腸氣囊腫癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，65歲，因“反復(fù)腹脹、腹痛3月余，加重伴排便習(xí)慣改變1周”于2025年7月15日入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部腹脹，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，疼痛評分3-4分（NRS評分法），與進食無明顯關(guān)聯(lián)，排便后腹脹可稍緩解。1周前上述癥狀加重，腹脹范圍擴大至全腹，腹痛評分升至5-6分，伴排便次數(shù)增多，每日3-4次，為稀糊狀便，無黏液膿血便，無惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，近1個月體重減輕約3kg，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常。既往史：慢性阻塞性肺疾病病史10年，長期規(guī)律吸入沙丁胺醇氣霧劑治療；高血壓病史8年，血壓最高達160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO94%（自然狀態(tài)下）。身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓呈桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評估：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。全腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，4-5次/分，未聞及血管雜音。肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸腔內(nèi)未觸及腫塊，指套退出時無染血。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10/L，N62.5%，Hb125g/L，PLT230×10/L；尿常規(guī)：未見異常；糞常規(guī)+潛血：稀糊狀便，潛血陰性；生化檢查：ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（K3.8mmol/L，Na1xmmol/L，Cl102mmol/L）正常；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9、CA125）均在正常參考范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2025年7月15日）：提示中下腹部腸管輕度擴張，可見散在氣液平面，腸壁內(nèi)可見多發(fā)小氣泡影，符合腸氣囊腫癥表現(xiàn)。腹部CT平掃+增強（2025年7月16日）：結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腸壁內(nèi)見多發(fā)類圓形含氣低密度灶，邊界清晰，最大徑約0.8-，增強掃描病灶無強化；腸管未見明顯狹窄或擴張，腹腔內(nèi)未見積液，腹膜后淋巴結(jié)無腫大。胸部CT（2025年7月16日）：雙肺肺氣腫改變，雙肺散在條索影，未見明顯占位性病變。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查（2025年7月18日）：進鏡至回盲部，腸道準備良好。結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸黏膜表面可見多發(fā)半球形隆起，直徑0.3-0.8-，表面黏膜光滑，呈淡藍色或透明狀，觸之柔軟，部分隆起頂部可見微小氣泡破裂口；其余結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，無充血水腫、糜爛及潰瘍。于降結(jié)腸取2塊組織送病理檢查。病理結(jié)果（2025年7月20日）：黏膜下見大小不等的含氣腔隙，腔壁由纖維組織構(gòu)成，無上皮細胞覆蓋，周圍黏膜組織慢性炎癥，符合腸氣囊腫癥病理表現(xiàn)。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果，明確診斷為：1.腸氣囊腫癥（結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）；2.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期；3.高血壓病2級（很高危組）。腸氣囊腫癥根據(jù)病變范圍及癥狀分為輕型，患者無腸梗阻、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與腸壁囊腫刺激腸道黏膜及腸道蠕動異常有關(guān)，NRS評分5-6分。2.腹脹：與腸壁內(nèi)氣體積聚及腸道功能紊亂有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、消化吸收功能受影響及體重減輕有關(guān)。4.氣體交換受損：與慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致肺通氣功能障礙有關(guān)，SpO94%（自然狀態(tài)下）。5.焦慮：與對疾病認識不足、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏腸氣囊腫癥的疾病知識、飲食及康復(fù)相關(guān)知識。7.潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、感染。（二）護理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者腹脹減輕，腹部舒適感增加，腸鳴音恢復(fù)正常（3-4次/分）。3.