腸系膜腹膜炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“持續(xù)性腹痛伴惡心嘔吐3天，加重12小時”于2025年9月15日急診入院?；颊呒韧小澳懩医Y(jié)石”病史5年，曾于2020年行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無煙酒不良嗜好?；颊呗殬I(yè)為教師，家庭關(guān)系和睦，育有一子，配偶及子女均能提供良好陪護(hù)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，量約200ml，不含膽汁及咖啡色物質(zhì)。自行服用“奧美拉唑”后癥狀無緩解，腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至臍周，疼痛程度加重，VAS評分由3分升至6分。12小時前腹痛進(jìn)一步加劇，蔓延至全腹，呈刀割樣疼痛，無法平臥，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，再次嘔吐2次，為黃綠色膽汁樣液體，量約300ml，無腹脹、停止排氣排便。家屬急送我院急診，急診查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%；腹部CT示：腸系膜根部模糊增厚，脂肪間隙密度增高，可見滲出影，腹腔內(nèi)少量游離液體，考慮腸系膜炎癥伴腹膜炎可能。急診以“腸系膜腹膜炎”收入我科。（三）體格檢查入院時體溫38.7℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮膚黏膜無黃染，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛、反跳痛陽性，以臍周及右下腹為著，腹肌緊張（++），肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢未觸及異常，指套退出無染血。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15急診）：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，淋巴細(xì)胞比例9.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）112mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml；血淀粉酶56U/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L；血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT（2025-09-15急診）：肝臟形態(tài)大小正常，肝內(nèi)未見明顯異常密度灶；膽囊缺如（術(shù)后改變）；胰腺形態(tài)密度正常，胰周脂肪間隙清晰；脾臟不大，密度均勻；雙腎及腎上腺未見明顯異常；腸系膜根部模糊增厚，脂肪間隙內(nèi)可見絮狀滲出影，腸系膜血管走行尚清晰，未見明顯血栓形成；腹腔內(nèi)可見少量游離液體，以肝腎隱窩及盆腔為著；腸管未見明顯擴(kuò)張及氣液平。3.其他檢查：心電圖示竇性心動過速，心率106次/分，未見ST-T段異常改變；腹部超聲示腹腔內(nèi)少量積液，最深約3.5-，位于盆腔。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者目前存在持續(xù)性全腹疼痛，VAS評分7分，伴發(fā)熱、惡心嘔吐，腸鳴音減弱，腹腔內(nèi)有滲出液，存在體液不足風(fēng)險（血鉀、血鈉偏低），營養(yǎng)狀況尚可，但因嘔吐進(jìn)食困難。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)劇烈腹痛及對疾病的未知，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，頻繁詢問病情預(yù)后，情緒不穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量差。3.社會支持評估：配偶及子女陪伴在旁，對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療護(hù)理，但對疾病相關(guān)知識了解較少，需要加強(qiáng)健康宣教。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜炎癥刺激腹膜有關(guān)。2.體溫過高：與腸系膜感染引發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.有體液不足的風(fēng)險：與惡心嘔吐、腹腔滲出有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、嘔吐導(dǎo)致攝入不足有關(guān)。5.焦慮：與疾病突發(fā)、疼痛劇烈及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.有感染加重的風(fēng)險：與腹膜炎癥擴(kuò)散、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。7.知識缺乏：與對腸系膜腹膜炎疾病知識及治療護(hù)理配合要點不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者腹痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下。體溫恢復(fù)正常范圍（36.3-37.2℃）。體液平衡得以維持，電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)正常。患者焦慮情緒減輕，能主動配合治療護(hù)理。2.長期目標(biāo)（入院至出院）：患者腹膜炎癥狀得到有效控制，感染指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP、PCT）恢復(fù)正常。營養(yǎng)狀況逐步改善，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或正常飲食。未發(fā)生感染加重、腸粘連等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識及出院后自我護(hù)理要點。