《中國(guó)阿爾茨海默病癡呆診療指南》阿爾茨海默病（Alzheimer'sDisease,AD）是一種以進(jìn)行性認(rèn)知功能減退為核心特征的神經(jīng)退行性疾病，占所有癡呆類型的60%-70%。其病理機(jī)制以β-淀粉樣蛋白（Aβ）沉積形成老年斑、過(guò)度磷酸化tau蛋白聚集形成神經(jīng)原纖維纏結(jié)為核心，伴隨神經(jīng)元丟失和突觸功能障礙。本指南基于臨床證據(jù)與中國(guó)人群特點(diǎn)，系統(tǒng)闡述AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程、治療策略及全程管理要點(diǎn)。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程AD的診斷需結(jié)合臨床表型、生物標(biāo)志物及排除其他病因，遵循“臨床-生物標(biāo)志物”整合模式（參考NIA-AA2018標(biāo)準(zhǔn)）。（一）臨床核心癥狀1.核心認(rèn)知域損害：早期以情景記憶障礙為突出表現(xiàn)（如近期事件遺忘、學(xué)習(xí)新信息困難），隨病程進(jìn)展逐漸累及其他認(rèn)知域：-語(yǔ)言功能：命名困難、找詞障礙（非流利性失語(yǔ)）；-執(zhí)行功能：計(jì)劃、組織、抽象思維能力下降（如無(wú)法完成多步驟任務(wù)）；-視空間能力：定向障礙（如迷路）、失用（如不會(huì)使用工具）；-注意力：維持及分配注意力困難（如對(duì)話易分心）。2.功能損害：日常生活能力（ADL）逐漸下降，早期表現(xiàn)為復(fù)雜工具性日常生活能力（IADL）受損（如管理財(cái)務(wù)、使用交通工具），中晚期喪失基本生活能力（如進(jìn)食、穿衣）。3.行為和精神癥狀（BPSD）：約90%患者出現(xiàn)，包括淡漠、抑郁、焦慮、激越、幻覺(jué)（以視幻覺(jué)為主）、睡眠障礙等，多在疾病中期加重。（二）輔助檢查與生物標(biāo)志物1.神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：-總體認(rèn)知：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）適用于篩查（分界值：教育程度≥6年者≤26分，<6年者≤21分）；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）對(duì)輕度認(rèn)知障礙（MCI）更敏感（分界值≤25分）。-情景記憶：邏輯記憶測(cè)試（WMS-Ⅲ）或聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試（AVLT），重點(diǎn)評(píng)估學(xué)習(xí)、即刻回憶、延遲回憶及再認(rèn)能力。-執(zhí)行功能：連線測(cè)試（TMT-A/B）、斯特魯普色詞測(cè)試（SCWT）。-語(yǔ)言功能：波士頓命名測(cè)驗(yàn)（BNT）、詞語(yǔ)流暢性測(cè)試（VFT）。2.影像學(xué)檢查：-結(jié)構(gòu)MRI：推薦海馬體積測(cè)量（HV）或內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（MTA）視覺(jué)評(píng)分（Scheltens量表≥2分提示AD可能）；全腦體積或皮層厚度測(cè)量（頂顳葉皮層萎縮支持AD診斷）。-功能影像學(xué)：18F-FDGPET顯示頂顳葉、后扣帶回葡萄糖代謝減低（與AD病理負(fù)荷相關(guān)）；18F-AV45（氟代苯并咪唑）等淀粉樣蛋白PET顯像陽(yáng)性（Aβ沉積）可作為AD病理確認(rèn)依據(jù)。3.生物標(biāo)志物檢測(cè)：-腦脊液（CSF）：Aβ42降低（<192pg/mL）、總tau（t-tau）升高（>373pg/mL）、磷酸化tau（p-tau181）升高（>50pg/mL）為AD典型模式，特異性>90%。-血漿生物標(biāo)志物：近年研究證實(shí)血漿p-tau181、Aβ42/40比值可替代CSF檢測(cè)（p-tau181>21pg/mL提示AD），適合大規(guī)模篩查。（三）診斷分層1.AD源性輕度認(rèn)知障礙（AD-MCI）：滿足MCI診斷（主觀/客觀認(rèn)知損害、ADL保留、未達(dá)癡呆），且存在AD病理證據(jù)（如CSF生物標(biāo)志物異常、淀粉樣蛋白PET陽(yáng)性或海馬萎縮）。2.AD源性癡呆：符合癡呆診斷（認(rèn)知損害導(dǎo)致ADL顯著下降），且臨床表型與AD一致（情景記憶優(yōu)先受累），結(jié)合生物標(biāo)志物或影像學(xué)支持。二、治療策略AD治療遵循“延緩病理進(jìn)展、改善認(rèn)知功能、管理BPSD、維持功能狀態(tài)”的多靶點(diǎn)原則，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與全程干預(yù)。（一）疾病修飾治療（DMT）1.抗Aβ治療：-單克隆抗體：侖卡奈單抗（Lecanemab）通過(guò)結(jié)合可溶性Aβ寡聚體促進(jìn)清除，適用于AD-MCI或輕度AD患者（淀粉樣蛋白陽(yáng)性），推薦劑量10mg/kg靜脈輸注，每2周1次。需監(jiān)測(cè)淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常（ARIA），約12%-21%患者出現(xiàn)ARIA-E（水腫）或ARIA-H（微出血），嚴(yán)重者需停藥。-阿杜卡單抗（Aducanumab）：適用于輕度AD，劑量需滴定（初始3mg/kg，每4周遞增至10mg/kg），因療效爭(zhēng)議需嚴(yán)格評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。2.抗tau治療：目前處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段（如侖西珠單抗），暫未獲批臨床應(yīng)用。（二）癥狀改善治療1.膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：-多奈哌齊：初始劑量5mg/日（睡前口服），4-6周后可增至10mg/日；適用于輕中度AD，對(duì)記憶、語(yǔ)言及BPSD有改善作用。