腎旋轉(zhuǎn)不良的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，因“反復(fù)右側(cè)腰背部脹痛3個月，加重伴惡心1周”于2025年6月15日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無畏寒、發(fā)熱，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴惡心、食欲減退，無嘔吐，遂來我院就診。門診查泌尿系超聲提示：右腎旋轉(zhuǎn)不良，右腎盂輕度擴(kuò)張（前后徑約1.5-），右輸尿管上段未見明顯擴(kuò)張。為進(jìn)一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，無輸血史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒不良嗜好?；橛罚阂鸦?，育有1子，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）入院查體T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI：24.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，右側(cè)腰背部壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例30.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），尿比重1.020，尿pH值6.5。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。2.影像學(xué)檢查：泌尿系超聲（2025年6月15日，門診）：右腎大小約10.5-×5.2-×4.8-，左腎大小約10.2-×5.0-×4.6-，右腎旋轉(zhuǎn)不良，腎門朝向外側(cè)，右腎盂輕度擴(kuò)張，前后徑約1.5-，腎皮質(zhì)厚度約1.2-，左腎盂腎盞未見擴(kuò)張，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張，膀胱充盈好，壁光滑，內(nèi)未見異?；芈?。泌尿系CT平掃+增強（2025年6月16日，我院）：右腎旋轉(zhuǎn)不良，腎門指向外側(cè)，右腎盂略擴(kuò)張，增強掃描示雙腎實質(zhì)強化均勻，未見明顯占位性病變，雙側(cè)輸尿管走行自然，未見擴(kuò)張及結(jié)石影，膀胱壁光滑，腔內(nèi)未見異常密度影。靜脈腎盂造影（2025年6月17日，我院）：右腎旋轉(zhuǎn)不良，腎門位于外側(cè)，右腎盂、腎盞顯影可，右腎盂輕度擴(kuò)張，對比劑排泄尚通暢，左腎腎盂、腎盞顯影及排泄正常，雙側(cè)輸尿管顯影清晰，未見狹窄及擴(kuò)張。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前主要診斷為：1.右腎旋轉(zhuǎn)不良；2.右腎盂輕度擴(kuò)張?；颊叽嬖诘闹饕o(hù)理問題包括：①疼痛：與右腎盂擴(kuò)張引起的腰背部脹痛有關(guān)；②舒適度改變：與疼痛、惡心導(dǎo)致睡眠差、食欲減退有關(guān)；③知識缺乏：與對腎旋轉(zhuǎn)不良疾病的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)；④焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與護(hù)理措施對應(yīng)表1.疼痛：與右腎盂擴(kuò)張引起的腰背部脹痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者腰背部脹痛癥狀減輕或消失，疼痛評分≤3分。護(hù)理措施：①密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑使用疼痛評估x（NRS）每4小時評估一次，并記錄于護(hù)理單上。②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位或屈膝臥位，避免劇烈活動及長時間站立、久坐，以減輕腰部負(fù)擔(dān)。③遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如消旋山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無口干、面紅、視物模糊等。④給予*局部熱敷，溫度以40-50℃為宜，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。⑤鼓勵患者深呼吸、放松訓(xùn)練，如緩慢吸氣5秒，屏住2秒，緩慢呼氣7秒，重復(fù)進(jìn)行，以緩解疼痛帶來的緊張情緒。2.舒適度改變：與疼痛、惡心導(dǎo)致睡眠差、食欲減退有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者惡心癥狀緩解，食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至正常水平的80%以上，睡眠質(zhì)量提高，每日睡眠時間≥6小時。護(hù)理措施：①評估患者惡心的程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺片5mg口服，每日3次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。②為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，避免進(jìn)食時出現(xiàn)噪音及不良刺激。給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，如米粥、面條、蒸蛋等，避免油膩、辛辣、生冷刺激性食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。