靜路有我“脈”向健康一例腫瘤患者PICC置入個(gè)案

匯報(bào)人：

時(shí)間：選題理由《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

(WS/T433-2023)·

近年來(lái)，由于PICC

置管操作可由護(hù)士在床旁實(shí)施，并且適用于所有藥

物的靜脈輸液治療，同時(shí)可以作為血流動(dòng)力學(xué)的測(cè)量工具，廣泛應(yīng)用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床工作中。·

PICC

是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜

脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，適用于長(zhǎng)時(shí)

間輸液、輸注血制品、化療藥物、靶向藥物及腸外營(yíng)養(yǎng)患者。[1]PICC

置管禁忌證及相對(duì)禁忌證：·

上腔靜脈壓迫綜合征、乳腺癌根治術(shù)后的患側(cè)肢體、嚴(yán)重的凝

血機(jī)制障礙、安置心臟起搏器的同側(cè)等?！?/p>

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》

(WST433-2013),在PICC

穿刺時(shí)注意事項(xiàng)中規(guī)定：·

安裝心臟起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管。聞曲等[2]將安置有心臟

起搏器的患者界定為置人

PICC

相對(duì)禁忌證。The

lneiihveodnd

hroughhevein

an位ha

ands680poor

hiart

一

i

her

omescutnepL前言Th

heof01病例介紹02護(hù)

理

評(píng)

估03護(hù)理措施04

討

論

結(jié)

論CONTENTS目

錄○·

患者男，69歲·

因直腸癌惡性腫瘤需行手術(shù)于2024年4月15日入院?！?/p>

2023年1月因竇性心動(dòng)過(guò)緩行心臟起搏器置入術(shù)?！?/p>

患者擬于2024.4.24行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)·

考慮術(shù)后治療需要，4月23日醫(yī)囑予留置PICC

導(dǎo)管?！ぴu(píng)估患者血常規(guī)、凝血功能正常，左側(cè)鎖骨下置入心臟起搏器，遂選擇右上肢貴要靜脈置入PICC

(導(dǎo)管型號(hào)為4Fr

單腔三向瓣膜),穿刺順利，導(dǎo)絲送入15CM

處阻力明顯，

嘗試多次調(diào)整方法后依然無(wú)法送入導(dǎo)絲。基本信息現(xiàn)病史患者評(píng)估病例介紹病例介紹·

改肱靜脈行第二次穿刺，穿刺順利，導(dǎo)絲送至15cm

處仍然有阻力·B超檢查穿刺針及導(dǎo)絲在血管內(nèi)，鎖骨下及腋靜脈顯影不清·跟家屬解釋后放棄置管，和主管醫(yī)生溝通后予外周靜脈輸液治療。鑒于此種情況，我們組織由心電圖室、放射科、超聲科、靜脈通路管理專家、腫瘤?？谱o(hù)士等

組成的MDT

及主管醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行討論常規(guī)消毒后予紗布加壓包扎，無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后第四日，外周通路頻繁外滲，患者無(wú)法耐受，家屬提出置管要求后選擇左側(cè)貴要靜脈穿刺，穿刺順利，導(dǎo)絲遞入順暢，送管順利病例介紹病例介紹·

管尖位于左側(cè)第二前肋水平。未與起搏器導(dǎo)絲纏繞?！?/p>

置管后患者導(dǎo)管功能正常，無(wú)特殊情況病例介紹拍片示位示：評(píng)估·

左上臂貴要靜脈位于皮下1.6CM處，內(nèi)徑3.2MM,充盈度好，·

頭靜脈位于皮下1.4CM處，內(nèi)徑2.5MM,充盈度尚可。未評(píng)估正中靜脈情況?！?/p>

我科使用巴德單腔三向瓣膜4Fr導(dǎo)管·

導(dǎo)管外徑1.34mm,一般起搏器電極導(dǎo)線直徑為3mm,

上腔靜脈直徑20~30mm,·

管腔小，表面為光滑的硅膠類·屬絕緣體材質(zhì)，不會(huì)影響起搏器的電脈沖信號(hào)。導(dǎo)管材質(zhì)柔軟管腔大，血流速度快，正常的血液循環(huán)可以使靜脈導(dǎo)管和電極線在血管內(nèi)并導(dǎo)管材質(zhì)的生物相容性好護(hù)理評(píng)估·在使用中不會(huì)對(duì)電極線產(chǎn)生磨損和影響。PICC禁忌證◆嚴(yán)重出血性疾病◆有血管外科史或外傷◆已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者◆有靜脈血栓形成史◆既往在預(yù)定插管部位有放射治療史◆己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：

菌血癥或敗血癥的跡象[3]◆

外周靜脈血管條件差?！?/p>

需反復(fù)輸血或血制品需要長(zhǎng)期靜脈治療?！?/p>

需要注射刺激性強(qiáng)的藥物，如化療藥等。PICC

的適應(yīng)癥護(hù)理評(píng)估查閱患者心電圖并請(qǐng)示心電圖室指出●該例患者已帶心臟起搏器1年●期間起搏器運(yùn)行正常●心電圖顯示起搏心律，心率及節(jié)律均正?！?/p>

心率82次/

min。檢查時(shí)間：2024-04-1516:21:00檢查時(shí)間：2024-05-2309:10:00護(hù)理評(píng)估根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力劃分對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估屬于心功I級(jí)共7分屬于靜脈血栓極高風(fēng)險(xiǎn)·

利用我院使用的靜脈血栓栓塞癥Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)定血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定內(nèi)容包括：·

