臺州市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.以下哪項不屬于腫瘤內(nèi)科病歷書寫的基本要求？A.病史記錄應(yīng)真實、完整、準確B.診斷名稱需符合國際疾病分類標準C.化驗檢查結(jié)果可直接復制粘貼，無需核對D.治療計劃應(yīng)明確且與患者病情相符2.病歷中記錄患者過敏史時，應(yīng)特別注明哪種藥物過敏最嚴重？A.青霉素過敏B.頭孢類抗生素過敏C.糖皮質(zhì)激素過敏D.以上均需注明3.腫瘤內(nèi)科患者病歷中，哪項記錄必須由患者本人或授權(quán)代理人簽字確認？A.化療方案知情同意書B.檢查申請單C.醫(yī)保報銷申請表D.住院病歷首頁4.病歷中記錄患者主訴時，應(yīng)簡明扼要，通常不超過多少字？A.50字B.100字C.200字D.300字5.腫瘤內(nèi)科患者病情危重時，應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.生命體征變化B.疼痛評分C.治療措施及效果D.以上全部6.病歷中記錄醫(yī)囑時，哪種情況需特別注明“臨時醫(yī)囑”？A.長期用藥醫(yī)囑B.臨時檢查醫(yī)囑C.化療劑量調(diào)整D.靜脈輸液醫(yī)囑7.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.住院期間主要診療經(jīng)過B.出院診斷及分期C.出院后注意事項D.以上全部8.病歷中記錄患者手術(shù)史時，應(yīng)注明手術(shù)名稱、時間及麻醉方式？A.僅手術(shù)名稱B.僅手術(shù)時間C.僅麻醉方式D.以上全部9.腫瘤內(nèi)科患者病歷中，哪種情況需重點關(guān)注病歷書寫規(guī)范性？A.普通化療患者B.放療輔助治療患者C.復雜多發(fā)腫瘤患者D.以上均需關(guān)注10.病歷中記錄患者出院日期時，應(yīng)與哪些文件保持一致？A.住院病歷首頁B.出院小結(jié)C.出院醫(yī)囑D.以上全部二、多選題（每題3分，共10題）1.腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，哪些內(nèi)容需符合國家法律法規(guī)要求？A.患者身份信息核對B.醫(yī)療知情同意書C.化療藥物使用記錄D.病歷復印申請表2.病歷中記錄患者用藥史時，應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.藥物名稱及劑量B.用藥時間及途徑C.用藥目的及效果D.藥物不良反應(yīng)3.腫瘤內(nèi)科患者病情評估時，需關(guān)注哪些指標？A.體能狀態(tài)（KPS評分）B.腫瘤標志物水平C.生活質(zhì)量評分D.生命體征變化4.病歷中記錄檢查結(jié)果時，哪些情況需特別注明？A.異常結(jié)果及臨床意義B.正常結(jié)果可直接省略C.檢查報告與實際病情不符需注明原因D.檢查費用明細5.腫瘤內(nèi)科患者化療記錄中，哪些內(nèi)容需詳細記錄？A.化療藥物劑量及用法B.化療期間不良反應(yīng)及處理C.化療后腫瘤標志物變化D.患者對化療的耐受性6.病歷中記錄患者出院后隨訪計劃時，應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.隨訪時間及方式B.復查項目及指標C.用藥調(diào)整方案D.飲食及運動建議7.腫瘤內(nèi)科患者病歷中，哪些內(nèi)容需由主治醫(yī)師審核簽字？A.化療方案B.病情評估C.出院小結(jié)D.知情同意書8.病歷書寫中，哪些情況需重點關(guān)注病歷時效性？A.危重患者搶救記錄B.化療藥物調(diào)整記錄C.患者病情突然變化記錄D.出院前最后診療記錄9.腫瘤內(nèi)科患者病歷中，哪些內(nèi)容需與護理記錄保持一致？A.生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)B.疼痛評分及處理C.用藥記錄D.患者主訴變化10.病歷中記錄患者心理狀態(tài)時，應(yīng)關(guān)注哪些方面？A.焦慮及抑郁評分B.患者對治療的期望C.家庭支持情況D.心理干預(yù)措施三、判斷題（每題2分，共10題）1.腫瘤內(nèi)科患者病歷中，所有醫(yī)囑均需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字。（×）2.病歷中記錄患者過敏史時，可直接使用“過敏”字樣，無需注明具體藥物。（×）3.腫瘤內(nèi)科患者病情評估時，體能狀態(tài)（KPS評分）是重要指標。（√）4.病歷中記錄患者用藥史時，可省略未使用的藥物。（×）5.腫瘤內(nèi)科患者化療記錄中，所有不良反應(yīng)均需詳細記錄并注明處理措施。（√）6.病歷書寫中，所有內(nèi)容均需使用專業(yè)術(shù)語，無需考慮患者理解。