肝混合細胞癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“右上腹隱痛伴乏力、食欲減退1月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧新砸倚筒《拘愿窝撞∈?5年，未規(guī)律抗病毒治療；有高血壓病史8年，血壓最高達160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙30年，每日約20支，飲酒25年，每日約半斤白酒，入院后已戒煙酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴乏力、食欲減退，進食量較前減少約1/3，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無皮膚鞏膜黃染，無發(fā)熱、盜汗。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部超聲檢查提示：肝右葉占位性病變，大小約5.2-×4.8-，考慮肝癌可能。為求進一步診治來我院，門診以“肝占位性病變”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重近1月下降約5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)156×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）19.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）6.8μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）12.7μmol/L（參考值0-12μmol/L），白蛋白（ALB）35g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）32g/L（參考值20-35g/L），白球比1.1（參考值1.2-2.5）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s（參考值11-14s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）35s（參考值25-35s）。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）280ng/mL（參考值0-25ng/mL），癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（參考值0-5ng/mL），糖類抗原19-9（CA19-9）35U/mL（參考值0-37U/mL）。乙肝相關(guān)檢查：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝e抗體（抗-HBe）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）3.5×10?IU/mL（參考值＜1×103IU/mL）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強CT（2025年3月8日）：肝右葉見一大小約5.5-×5.0-的混雜密度腫塊，邊界欠清，動脈期病灶明顯強化，門脈期及延遲期強化程度下降，呈“快進快出”表現(xiàn)，病灶內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)，考慮肝癌；肝內(nèi)外膽管無擴張，膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見結(jié)石；胰腺、脾臟形態(tài)密度未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。3.病理檢查：超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢（2025年3月12日）：病理結(jié)果提示肝混合細胞癌，由肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成分構(gòu)成，其中肝細胞癌成分約占60%，膽管細胞癌成分約占40%，癌細胞異型性明顯，核分裂象可見。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.肝混合細胞癌（T2N0M0，Ⅱ期）；2.慢性乙型病毒性肝炎；3.高血壓2級（很高危組）?；颊吣壳按嬖诘闹饕獑栴}包括：右上腹疼痛、乏力、食欲減退、焦慮情緒、睡眠障礙、肝功能異常、乙肝病毒復(fù)制活躍等。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及肝包膜牽拉有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。3.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.有感染的危險：與機體抵抗力下降、肝功能異常有關(guān)。6.知識缺乏：與對肝混合細胞癌疾病知識、治療方案及護理措施不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血等。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛評分控制在3分以下，舒適度提高。2.患者食欲改善，進食量逐漸增加，體重穩(wěn)定或略有上升，白蛋白水平維持在35g/L以上。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達到6-8小時。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。6.患者及家屬掌握肝混合細胞癌相關(guān)疾病知識、治療方案及自我護理措施。7.患者住院期間無潛在并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日定時評估患者疼痛程度，分別于早8點、午12點、晚6點及睡前進行評分，并記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。患者入院時疼痛評分為4分，呈持續(xù)性右上腹隱痛。2.疼痛干預(yù)：（1）非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或左側(cè)臥位，避免壓迫右上腹；通過聽輕音樂、與家屬聊天、看報紙等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛；給予*局部熱敷（溫度控制在40-50℃），每次15-20分鐘，每日2次，注意觀察*局部皮膚情況，防止?fàn)C傷。（2）藥物止痛：根據(jù)疼痛評分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物?；颊呷朐汉蟮?天，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服q12h，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至3分；第3天，患者疼痛評分仍為3分，遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服q12h，用藥后疼痛評分降至2分，患者表示疼痛可耐受。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（二）營養(yǎng)護理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)評估，患者為B級，存在中度營養(yǎng)不良風(fēng)險。