年齡≥75歲(3分)·

身高165cm·

體重70kg·BMI≥25(1

分)·惡性腫瘤(2分)·

近期大手術(shù)(1分)護(hù)理評(píng)估加之患者本身有糖尿病病史，建議控制血糖，采用抗凝劑預(yù)防血栓，定期行心電圖檢查看起搏器運(yùn)行是否正常、每周監(jiān)測(cè)凝血圖。檢查時(shí)間：2024-06-1211:17:00~幾愿n護(hù)理評(píng)估·導(dǎo)管相關(guān)性血栓及堵管，其原因可能包括血液粘稠、靜脈

血栓形成、導(dǎo)管打折或扭曲等?！?/p>

感染是PICC置管后常見的并發(fā)癥·靜脈炎是由于長(zhǎng)期置管對(duì)靜脈壁的刺激所致，表現(xiàn)為局部紅腫、

疼痛等癥狀?！?dǎo)管脫落是由于固定不牢固或患者自身因素所致·

出血或血腫護(hù)理措施導(dǎo)管堵塞護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生血栓及堵管評(píng)價(jià)

●患者未發(fā)生血栓及堵管護(hù)理措施1.定期檢查導(dǎo)管位置，確保其暢通無(wú)阻。2.嚴(yán)密觀察患者穿刺部位情況3.記錄臂圍及詢問主訴，必要時(shí)行超聲檢查4

.

根據(jù)患者癥狀和血管超聲檢查以便早期識(shí)別靜脈血

栓及時(shí)給予處理。護(hù)理措施護(hù)理措施1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，確保導(dǎo)管接口處清潔干燥。2

.定期更換敷料，保持局部清潔干燥。3

.觀察體溫和血象變化，如有異常及時(shí)處理。4.

遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。感染護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生感染護(hù)理措施評(píng)價(jià)

●

患者未發(fā)生感染護(hù)理措施1.

置管前評(píng)估患者的血管情況，選擇合適的置管位置。2

.置管后避免在置管側(cè)肢體進(jìn)行劇烈活動(dòng)。3.

定期進(jìn)行局部熱敷或理療，促進(jìn)血液循環(huán)。4.

遵醫(yī)囑使用活血化瘀藥物，減輕局部炎癥反應(yīng)。靜脈炎護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生靜脈炎評(píng)價(jià)

●

患者未發(fā)生靜脈炎護(hù)理措施導(dǎo)管脫落護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生導(dǎo)管脫落評(píng)價(jià)

●

患者未發(fā)生導(dǎo)管脫落護(hù)理措施1.

妥善固定導(dǎo)管，避免打折或扭曲。2

.定期檢查導(dǎo)管固定情況，如有松動(dòng)及時(shí)處理。3.避免在置管側(cè)肢體進(jìn)行劇烈活動(dòng)，防止導(dǎo)管脫落。4.對(duì)于高危脫落患者，可考慮使用縫合方法固定導(dǎo)管。護(hù)理措施心理護(hù)理·

囑患者保持輕松、愉快心情，若有心慌、心悸、心前區(qū)不適感，

立即告知醫(yī)護(hù)人員。[4]知識(shí)宣教·

教會(huì)患者自探脈搏·

它是自我監(jiān)測(cè)起搏器工作

情況既簡(jiǎn)便又有效的方法。護(hù)理措施1.穿刺前評(píng)估患者的凝血功能和血管情況，選擇合適

的穿刺部位和進(jìn)針角度。2.穿刺后立即壓迫穿刺點(diǎn)30分鐘以上，避免出血或血

腫形成。3.定期觀察局部情況，如有出血或血腫及時(shí)處理。4.遵醫(yī)囑使用止血藥物，預(yù)防出血或血腫形成。5.指導(dǎo)患者避免在置管側(cè)肢體進(jìn)行劇烈活動(dòng)，防止血

管損傷和出血。護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生出血或血腫護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)出血或血腫●患者未發(fā)生出血或血腫·

送管動(dòng)作輕柔，避免干擾電極線·

密切觀察病情，防止心律失常?！?/p>

早晚檢患者脈搏，進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，常規(guī)進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖以

便及早發(fā)現(xiàn)問題，必要時(shí)拍攝心臟正位片，確定電極位置。·

防止導(dǎo)管移位、與電極線發(fā)生粘連和纏繞?！?/p>

每班觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度以判斷導(dǎo)管尖端有無(wú)移位。[5]置管時(shí)置管后置管注意事項(xiàng)·預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽，同時(shí)，預(yù)防口服化療藥引起的

頻繁嘔吐·防止胸、腹腔壓力增大導(dǎo)致導(dǎo)管反折及移·多途徑反復(fù)的健康教育，囑平時(shí)多飲水·

進(jìn)食清淡飲食，防止血液黏滯度高導(dǎo)致導(dǎo)管和電極線纏繞。出院指導(dǎo)·本例患者，經(jīng)起搏器同側(cè)肢體置入PICC,在帶管期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染

的癥狀，但不能以此為標(biāo)準(zhǔn)，為安全起見，通常還是應(yīng)選擇對(duì)側(cè)肢體置管?！?/p>

如果必須選擇起搏器同側(cè)肢體，則PICC可能是最安全的選擇。·所以在置管前后，仔細(xì)全面的評(píng)估，特別是置管前確定起搏器功能是否

完好尤為重要?！?/p>

鑒于選擇此路徑存在一定風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)家屬同意后方可操作?！?/p>

在使用的過(guò)程中實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化全程管理，導(dǎo)管維護(hù)由腫瘤?？谱o(hù)士專

人負(fù)責(zé)，做好病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，治療完成后盡早拔除導(dǎo)管。當(dāng)前，尚沒有建立與起搏器和中心血管通路裝置相關(guān)的實(shí)踐指南討論結(jié)論●疾病種類越來(lái)越復(fù)雜多樣，?？圃椒衷郊?xì)，治療手段也越來(lái)越先進(jìn)，即使專家對(duì)本專