（×）7.腫瘤內(nèi)科患者出院小結(jié)中，可省略出院后注意事項。（×）8.病歷中記錄患者手術(shù)史時，需注明手術(shù)名稱及時間，無需記錄麻醉方式。（×）9.腫瘤內(nèi)科患者病歷中，所有檢查結(jié)果均需與患者實際病情相符，不得虛構(gòu)。（√）10.病歷書寫中，所有內(nèi)容均需及時更新，不得滯后。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，主訴記錄的基本要求。（答：主訴應(yīng)簡明扼要，反映患者主要癥狀或體征，字數(shù)不超過100字，需與病歷其他內(nèi)容一致。）2.簡述腫瘤內(nèi)科患者化療記錄中，需重點關(guān)注哪些內(nèi)容。（答：需重點關(guān)注化療藥物劑量及用法、化療期間不良反應(yīng)及處理、腫瘤標志物變化、患者耐受性。）3.簡述腫瘤內(nèi)科患者出院小結(jié)的基本要求。（答：應(yīng)包含住院期間主要診療經(jīng)過、出院診斷及分期、出院后注意事項、隨訪計劃。）4.簡述腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，醫(yī)囑記錄的基本要求。（答：醫(yī)囑應(yīng)明確、規(guī)范，需注明藥物名稱、劑量、用法、時間、途徑，臨時醫(yī)囑需特別注明。）五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者，男性，62歲，診斷為肺癌晚期，接受化療治療。病歷中記錄如下：“患者主訴：咳嗽、咳痰1個月，加重2天。診斷：肺癌晚期。治療方案：化療方案NPC方案，用法：靜脈滴注，每日一次?！眴栴}：該病歷記錄存在哪些問題？應(yīng)如何修改？（答：存在問題：①主訴記錄不完整，未注明疼痛評分及伴隨癥狀；②治療方案記錄不詳細，未注明具體藥物劑量及療程；③未記錄化療期間不良反應(yīng)及處理。修改建議：補充主訴細節(jié)，詳細記錄化療藥物劑量、療程及不良反應(yīng)處理。）2.某患者，女性，58歲，診斷為乳腺癌，接受放療及內(nèi)分泌治療。病歷中記錄如下：“患者出院小結(jié)：出院診斷：乳腺癌。治療方案：放療+內(nèi)分泌治療。出院后注意事項：按時服藥，定期復查。隨訪計劃：出院后1個月復查。”問題：該病歷記錄存在哪些問題？應(yīng)如何修改？（答：存在問題：①未記錄患者體能狀態(tài)及生活質(zhì)量評分；②未記錄放療及內(nèi)分泌治療的具體方案；③隨訪計劃過于簡單，未注明復查項目及指標。修改建議：補充體能狀態(tài)及生活質(zhì)量評分，詳細記錄放療及內(nèi)分泌治療方案，完善隨訪計劃，包括復查項目及指標。）答案與解析一、單選題答案與解析1.C.化驗檢查結(jié)果可直接復制粘貼，無需核對（錯誤，需核對確保準確）2.A.青霉素過敏（最嚴重，需重點注明）3.A.化療方案知情同意書（涉及重大治療決策，必須簽字）4.B.100字（主訴需簡明，一般不超過100字）5.D.以上全部（需全面記錄危重病情）6.B.臨時檢查醫(yī)囑（臨時醫(yī)囑需特別注明）7.D.以上全部（出院小結(jié)需全面）8.D.以上全部（手術(shù)史需詳細記錄）9.C.復雜多發(fā)腫瘤患者（病情復雜者需重點關(guān)注）10.D.以上全部（需保持文件一致性）二、多選題答案與解析1.A、B、C（需符合法律法規(guī)，包括身份核對、知情同意、用藥記錄）2.A、B、C、D（用藥史需全面記錄）3.A、B、C、D（病情評估需綜合指標）4.A、C、D（異常結(jié)果需注明，正常結(jié)果不可省略，檢查不符需說明原因）5.A、B、C、D（化療記錄需全面）6.A、B、C、D（隨訪計劃需詳細）7.A、B、C、D（所有重要內(nèi)容需主治醫(yī)師審核）8.A、B、C、D（需及時記錄病情變化）9.A、B、C、D（需與護理記錄一致）10.A、B、C、D（需關(guān)注心理狀態(tài)及干預(yù)）三、判斷題答案與解析1.×（所有醫(yī)囑均需審核）2.×（需注明具體藥物）3.√（KPS評分是重要指標）4.×（用藥史需完整記錄）5.√（不良反應(yīng)需詳細記錄）6.×（需考慮患者理解）7.×（出院小結(jié)需完整）8.×（需記錄麻醉方式）9.√（檢查結(jié)果需真實）10.√（需及時更新）四、簡答題答案與解析1.主訴記錄要求：簡明扼要，反映主要癥狀或體征，字數(shù)不超過100字，需與病歷其他內(nèi)容一致。2.化療記錄重點關(guān)注：化療藥物劑量及用法、化療期間不良反應(yīng)及處理、腫瘤標志物變化、患者耐受性。3.出院小結(jié)要求：包含住院期間主要診療經(jīng)過、出院診斷及分期、出院后注意事項、隨訪計劃。4.醫(yī)囑記錄要求：明確、規(guī)范，需注明藥物名稱、劑量、用法、時間、途徑，臨時醫(yī)囑需特別注明。五、案例分析題答案與解析1.問