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用舒適體位，如半坐臥位，減輕腹壁張力；指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力；密切觀察疼痛性質(zhì)、部位、程度變化。2.體溫護(hù)理：每4小時監(jiān)測體溫一次，體溫超過38.5℃時給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑使用退熱藥物；及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚干燥清潔；鼓勵患者多飲水（禁食期間除外），補(bǔ)充水分。3.體液平衡護(hù)理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、尿量、腹腔引流液量（若有）；密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及皮膚彈性，評估體液不足改善情況。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：急性期遵醫(yī)囑禁食禁飲，給予全胃腸外營養(yǎng)支持；待病情穩(wěn)定、腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（流質(zhì)飲食→半流質(zhì)飲食→軟食→普通飲食）；觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐等。5.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理疏導(dǎo)；向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，減輕其焦慮恐懼情緒；鼓勵家屬多陪伴關(guān)心患者，給予情感支持。6.感染控制護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；密切觀察患者感染指標(biāo)變化及腹部體征，警惕感染加重或擴(kuò)散；保持腹腔引流管通暢（若手術(shù)放置），觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。7.健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療護(hù)理配合要點；指導(dǎo)患者出院后注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食，忌食辛辣刺激、生冷油膩食物；告知患者若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025-09-15）患者于10:00急診入院，入院后立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征：體溫38.7℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。遵醫(yī)囑建立兩路靜脈通路，一路給予0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（q12h）抗感染，另一路給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注糾正體液不足。同時抽取血標(biāo)本復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、CRP、PCT等指標(biāo)。11:00患者仍訴全腹劇烈疼痛，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查VAS評分降至4分，疼痛有所緩解。協(xié)助患者取半坐臥位，減輕腹壁張力，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練。12:00患者體溫升至39.0℃，給予溫水擦?。ú潦们邦~、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處），30分鐘后復(fù)測體溫38.3℃。告知患者及家屬目前病情變化，安撫其情緒，患者焦慮情緒略有緩解。14:00復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90.1%，CRP125mg/L，PCT1.0ng/ml；電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉134mmol/L。遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，緩慢輸注（滴速40滴/分），并繼續(xù)補(bǔ)液治療。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，截至18:00，患者嘔吐2次，量約400ml，尿量450ml，補(bǔ)液量1500ml。18:00患者訴腹痛較前減輕，VAS評分3分，體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。遵醫(yī)囑繼續(xù)禁食禁飲，給予腸外營養(yǎng)支持（5%葡萄糖注射液500ml+復(fù)方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml）靜脈滴注。夜間加強(qiáng)巡視，每2小時監(jiān)測生命體征一次，患者睡眠淺，易醒，家屬陪伴在旁。（二）入院第2天（2025-09-16）08:00患者體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓118/72mmHg。腹痛VAS評分2分，腸鳴音較前恢復(fù)，約3次/分。復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.5%，CRP85mg/L，PCT0.6ng/ml，感染指標(biāo)較前下降。09:00遵醫(yī)囑停用腸外營養(yǎng)，給予少量溫開水試飲，觀察患者無不適反應(yīng)。11:00給予米湯50ml口服，患者進(jìn)食后無惡心嘔吐、腹脹腹痛。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染治療，靜脈補(bǔ)液1000ml。14:00患者訴輕微腹脹，無腹痛，給予腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動，30分鐘后腹脹緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢伸展運動，預(yù)防腸粘連。