③評估患者睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時長、睡眠質(zhì)量等，建立良好的睡眠習(xí)慣，如保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），指導(dǎo)患者睡前避免飲濃茶、咖啡，可溫水泡腳或聽輕音樂，促進(jìn)睡眠。④若患者睡眠差明顯，遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如艾司唑侖片1mg口服，每晚一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.知識缺乏：與對腎旋轉(zhuǎn)不良疾病的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠說出腎旋轉(zhuǎn)不良的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及自我護(hù)理要點，掌握疼痛、惡心時的應(yīng)對措施。護(hù)理措施：①采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解腎旋轉(zhuǎn)不良的相關(guān)知識，包括病因（胚胎發(fā)育時期腎旋轉(zhuǎn)異常所致）、臨床表現(xiàn)（腰背部脹痛、惡心、嘔吐等，部分患者可無明顯癥狀）、治療方法（無癥狀者無需特殊治療，有癥狀者以對癥治療為主，如解痙止痛、抗感染等，嚴(yán)重者需手術(shù)治療）。②發(fā)放疾病相關(guān)的健康宣教資料，如小冊子、圖片等，供患者及家屬隨時查閱。③定期與患者及家屬溝通，了解其對疾病知識的掌握情況，及時解答疑問，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點講解。④指導(dǎo)患者及家屬掌握自我護(hù)理要點，如多飲水（每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，促進(jìn)尿路通暢）、避免憋尿、注意個人衛(wèi)生、預(yù)防尿路感染、避免劇烈運動及重體力勞動等。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②向患者介紹本病的預(yù)后情況，說明大多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后癥狀可緩解，預(yù)后良好，減輕其對預(yù)后的擔(dān)心。③鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。④指導(dǎo)患者采用放松技巧，如冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。⑤必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（二）護(hù)理目標(biāo)總體要求通過實施上述護(hù)理措施，使患者的疼痛癥狀得到有效控制，舒適度提高，掌握疾病相關(guān)知識，焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理，順利出院，并在出院后能夠進(jìn)行自我護(hù)理，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房規(guī)章制度，測量生命體征并記錄。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、心電圖、胸片等，并將檢查結(jié)果及時反饋給主管醫(yī)生。針對患者右側(cè)腰背部脹痛明顯，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予消旋山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘評估疼痛情況，NRS評分降至3分，患者疼痛癥狀有所緩解。同時給予*局部熱敷，溫度45℃，每次20分鐘，每日2次，患者感覺腰部舒適感增加?；颊甙橛袗盒陌Y狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片5mg口服，服藥后1小時惡心癥狀減輕。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，夜間病室保持安靜，光線柔和，患者夜間睡眠時長為5小時，睡眠質(zhì)量一般，遵醫(yī)囑未給予助眠藥物，計劃次日繼續(xù)觀察睡眠情況。向患者及家屬進(jìn)行初步的健康宣教，講解腎旋轉(zhuǎn)不良的基本概念及目前的治療方案，患者及家屬表示理解，并愿意配合治療。入院第2天，患者右側(cè)腰背部脹痛NRS評分2分，無惡心癥狀。復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果正常，血生化指標(biāo)無明顯異常。泌尿系CT平掃+增強檢查結(jié)果回報：右腎旋轉(zhuǎn)不良，右腎盂略擴(kuò)張，未見明顯占位性病變。責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，重點介紹了腎旋轉(zhuǎn)不良的病因及日常護(hù)理要點，如多飲水、避免憋尿等?；颊咴儐柺欠裥枰中g(shù)治療，責(zé)任護(hù)士耐心解釋目前患者癥狀較輕，以對癥治療為主，暫不需要手術(shù)，減輕了患者的擔(dān)憂。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)食，給予清淡易消化的米粥，患者進(jìn)食量約200ml，食欲較入院時有所改善。夜間患者睡眠時長為6.5小時，睡眠質(zhì)量良好。（二）住院中期護(hù)理（入院第3-5天）入院第3天，患者右側(cè)腰背部脹痛癥狀基本消失，NRS評分0分。遵醫(yī)囑停用消旋山莨菪堿注射液，繼續(xù)給予*局部熱敷，每日1次?；颊邜盒陌Y狀完全緩解，食欲恢復(fù)，每日進(jìn)食量約800-1000ml，能夠正常進(jìn)食三餐。靜脈腎盂造影檢查結(jié)果回報：右腎旋轉(zhuǎn)不良，右腎盂輕度擴(kuò)張，對比劑排泄尚通暢。主管醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，明確目前治療方案為保守治療，囑患者多飲水，避免劇烈運動。