敏處理或修復(fù)，且過敏體質(zhì)者后續(xù)需謹慎選擇同類項目。3.效果偏差：由于個體皮膚特質(zhì)（如油脂分泌量、膚色、愈合能力）、操作手法、色料代謝速度等因素，術(shù)后效果可能與預(yù)期存在偏差，如顏色過深/過淺、形態(tài)不對稱、暈色、脫色等。此類情況可能需要二次調(diào)整或修復(fù)，且二次操作的效果仍存在不確定性（如皮膚損傷累積可能增加風(fēng)險）。4.瘢痕與增生：瘢痕體質(zhì)者（或術(shù)后護理不當(dāng)者）局部可能形成瘢痕或增生性瘢痕，表現(xiàn)為皮膚凸起、變硬、色澤異常。瘢痕修復(fù)難度較大，可能需要激光、藥物或手術(shù)干預(yù)，且修復(fù)效果因人而異。5.修復(fù)期不適：術(shù)后短期內(nèi)（1-3天）出現(xiàn)紅腫、結(jié)痂、脫屑、輕微疼痛等屬正常組織修復(fù)反應(yīng)；若反應(yīng)過重（如持續(xù)紅腫、化膿、劇烈疼痛），需及時復(fù)診，可能提示感染或其他異常情況，需進一步處理。6.遠期變化：隨著時間推移，色料可能因皮膚代謝、紫外線照射、皮膚老化等因素發(fā)生變色、褪色或形態(tài)模糊。若需維持效果，需定期進行維護或重新操作，且多次操作可能增加皮膚損傷風(fēng)險（如皮膚變薄、敏感等）。7.其他罕見并發(fā)癥：如局部色素沉著/脫失、神經(jīng)損傷（罕見，可能導(dǎo)致局部感覺異常）、眼部項目操作時色料不慎入眼（需緊急處理）等。雖發(fā)生率極低，但需您充分知曉并做好心理準(zhǔn)備。三、患者權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.充分了解本項目的操作流程、風(fēng)險、預(yù)期效果及替代方案，要求醫(yī)師詳細解答疑問；2.自主決定是否接受本項目，有權(quán)在操作前撤回同意或要求終止操作（操作開始后終止可能增加出血、感染等風(fēng)險）；3.要求醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師提供合法合規(guī)的操作環(huán)境、資質(zhì)證明及紋繡材料的檢驗報告。（二）義務(wù)1.如實告知健康狀況：您需如實告知自身健康情況，包括但不限于：過敏史（尤其是對染料、金屬、藥物的過敏史）、慢性疾病史（如糖尿病、心臟病、免疫系統(tǒng)疾?。⒔谑欠穹每鼓幬?激素類藥物、是否處于孕期/哺乳期、是否為瘢痕體質(zhì)等。若隱瞞病史導(dǎo)致不良后果，需自行承擔(dān)責(zé)任。2.遵守術(shù)后注意事項：嚴格遵循醫(yī)師告知的術(shù)后護理要求（如避免沾水、禁食辛辣刺激食物、禁止搔抓、按時涂抹修復(fù)劑、避免暴曬等），按時復(fù)診。若因未遵醫(yī)囑導(dǎo)致并發(fā)癥，責(zé)任自負。3.理性看待效果差異：理解并接受本項目效果的個體差異性，不將“效果未達理想”作為唯一維權(quán)依據(jù)。若對效果存疑，應(yīng)通過協(xié)商或合法途徑解決，而非采取過激行為干擾醫(yī)療機構(gòu)正常運營。四、同意聲明本人已仔細閱讀并完全理解本知情同意書的全部內(nèi)容，醫(yī)師已就項目內(nèi)容、風(fēng)險、注意事項等進行了詳細說明，本人的疑問已得到充分解答。本人確認自身健康狀況符合操作要求，自愿接受本次美容醫(yī)療紋繡項目，理解并愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果，同意配合醫(yī)師完成操作及后續(xù)護理、復(fù)診工作。本人承諾將如實履行上述義務(wù)，若因自身原因違反相關(guān)要求導(dǎo)致不良后果，愿自行承擔(dān)責(zé)任。五、簽署確認患者（或授權(quán)委托人）簽名：____________________日期：______年____月____日醫(yī)師簽名：___