結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，患者白蛋白35g/L，接近下限，血紅蛋白125g/L，略低于正常男性水平。2.營養(yǎng)干預(yù)：（1）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。根據(jù)患者食欲情況，制定個性化飲食計劃，如早餐給予小米粥、雞蛋、饅頭；午餐給予米飯、清蒸魚、炒時蔬；晚餐給予面條、瘦肉末、豆腐等。同時，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，以促進代謝廢物排出。（2）營養(yǎng)支持：患者食欲減退明顯，進食量較少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500mL鼻飼q8h，鼻飼前先回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀及量，確保胃內(nèi)無潴留后再進行鼻飼，鼻飼速度控制在50-60mL/h，鼻飼后用溫開水20-30mL沖洗胃管，防止胃管堵塞。定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，入院第1周后，患者體重增至63kg，白蛋白36g/L，血紅蛋白128g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。（三）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，存在中度焦慮情緒。患者表現(xiàn)為情緒低落，沉默寡言，對治療缺乏信心，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用。2.心理干預(yù)：（1）建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被理解和關(guān)心。每日至少與患者溝通2次，每次溝通時間不少于15分鐘。（2）疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解肝混合細胞癌的疾病知識、治療方案（如手術(shù)、介入、靶向治療等）及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果和治療措施，消除患者的認(rèn)知誤區(qū)和恐懼心理。（3）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上和經(jīng)濟上的支持，讓患者感受到家庭的溫暖。組織同病種患者交流經(jīng)驗，分享治療心得，增強患者治療的信心。（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，具體方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進行。經(jīng)過1周的心理護理，患者SAS評分為45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。（四）睡眠護理1.睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）對患者進行評估，患者PSQI評分為12分，存在中度睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、多夢、易醒。2.睡眠干預(yù)：（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少人員走動。（2）建立規(guī)律的作息時間：指導(dǎo)患者每日固定時間上床睡覺和起床，即使在周末也不打亂作息規(guī)律。白天適當(dāng)進行活動，如散步、打太極拳等，避免午睡時間過長（不超過1小時）。（3）睡前護理：睡前協(xié)助患者洗漱，給予溫水泡腳15-20分鐘，促進血液循環(huán)，緩解疲勞。指導(dǎo)患者避免睡前飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免觀看緊張、刺激的電視節(jié)目和書籍。（4）藥物輔助：經(jīng)過上述護理措施后，患者睡眠質(zhì)量仍無明顯改善，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服qn，用藥后患者入睡時間縮短，睡眠持續(xù)時間延長，PSQI評分降至7分，睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）感染預(yù)防護理1.病情觀察：密切觀察患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)變化，每日監(jiān)測體溫4次，如體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。觀察患者皮膚黏膜有無破損、感染跡象，口腔黏膜有無潰瘍、出血等。2.預(yù)防措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：在進行靜脈穿刺、導(dǎo)尿、鼻飼等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。（2）皮膚黏膜護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者翻身、擦浴2次，受壓部位給予氣墊床保護，預(yù)防壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，必要時給予口腔護理2次/日。（3）呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。（4）環(huán)境消毒：每日對病房進行空氣消毒2次，每次30分鐘，定期對病房物品表面進行擦拭消毒，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生?；颊咦≡浩陂g體溫一直維持在正常范圍，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常，無感染發(fā)生。（六）疾病知識宣教1.疾病知識：向患者及家屬講解肝混合細胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.治療方案宣教：根據(jù)患者的病情，醫(yī)生制定了“手術(shù)切除+術(shù)后輔助靶向治療”的治療方案。向患者及家屬詳細講解手術(shù)的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項等；講解靶向治療藥物（如索拉非尼）的作用機制、用法用量、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施等。3.自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累；保持良好的飲食習(xí)慣，戒煙酒；遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA、腫瘤標(biāo)志物、腹部影像學(xué)等檢查；注意觀察自身癥狀變化，如出現(xiàn)右上腹疼痛加重、黃疸、嘔血、黑便等情況，及時就醫(yī)。通過口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式進行宣教，患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識、治療方案及自我護理措施，掌握率達到90%以上。