患者食欲改善，營養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者氣體交換功能維持良好，SpO維持在95%以上。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握腸氣囊腫癥的相關(guān)知識、飲食及康復(fù)要點。7.患者未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護理措施規(guī)劃針對上述護理診斷及目標(biāo)，制定系統(tǒng)化護理措施，包括病情觀察、疼痛護理、腹脹護理、營養(yǎng)支持護理、呼吸功能護理、心理護理、健康指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防護理等，確保各項護理措施落實到位，達到護理目標(biāo)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO每4小時1次，密切觀察患者意識狀態(tài)、面色及精神狀況。重點觀察腹部癥狀與體征變化，包括腹脹程度、腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及評分，每2小時評估1次并記錄；觀察腸鳴音變化，每4小時聽診1次，每次聽診1分鐘；觀察排便次數(shù)、性狀及量，做好排便記錄。同時監(jiān)測患者血常規(guī)、生化指標(biāo)及糞常規(guī)+潛血變化，及時發(fā)現(xiàn)病情異常。7月17日上午10時，患者訴腹脹較前加重，腹痛NRS評分升至6分，腸鳴音5-6次/分。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食水、胃腸減壓，引出淡黃色胃液約150ml，同時靜脈補液糾正水、電解質(zhì)紊亂。12時復(fù)查腹部體征，腹脹略有減輕，腹痛評分降至4分，腸鳴音4次/分，病情趨于穩(wěn)定。（二）疼痛護理1.非藥物鎮(zhèn)痛措施：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減少腹部張力；采用深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等方法緩解疼痛，每日3次，每次15-20分鐘；給予腹部熱敷（溫度40-45℃），每次20分鐘，每日2次，注意避免燙傷。2.藥物鎮(zhèn)痛護理：當(dāng)患者疼痛NRS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。7月16日患者腹痛評分5分，遵醫(yī)囑給予間苯三酚注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無頭暈、惡心、皮疹等。經(jīng)治療后，患者疼痛評分逐漸降至3分以下，7月18日起停用鎮(zhèn)痛藥物，改為非藥物鎮(zhèn)痛措施維持。（三）腹脹護理1.胃腸減壓護理：7月17日患者腹脹加重時給予胃腸減壓，妥善固定胃管，標(biāo)記胃管置入深度（50-），防止胃管脫出或打折。保持胃管通暢，定時擠壓胃管，每2小時1次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。每日更換胃腸減壓裝置，口腔護理每日2次，保持口腔清潔濕潤。7月18日患者腹脹明顯緩解，腸鳴音恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑拔除胃管，恢復(fù)流質(zhì)飲食。2.肛管排氣護理：在胃腸減壓期間，患者仍感腹脹明顯時，遵醫(yī)囑給予肛管排氣，插入肛管深度15-18-，保留20-30分鐘，觀察排氣情況及腹脹緩解程度。每日可行肛管排氣1-2次，操作時動作輕柔，避免損傷腸道黏膜。3.腹部按摩：拔除胃管后，指導(dǎo)患者順時針方向按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2次，促進腸道蠕動，緩解腹脹。按摩力度適中，避免過度用力按壓腹部。（四）營養(yǎng)支持護理1.飲食護理：根據(jù)患者病情變化逐步調(diào)整飲食。7月15日-7月16日給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次100-150ml，每日5-6次，避免食用產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){、甜食等）。7月17日因腹脹加重遵醫(yī)囑禁食水，給予全胃腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳劑、葡萄糖注射液及維生素、電解質(zhì)等，每日總熱量約1500kcal。7月18日拔除胃管后恢復(fù)流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），7月20日過渡至軟食，選擇易消化、低渣、低脂食物，如軟米飯、蒸蛋、魚肉等，少量多餐，每日4-5次，每餐七分飽。同時觀察患者進食后有無腹脹、腹痛等不適反應(yīng)。2.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。入院時患者白蛋白38g/L，7月22日復(fù)查白蛋白升至40g/L，體重較入院時增加0.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）呼吸功能護理1.氧療護理：患者慢性阻塞性肺疾病病史，自然狀態(tài)下SpO94%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO在95%以上。每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無損傷，做好氧療記錄。2.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘?？s唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時間比為1:2-3；腹式呼吸：雙手分別放在胸部和腹部，用鼻吸氣時腹部隆起，用口呼氣時腹部凹陷，盡量減少胸部活動。