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解靜脈腎盂造影檢查結(jié)果的意義，強調(diào)保守治療的重要性及注意事項，患者及家屬表示積極配合。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如在病房?nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次，避免劇烈活動及長時間臥床。入院第4天，患者無明顯不適癥狀，精神狀態(tài)良好，睡眠、食欲正常。責(zé)任護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，了解其對疾病知識的掌握情況，患者能夠說出腎旋轉(zhuǎn)不良的病因、臨床表現(xiàn)及自我護(hù)理要點，如多飲水、避免憋尿、注意個人衛(wèi)生等。針對患者提出的“如何預(yù)防尿路感染”的問題，責(zé)任護(hù)士給予詳細(xì)解答，告知患者要保持會陰部清潔，勤換內(nèi)褲，避免不潔性生活，多飲水以增加尿量，起到?jīng)_洗尿路的作用?；颊呒凹覍賹ψo(hù)士的解答表示滿意。入院第5天，患者生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標(biāo)正常，無不適癥狀。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者整理個人物品，為出院做準(zhǔn)備。向患者及家屬進(jìn)行出院前的健康宣教，包括出院后的飲食、活動、用藥、復(fù)查等注意事項。告知患者出院后仍需保持每日飲水量2000-2500ml，避免劇烈運動及重體力勞動，注意休息，保證充足睡眠。飲食上繼續(xù)保持清淡易消化，避免油膩、辛辣刺激性食物。若出現(xiàn)腰背部脹痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，應(yīng)及時來院就診。遵醫(yī)囑患者出院后無需服用藥物，定期復(fù)查泌尿系超聲，建議每6個月復(fù)查一次。（三）出院指導(dǎo)與隨訪患者于入院第6天辦理出院手續(xù)，責(zé)任護(hù)士送至病房門口，再次叮囑患者出院后的注意事項，并留下科室聯(lián)系電化，方便患者隨時咨詢。出院1周后，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行電hua隨訪，患者表示出院后無腰背部脹痛、惡心等不適癥狀，精神、睡眠、食欲良好，能夠按照出院指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理，每日飲水量約2000ml，避免劇烈運動。告知患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，按時復(fù)查。出院1個月后再次電hua隨訪，患者無不適癥狀，已恢復(fù)正常工作和生活，計劃于3個月后到醫(yī)院復(fù)查泌尿系超聲。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛明顯，NRS評分6分，責(zé)任護(hù)士及時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并配合*局部熱敷，30分鐘后疼痛評分降至3分，隨后通過持續(xù)的疼痛評估和護(hù)理干預(yù)，患者疼痛癥狀在入院第3天基本消失。在疼痛管理過程中，能夠嚴(yán)格按照疼痛評估流程進(jìn)行評估，及時調(diào)整護(hù)理措施，確保了疼痛得到有效控制。2.健康宣教個體化：針對患者及家屬對疾病知識的缺乏，責(zé)任護(hù)士采用通俗易懂的語言，結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行健康宣教，并發(fā)放健康宣教資料，定期溝通了解掌握情況，及時解答疑問。健康宣教內(nèi)容全面、重點突出，能夠根據(jù)患者的需求進(jìn)行調(diào)整，如患者擔(dān)心手術(shù)治療，及時給予解釋說明，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知度和配合度。3.護(hù)患溝通良好：責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰，建立了良好的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理過程中，能夠及時了解患者的需求，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較高。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.睡眠護(hù)理不夠細(xì)致：患者入院第1天夜間睡眠時長為5小時，睡眠質(zhì)量一般，雖然為患者創(chuàng)造了良好的睡眠環(huán)境，但未及時采用其他非藥物干預(yù)措施，如睡前按摩、指導(dǎo)放松訓(xùn)練等，而是計劃次日觀察，在一定程度上影響了患者的舒適度。2.對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面：雖然患者存在焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士給予了相應(yīng)的心理護(hù)理，但在評估患者焦慮程度時，未采用標(biāo)準(zhǔn)化的焦慮評估x（如SASx）進(jìn)行量化評估，只是通過主觀觀察和溝通來判斷患者的焦慮情況，評估結(jié)果不夠客觀準(zhǔn)確。3.出院隨訪計劃不夠完善：目前的出院隨訪主要采用電hua隨訪的方式，隨訪時間為出院后1周和1個月，隨訪內(nèi)容主要包括患者的癥狀、生活習(xí)慣等。但對于患者的復(fù)查情況、自我護(hù)理行為的長期堅持情況等缺乏系統(tǒng)的跟蹤和評估，隨訪計劃的針對性和連續(xù)性有待進(jìn)一步提高。（三）改進(jìn)措施與建議1.加強睡眠護(hù)理干預(yù)：對于睡眠質(zhì)量差的患者，除了創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境外，應(yīng)及時采用多元化的非藥物干預(yù)措