系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診療指南一、疾病概述與診療意義系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一類(lèi)自身免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，以多系統(tǒng)、多器官受累為核心特征，育齡期女性發(fā)病率顯著高于男性。疾病可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、血液、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且異質(zhì)性強(qiáng)，若診療不及時(shí)或不規(guī)范，可導(dǎo)致器官不可逆損傷甚至危及生命。規(guī)范的診斷與個(gè)體化治療是改善患者預(yù)后、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵，本指南整合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為臨床診療提供參考。二、診斷要點(diǎn)（一）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ACR/EULAR2019年標(biāo)準(zhǔn)）臨床診斷需結(jié)合臨床特征與免疫學(xué)指標(biāo)，滿足以下條件之一即可分類(lèi)為SLE：1.至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且總評(píng)分≥10分；2.臨床與免疫學(xué)指標(biāo)需經(jīng)合理鑒別，排除其他類(lèi)似疾病（如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、感染性疾病等）。1.臨床標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分及表現(xiàn)）急性皮膚狼瘡（2分）：面部紅斑、大皰性狼瘡等；亞急性皮膚狼瘡（4分）：環(huán)形/丘疹鱗屑性皮損；慢性皮膚狼瘡（6分）：盤(pán)狀狼瘡、狼瘡性脂膜炎等；口腔/鼻潰瘍（2分）：無(wú)痛性潰瘍，需排除感染、藥物因素；非瘢痕性脫發(fā)（2分）：彌漫性脫發(fā)，除外牽拉、化療等因素；關(guān)節(jié)炎（6分）：≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)滑膜炎，伴晨僵；漿膜炎（5分）：胸膜炎（胸痛+滲出）或心包炎（心包積液/胸痛/心電圖改變）；腎臟受累（10分）：尿蛋白/肌酐比值≥500mg/g，或尿紅細(xì)胞管型；神經(jīng)系統(tǒng)受累（8分）：癲癇、精神病、多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、外周/腦神經(jīng)病變、腦炎（需排除感染、血管?。?；血液系統(tǒng)受累（4-6分）：溶血性貧血（6分）、白細(xì)胞減少（<4×10?/L，4分）、淋巴細(xì)胞減少（<1×10?/L，4分）、血小板減少（<100×10?/L，4分）。2.免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分及表現(xiàn)）ANA陽(yáng)性（滴度≥1:80，2分）：篩選性指標(biāo)，陰性者罕見(jiàn)（需結(jié)合臨床高度懷疑）；抗dsDNA抗體陽(yáng)性（ELISA法高于參考值2倍，8分）：特異性指標(biāo)，與病情活動(dòng)相關(guān)；抗Sm抗體陽(yáng)性（6分）：特異性高，與腎臟、神經(jīng)受累相關(guān)；抗磷脂抗體（5分）：抗心磷脂抗體、抗β?糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物（任意一項(xiàng)陽(yáng)性）；低補(bǔ)體（4分）：C3、C4或CH50降低（提示病情活動(dòng)）；直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽(yáng)性（無(wú)溶血性貧血時(shí)，3分）。（二）診斷注意事項(xiàng)1.特殊人群表現(xiàn)：兒童SLE起病急、臟器受累重（如狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡更常見(jiàn)）；老年患者癥狀不典型（如乏力、消瘦易誤診為感染或腫瘤），需結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)仔細(xì)鑒別。2.鑒別診斷：需排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)畸形、RF/CCP陽(yáng)性）、干燥綜合征（口干眼干、抗SSA/SSB陽(yáng)性）、藥物性狼瘡（停藥后癥狀緩解）、感染性疾?。ㄈ绮《靖腥尽⒔Y(jié)核）等。三、治療策略（一）一般治療1.患者教育：告知疾病慢性、復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、定期復(fù)診的重要性，避免自行減停藥物。2.生活方式調(diào)整：防曬：避免紫外線暴露（外出用SPF≥50防曬霜、遮陽(yáng)傘、長(zhǎng)袖衣物），減少光敏食物（如芹菜、無(wú)花果）攝入；避免誘因：預(yù)防感染（流感疫苗、肺炎疫苗可酌情使用）、避免勞累、停用誘發(fā)狼瘡的藥物（如肼屈嗪、普魯卡因胺）；對(duì)癥支持：關(guān)節(jié)痛可短期用非甾體抗炎藥（NSAIDs，腎臟受累者慎用），皮疹予局部糖皮質(zhì)激素軟膏。3.心理支持：慢性疾病易致焦慮、抑郁，必要時(shí)聯(lián)合心理科干預(yù)，家屬需給予情感支持。（二）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素（核心基礎(chǔ)用藥）輕型SLE（僅皮膚、關(guān)節(jié)、血液輕度受累，無(wú)重要臟器損傷）：潑尼松≤10mg/d（或等效劑量），或聯(lián)合羥氯喹。中度活動(dòng)SLE（皮疹加重、關(guān)節(jié)炎伴漿膜炎，或輕度腎臟/血液受累）：潑尼松0.5-1mg/kg/d（晨起頓服），病情控制后每2-4周減原量的10%，至維持量（≤7.5mg/d）。重型SLE（狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡、嚴(yán)重血液受累）：甲潑尼龍沖擊治療（500mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3日），后序貫潑尼松1mg/kg/d，病情緩解后逐步減量（每2周減10%）。