通過呼吸功能鍛煉改善肺通氣功能。3.保持呼吸道通暢：鼓勵患者有效咳嗽咳痰，每日定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中。患者痰液黏稠時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，用生理鹽水20ml+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液，利于咳出。（六）心理護理1.心理評估：入院時通過與患者及家屬溝通交流，采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，SAS評分65分，提示中度焦慮?；颊咧饕獡?dān)心疾病性質(zhì)、治療效果及預(yù)后。2.溝通與支持：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴與擔(dān)憂，向患者詳細解釋腸氣囊腫癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，展示相關(guān)的檢查結(jié)果，讓患者了解疾病的良性性質(zhì)，減輕其對疾病的恐懼。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松療法：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練、聽舒緩音樂等放松療法，每日2次，每次20分鐘，緩解焦慮情緒。7月20日再次評估SAS評分，降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放腸氣囊腫癥健康宣教手冊，講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、診斷方法、治療及護理措施，告知患者定期復(fù)查的重要性。2.飲食指導(dǎo)：詳細指導(dǎo)患者飲食原則，強調(diào)選擇易消化、低渣、低脂、高蛋白、高維生素食物，避免食用產(chǎn)氣食物（如豆類、洋蔥、紅薯、碳酸飲料等）、辛辣刺激性食物及生冷食物。少食多餐，細嚼慢咽，避免暴飲暴食。3.用藥指導(dǎo)：告知患者慢性阻塞性肺疾病及高血壓的用藥方法、劑量、時間及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確使用沙丁胺醇氣霧劑，吸氣時按壓氣霧劑，使藥物充分進入肺部。4.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者堅持進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次15-20分鐘。適當(dāng)進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。5.自我監(jiān)測與就診指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測腹部癥狀（腹脹、腹痛）、排便情況及呼吸狀況，如出現(xiàn)腹痛加劇、腹脹明顯、停止排便排氣、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時就診。（八）并發(fā)癥預(yù)防護理1.腸梗阻預(yù)防：密切觀察患者有無腹痛加劇、腹脹明顯、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻癥狀，保持腸道通暢，鼓勵患者適當(dāng)活動，促進腸道蠕動。避免進食黏膩、不易消化食物，防止食物殘渣堵塞腸道。2.腸穿孔預(yù)防：避免腹部受到外力撞擊或按壓，操作時動作輕柔，如胃腸減壓、肛管排氣等操作時避免損傷腸道黏膜。密切觀察患者有無突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腸穿孔癥狀，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)生，做好急診手術(shù)準備。3.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時遵守?zé)o菌原則。保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切監(jiān)測患者腹部癥狀與體征變化，及時發(fā)現(xiàn)患者腹脹加重、腹痛評分升高的情況，并立即通知醫(yī)生采取禁食水、胃腸減壓等措施，有效防止了病情進一步惡化。2.疼痛與腹脹護理措施有效：采用非藥物與藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，以及胃腸減壓、肛管排氣、腹部按摩等腹脹護理措施，有效緩解了患者的疼痛與腹脹癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，及時進行心理評估，采取溝通支持、放松療法等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，促進了患者積極配合治療與護理。4.健康指導(dǎo)全面：從疾病知識、飲食、用藥、康復(fù)及自我監(jiān)測等方面對患者及家屬進行全面的健康指導(dǎo)，提高了患者及家屬的自我護理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.飲食指導(dǎo)的個體化程度有待提高：在患者飲食過渡過程中，雖然按照一般原則進行了飲食指導(dǎo)，但對患者個體飲食耐受情況的評估不夠細致，如患者在食用某類軟食后出現(xiàn)輕微腹脹，未能及時調(diào)整飲食種類。2.康復(fù)訓(xùn)練的強度與頻率調(diào)整不夠靈活：呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)雖然規(guī)范，但未能根據(jù)患者的體力狀況及時調(diào)整訓(xùn)練