18:00患者進(jìn)食小米粥100ml，無不適。體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)。晚間患者睡眠質(zhì)量較前改善，能連續(xù)睡眠4-5小時。護(hù)士再次與患者溝通，講解疾病恢復(fù)過程，患者焦慮情緒明顯減輕，對治療充滿信心。（三）入院第3天（2025-09-17）08:00患者體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/70mmHg。腹痛癥狀消失，VAS評分0分。腸鳴音正常，約5次/分。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%，CRP35mg/L，PCT0.3ng/ml，感染指標(biāo)基本恢復(fù)正常。09:00遵醫(yī)囑改為半流質(zhì)飲食，給予面條湯200ml，患者進(jìn)食后無不適。繼續(xù)靜脈補(bǔ)液500ml，抗生素仍按原方案使用。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，可在床邊站立、緩慢行走。14:00患者在家屬陪同下床邊行走10分鐘，無頭暈、腹痛等不適。護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解飲食注意事項，告知其應(yīng)少量多餐，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){等）。18:00患者進(jìn)食餛飩10個，無腹脹腹痛。24小時出入量平衡，尿量1200ml，無嘔吐。晚間患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好。（四）入院第4-7天（2025-09-18至2025-09-21）入院第4天，患者飲食過渡到軟食，如米飯、清蒸魚等，進(jìn)食后無不適。遵醫(yī)囑停用靜脈補(bǔ)液，繼續(xù)口服抗生素治療?；颊呋顒恿恐饾u增加，可在病區(qū)內(nèi)散步30分鐘。復(fù)查腹部超聲示腹腔內(nèi)積液基本吸收。入院第5-6天，患者病情穩(wěn)定，生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀。飲食恢復(fù)至普通飲食，但仍注意清淡易消化。繼續(xù)口服抗生素，遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、CRP均正常。患者及家屬對疾病知識的掌握程度明顯提高，能正確說出飲食及活動注意事項。入院第7天，患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，飲食睡眠正常，活動自如。遵醫(yī)囑停用抗生素，辦理出院手續(xù)。出院前護(hù)士再次對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知其出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動，注意休息，飲食規(guī)律，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適及時就醫(yī)，并定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，護(hù)士能及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合體位護(hù)理、放松訓(xùn)練等非藥物干預(yù)措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。在疼痛評估過程中，采用VAS評分x，客觀準(zhǔn)確地反映了患者疼痛程度的變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。2.體液平衡維護(hù)到位：患者因惡心嘔吐及腹腔滲出存在體液不足風(fēng)險，護(hù)士及時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，并準(zhǔn)確記錄24小時出入量，密切監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)變化，確保了患者體液平衡的維持，為疾病的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。3.心理干預(yù)效果顯著：患者因?qū)膊〉奈粗a(chǎn)生焦慮恐懼情緒，護(hù)士主動與患者及家屬溝通交流，耐心解釋疾病相關(guān)知識及治療方案，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，有效減輕了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者配合治療的積極性。4.營養(yǎng)支持過渡順利：在患者病情允許的情況下，護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑逐步過渡飲食，從禁食禁飲到腸外營養(yǎng)，再到腸內(nèi)營養(yǎng)的流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食，每一步都密切觀察患者的反應(yīng)，確保了營養(yǎng)支持的順利過渡，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估工具使用不夠及時：在患者入院初期，因病情緊急，護(hù)士在給予鎮(zhèn)痛藥物后，未能每15-30分鐘評估一次疼痛變化，而是間隔了30分鐘才進(jìn)行復(fù)查，雖然最終疼痛得到緩解，但在疼痛管理的及時性上仍有提升空間。2.健康宣教深度不夠：在患者病情恢復(fù)過程中，雖然進(jìn)行了多次健康宣教，但宣教內(nèi)容多側(cè)重于飲食、活動等基礎(chǔ)護(hù)理知識，對于腸系膜腹膜炎的病因、預(yù)防措施等深層次知識講解較少，導(dǎo)致患者及家屬對疾病的認(rèn)知仍存在一定的*局限性。3.并發(fā)癥預(yù)防措施的落實有待加強(qiáng)：雖然患者在住院期間未發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥，但在護(hù)理過程中，對于床上活動的指導(dǎo)不夠具體，患者初期床上活動量較少，未能充分發(fā)揮預(yù)防腸粘連的作用。（三）改進(jìn)措施1.規(guī)范疼痛評估流程：制定急性腹痛患者疼痛管理流程，明確在給予鎮(zhèn)痛藥物后，應(yīng)每15-30