（七）潛在并發(fā)癥的觀察與護理1.上消化道出血：密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、血壓下降等癥狀。指導(dǎo)患者避免進食粗糙、堅硬的食物，避免用力咳嗽、排便等增加腹壓的動作。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服bid，預(yù)防上消化道出血。患者住院期間未出現(xiàn)上消化道出血癥狀。2.肝性腦?。河^察患者意識狀態(tài)、行為舉止、睡眠習(xí)慣等變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、行為異常等情況，及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者限制蛋白質(zhì)的攝入，避免便秘，保持大便通暢。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mL口服tid，促進腸道內(nèi)氨的排出?；颊咦≡浩陂g意識清楚，無肝性腦病發(fā)生。3.癌結(jié)節(jié)破裂出血：密切觀察患者有無突發(fā)右上腹劇烈疼痛、腹脹、腹膜刺激征、血壓下降等癥狀。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動、碰撞右上腹等?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)破裂出血癥狀。（八）手術(shù)前后護理1.術(shù)前護理：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖、胸部CT等術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1日給予患者備皮（上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線）、清潔灌腸，術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，保證患者充足睡眠。（3）心理護理：手術(shù)前1日再次與患者溝通，緩解患者緊張、焦慮情緒，告知患者手術(shù)的安全性和醫(yī)生的技術(shù)水平，增強患者手術(shù)信心。2.術(shù)后護理：（1）病情觀察：術(shù)后返回病房，給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測1次。觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，引流管（肝周引流管、胃管）的引流液顏色、性狀及量，做好記錄。（2）呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入（生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg）q6h，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。（3）引流管護理：妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察引流液情況，如肝周引流管引流液呈鮮紅色，且量較多（超過100mL/h），及時報告醫(yī)生處理。（4）疼痛護理：術(shù)后患者疼痛明顯，采用NRS評分法評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射q6h，必要時追加劑量。（5）營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素等。術(shù)后第3天，患者肛門排氣后，拔除胃管，開始給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。（6）并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者有無出血、感染、膽瘺、肝功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后第1天，患者肝功能檢查提示ALT120U/L，AST100U/L，較術(shù)前升高，遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注qd、多烯磷脂酰膽堿注射液465mg靜脈滴注qd保肝治療，術(shù)后第5天復(fù)查肝功能，ALT70U/L，AST55U/L，肝功能逐漸恢復(fù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第7天傷口拆線，引流管拔除，無并發(fā)癥發(fā)生。（九）靶向治療護理患者術(shù)后第10天開始口服索拉非尼靶向治療，劑量為400mgbid。（1）用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解索拉非尼的用法用量，告知患者應(yīng)在餐后1小時或餐前2小時服用，整片吞服，不可咀嚼或掰開。（2）不良反應(yīng)觀察與護理：密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、皮疹等。①手足皮膚反應(yīng)：指導(dǎo)患者保持手足清潔干燥，避免接觸刺激性物質(zhì)，穿寬松、柔軟的鞋襪，避免摩擦。如出現(xiàn)手足紅腫、疼痛、脫皮等癥狀，遵醫(yī)囑給予尿素軟膏外涂，必要時減少藥物劑量或暫停用藥?；颊哂盟幒蟮?天出現(xiàn)手足輕度脫皮，給予尿素軟膏外涂后癥狀緩解。②腹瀉：觀察患者大便次數(shù)、性狀，指導(dǎo)患者進食清淡、易消化的食物，避免生冷、油膩食物。如腹瀉次數(shù)較多（超過3次/日），遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服tid?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯腹瀉。③高血壓：監(jiān)測患者血壓變化，每日測量血壓2次，如血壓升高，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量?；颊哂盟幤陂g血壓控制穩(wěn)定，無明顯升高。④皮疹：觀察患者皮膚有無皮疹出現(xiàn)，如出現(xiàn)皮疹，避免搔抓，遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服qd。患者用藥期間未出現(xiàn)皮疹。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個性化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物，結(jié)合非藥物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.心理護理多元化：通過建立良好護患關(guān)系、疾病知識宣教、家庭支持、放松訓(xùn)練等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療的信心。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：密切觀察患者病情變化，采取有效的預(yù)防措施，患者住院期間未發(fā)生感染、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，確保了患者的治療安全。4.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，為患者制定了全面、個性化的治療護理方案，