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道不適（惡心、腹瀉），緩慢滴定可減少發(fā)生。-卡巴拉汀：透皮貼劑（4.6mg/24h起始，2周后增至9.5mg/24h）或口服膠囊（1.5mgbid起始，每2周遞增至6mgbid）；對(duì)合并帕金森癥狀的AD患者更適用，貼劑可提高依從性。-加蘭他敏：起始4mgbid，每4周遞增至12mgbid；兼具尼古丁受體激動(dòng)作用，可能改善注意力。2.N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美金剛：適用于中重度AD（MMSE≤14分），起始5mg/日，每周遞增至10mgbid（最大劑量20mg/日）。可改善激越、攻擊行為及認(rèn)知功能，與ChEI聯(lián)用療效更優(yōu)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。3.BPSD管理：-非藥物干預(yù)優(yōu)先：通過(guò)環(huán)境調(diào)整（減少刺激）、認(rèn)知行為治療（CBT）、音樂(lè)療法緩解焦慮/激越；定向訓(xùn)練（時(shí)鐘、日歷）改善錯(cuò)亂。-藥物治療：僅用于中重度BPSD（如攻擊行為、嚴(yán)重幻覺(jué)），首選5-HT3受體拮抗劑（如丁螺環(huán)酮5-10mgtid）或非典型抗精神病藥（奧氮平2.5-5mg/日、喹硫平25-100mg/日），需短期使用（≤12周）并監(jiān)測(cè)錐體外系反應(yīng)、代謝綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。（三）非藥物干預(yù)1.認(rèn)知訓(xùn)練：基于神經(jīng)可塑性原理，針對(duì)受損認(rèn)知域設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案（如記憶訓(xùn)練使用聯(lián)想記憶法、執(zhí)行功能訓(xùn)練采用任務(wù)分解法），每周3-5次，每次30-60分鐘，持續(xù)3個(gè)月以上可延緩認(rèn)知下降（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。2.運(yùn)動(dòng)療法：推薦每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）結(jié)合2次抗阻訓(xùn)練（如彈力帶），可改善腦血流、減少Aβ沉積（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。3.營(yíng)養(yǎng)支持：地中海飲食（高蔬菜、水果、全谷物、橄欖油，適量魚類，限制紅肉）可降低AD風(fēng)險(xiǎn)；補(bǔ)充維生素D（400-800IU/日）、ω-3脂肪酸（EPA+DHA≥1g/日）可能有益。三、全程管理要點(diǎn)AD需建立“患者-照護(hù)者-多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”協(xié)同管理模式，重點(diǎn)關(guān)注不同階段的核心問(wèn)題：（一）輕度階段（MMSE21-26分）-目標(biāo)：維持功能、延緩進(jìn)展。-措施：-每3-6個(gè)月評(píng)估認(rèn)知功能（MMSE/MoCA）、IADL（Lawton量表）及BPSD（NPI量表）；-鼓勵(lì)參與社交活動(dòng)（如社區(qū)團(tuán)體）、繼續(xù)工作/家務(wù)（簡(jiǎn)化任務(wù)）；-啟動(dòng)ChEI治療，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如多奈哌齊致心動(dòng)過(guò)緩需定期心電圖檢查）。（二）中度階段（MMSE10-20分）-目標(biāo)：預(yù)防意外、管理BPSD。-措施：-環(huán)境改造：安裝防走失手環(huán)、防滑地板、床欄；移除尖銳物品（防自傷）；-BPSD管理：優(yōu)先非藥物干預(yù)（如寵物療法、懷舊療法），必要時(shí)短期使用抗精神病藥；-調(diào)整ChEI劑量（如多奈哌齊增至10mg/日）或聯(lián)用美金剛（5mg/日起始）。（三）重度階段（MMSE<10分）-目標(biāo)：維持基本生命質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥。-措施：-生活護(hù)理：定時(shí)喂食（軟食/糊狀食物防嗆咳）、協(xié)助如廁（每2小時(shí)提醒）、每日清潔（防壓瘡）；-并發(fā)癥管理：定期翻身（每2小時(shí)1次）預(yù)防壓瘡；監(jiān)測(cè)體溫（≥38℃提示感染，需查尿常規(guī)、胸片）；-終止有創(chuàng)治療：尊重患者/家屬意愿，避免過(guò)度醫(yī)療（如氣管插管），以緩解癥狀為主。（四）照護(hù)者支持約80%照護(hù)者存在焦慮/抑郁（Zarit負(fù)擔(dān)量表≥40分提示重度負(fù)擔(dān)），需提供：-技能培訓(xùn)：溝通技巧（簡(jiǎn)化語(yǔ)言、使用圖片提示）、轉(zhuǎn)移激越行為方法（如引導(dǎo)至喜歡的活動(dòng)）；-心理支持：定期團(tuán)體輔導(dǎo)（每2周1次）、線上咨詢（24小時(shí)熱線）；-喘息服務(wù)：社區(qū)提供臨時(shí)照護(hù)（每周4-8小時(shí)），緩解照護(hù)者壓力。四、特殊人群管理1.合并腦血管?。杭s30%AD患者合并腦小血管病（如白質(zhì)高信號(hào)），需控制血壓（目標(biāo)130-140/80-90mmHg）、血糖（HbA1c≤7.5%）、血脂（LDL-C≤2.6mmol/L），避免使用抗凝藥（增加ARIA-H風(fēng)險(xiǎn)）。2.老年女性：絕經(jīng)后雌激素水平下降與AD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，不推薦激素替代治療（增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)），可通過(guò)規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如瑜伽）改善情