副作用管理：長(zhǎng)期使用需預(yù)防骨質(zhì)疏松（鈣劑+維生素D，必要時(shí)雙膦酸鹽）、消化道潰瘍（質(zhì)子泵抑制劑）、感染（監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)）。2.免疫抑制劑（激素依賴/不耐受或需減激素時(shí)使用）環(huán)磷酰胺（CTX）：用于重癥狼瘡腎炎（Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型）、神經(jīng)精神狼瘡。靜脈沖擊療法：0.5-1g/m2體表面積，每3-4周1次，6-8次后改為每3月1次，總療程1-2年。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，予美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎。霉酚酸酯（MMF）：狼瘡腎炎（尤其是Ⅴ型或膜性狼瘡腎炎）、難治性皮膚黏膜病變。起始劑量1-2g/d，分2次口服，病情穩(wěn)定后漸減。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。他克莫司（FK506）：狼瘡腎炎（激素抵抗/依賴者）、皮膚狼瘡。起始劑量0.1-0.15mg/kg/d，分2次口服，監(jiān)測(cè)血藥濃度（5-10ng/ml），注意腎毒性、高血壓。甲氨蝶呤（MTX）：關(guān)節(jié)型SLE、皮膚黏膜病變。每周7.5-15mg，口服或肌注，注意骨髓抑制、肝毒性。3.生物制劑（中重度或難治性SLE）貝利尤單抗（BLyS拮抗劑）：中重度SLE，尤其是激素依賴或傳統(tǒng)治療無(wú)效者。靜脈輸注：10mg/kg，第0、2、4周，后每4周1次；或皮下注射：200mg/周?？蓽p少激素用量，降低疾病活動(dòng)度。利妥昔單抗（抗CD20單抗）：難治性狼瘡腎炎、嚴(yán)重血液/神經(jīng)受累。375mg/m2體表面積，每周1次，共4次。預(yù)處理（抗組胺藥+激素）預(yù)防輸注反應(yīng)，監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)。4.基礎(chǔ)用藥：羥氯喹（HCQ）無(wú)論病情輕重，均建議長(zhǎng)期使用（劑量≤6.5mg/kg/d，理想體重）?？筛纳破つw黏膜癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用需每1-2年眼科檢查（監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜病變），心臟傳導(dǎo)異常者慎用。四、病情監(jiān)測(cè)與管理（一）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)每1-3月：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、補(bǔ)體（C3、C4）、抗dsDNA抗體（評(píng)估病情活動(dòng)）。每6-12月：抗核抗體譜、抗磷脂抗體（監(jiān)測(cè)抗體滴度變化）。（二）臨床評(píng)估采用SLE疾病活動(dòng)度評(píng)分（SLEDAI-2K），結(jié)合癥狀（如新發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿加重）判斷病情是否活動(dòng)。評(píng)分≥4分提示病情活動(dòng)，需調(diào)整治療。（三）并發(fā)癥管理1.感染：激素與免疫抑制劑使用期間，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（細(xì)菌、真菌、病毒）。出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)及時(shí)排查感染源（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等），必要時(shí)暫停免疫抑制劑。2.骨質(zhì)疏松：長(zhǎng)期激素治療者予鈣劑（1g/d）、維生素D（800IU/d），必要時(shí)雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）。3.心血管風(fēng)險(xiǎn)：SLE患者動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)升高，需控制血脂、血壓，戒煙，定期監(jiān)測(cè)心電圖、超聲心動(dòng)圖。五、特殊人群診療（一）兒童SLE起病急、臟器受累重（狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡發(fā)生率高），治療更積極：激素起始劑量1-2mg/kg/d（不超過(guò)60mg/d），免疫抑制劑優(yōu)先選擇MMF、他克莫司（減少性腺毒性）。定期評(píng)估生長(zhǎng)曲線、骨齡，避免長(zhǎng)期大劑量激素影響發(fā)育。（二）妊娠SLE妊娠時(shí)機(jī)：病情穩(wěn)定至少6個(gè)月、無(wú)重要臟器受累、僅用羥氯喹+小劑量激素（≤10mg/d潑尼松）時(shí)可考慮妊娠。孕期管理：每2-4周風(fēng)濕科+產(chǎn)科聯(lián)合隨訪，監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)、胎兒發(fā)育。禁用MMF、MTX、CTX（致畸），必要時(shí)用羥氯喹、激素、低分子肝素（抗磷脂抗體陽(yáng)性者）。（三）老年SLE癥狀不典型（乏力、消瘦、關(guān)節(jié)痛易誤診），臟器受累以腎臟、血液系統(tǒng)多見(jiàn)。治療需權(quán)衡療效與副作用：激素起始劑量宜偏低（0.5mg/kg/d），免疫抑制劑選擇肝腎功能影響小的藥物（如MMF），重視合并癥（高血壓、糖尿病）管理。六、患者教育與長(zhǎng)期管理（一）依從性教育強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、定期復(fù)診的重要性，避免自行減停激素或免疫抑制劑（易致病情復(fù)發(fā)、加重）。（二）生活方式指導(dǎo)飲食：均衡營(yíng)養(yǎng)，避免光敏食物，適量補(bǔ)充Omega-3脂肪酸（如深海魚(yú)）。運(yùn)動(dòng)：適度運(yùn)動(dòng)（游泳、瑜伽），避免劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累。心理：鼓勵(lì)參與病友會(huì)或心理咨詢，家屬給予情感支持。（三）長(zhǎng)期隨訪建立慢病管理檔案