肺轉(zhuǎn)移性腺癌的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，已婚，育有1子1女，退休教師。因“咳嗽、咳痰伴胸悶氣促2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往無吸煙史，無粉塵、化學物質(zhì)接觸史。2023年1月因“右側(cè)乳腺癌”行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示：浸潤性導管癌Ⅱ級，ER（+）、PR（+）、HER-2（-），術(shù)后行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療4周期，后續(xù)行他莫昔芬內(nèi)分泌治療至今。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有白色泡沫痰，量約5-10ml/日，伴活動后胸悶氣促，休息后可緩解，無胸痛、咯血、發(fā)熱等不適。自行服用“止咳糖漿”后癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)明顯胸悶氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有憋醒。為求進一步診治來我院就診，門診行胸部CT檢查提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，最大約3.5-×2.8-，邊界不清，伴有毛刺征，考慮肺轉(zhuǎn)移瘤；右側(cè)胸腔少量積液。門診以“肺轉(zhuǎn)移性腺癌”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，體型消瘦，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診清音，右側(cè)肺下界上移，雙肺呼吸音粗，右側(cè)肺底可聞及濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原125（CA125）35U/ml（正常參考值0-35U/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。2.影像學檢查：胸部增強CT（2025年3月8日）：雙肺多發(fā)類圓形軟組織密度灶，最大位于右肺下葉，大小約3.5-×2.8-，增強掃描呈輕度強化，邊界不清，可見毛刺征及胸膜牽拉征；右側(cè)胸腔可見少量弧形液性低密度影，最大深度約2.0-；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：經(jīng)皮肺穿刺活檢（2025年3月12日）：病理提示肺轉(zhuǎn)移性腺癌，免疫組化：CK7（+）、TTF-1（+）、ER（+）、PR（+）、HER-2（-），Ki-67x約30%，符合乳腺癌肺轉(zhuǎn)移特征。（五）心理社會評估患者得知病情x為肺轉(zhuǎn)移后，情緒低落，焦慮明顯，常獨自哭泣，擔心治療效果及預后，害怕給家人帶來負擔?；颊哒煞蚣白优畬ζ潢P(guān)心體貼，愿意積極配合治療，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的擔憂和無助感?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用?；颊呒韧鐣煌鶑V泛，退休后積極參與社區(qū)活動，生病后社交活動明顯減少。（六）護理診斷1.氣體交換受損與肺轉(zhuǎn)移瘤導致肺通氣/換氣功能障礙、胸腔積液有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與胸悶氣促、呼吸急促有關(guān)。3.焦慮與疾病x、擔心治療效果及預后有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。5.知識缺乏與對肺轉(zhuǎn)移性腺癌治療及護理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、化療藥物不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等）。二、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間呼吸困難癥狀得到改善，血氧飽和度維持在95%以上；焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理；營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加；掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能；無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時有效處理。（二）具體護理計劃與目標1.氣體交換受損護理目標：患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度≥95%。護理措施：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時監(jiān)測1次并記錄；給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量；協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，以利于呼吸；指導患者進行有效咳嗽咳痰，必要時給予翻身拍背、霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促進痰液排出；遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mgivqd）促進胸腔積液吸收，觀察用藥后尿量及水腫情況；限制液體入量，每日控制在1500ml以內(nèi)，記錄24小時出入量。2.低效性呼吸型態(tài)護理目標：患者呼吸型態(tài)改善，呼吸平穩(wěn)，無氣促、憋醒現(xiàn)象。護理措施：評估患者呼吸型態(tài)及呼吸困難程度，記錄呼吸困難評分（采用NRS評分法）；指導患者進行腹式呼吸訓練，每日3次，每次10-15分鐘，方法為：患者取半坐臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部盡量不動，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，重復訓練；避免患者情緒激動及劇烈活動，減少氧耗；保持病室環(huán)境安靜、空氣流通，溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%；夜間加強巡視，觀察患者睡眠情況，有無憋醒，必要時調(diào)整臥位。3.焦慮護理目標：患者焦慮情緒緩解，焦慮評分（采用SAS評分法）由入院時的65分降至50分以下。護理措施：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰；向患者及家屬詳細講解疾病的治療方案、預后及成功案例，增強其治療信心；鼓勵患者表達自己的擔憂和恐懼，及時給予針對性的心理疏導；指導患者采用放松技巧，如聽輕音樂、深呼吸、漸進式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘；爭取家屬的配合，讓家屬多陪伴患者，給予精神上的支持和鼓勵；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重每周增加0.5-1kg。護理措施：評估患者營養(yǎng)狀況，計算每日所需熱量（按25-30kcal/kg計算），制定個性化的營養(yǎng)支持方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等；少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物；若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgpoqd促進食欲；必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼；定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標（尤其是白蛋白）及體重變化，每周1-2次，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。5.知識缺乏護理目標：患者及家屬能掌握肺轉(zhuǎn)移性腺癌的治療方法、護理要點及自我護理技能。護理措施：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、多媒體演示等方式，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方案（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等）、護理要點（如氧療護理、呼吸道護理、飲食護理等）；指導患者及家屬觀察化療藥物不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等，及應(yīng)對措施；向患者強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，尤其是內(nèi)分泌治療藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量；指導患者進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，以增強體質(zhì)，但避免過度勞累；告知患者定期復查的項目及時間，如胸部CT、腫瘤標志物、血常規(guī)、生化等。6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、化療藥物不良反應(yīng)護理目標：患者無肺部感染發(fā)生，化療藥物不良反應(yīng)得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：預防肺部感染：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次30分鐘；嚴格執(zhí)行無菌操作，如霧化吸入時注意器具消毒；協(xié)助患者翻身拍背、有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢；監(jiān)測患者體溫變化，每日4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。預防化療藥物不良反應(yīng)：化療前向患者及家屬講解化療藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施；化療期間密切觀察患者有無惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊8mgivq8h）；監(jiān)測血常規(guī)變化，每周2-3次，若出現(xiàn)白細胞計數(shù)低于3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物（如重組人粒細胞集落刺激因子），并采取保護性隔離措施；觀察患者皮膚黏膜情況，有無脫發(fā)、口腔潰瘍等，給予相應(yīng)的護理，如保持口腔清潔，使用軟毛牙刷刷牙，避免皮膚摩擦等。三、護理過程與干預措施（一）入院第1天患者入院后，立即給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測血氧飽和度為93%。協(xié)助患者采取半坐臥位，緩解胸悶氣促癥狀。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、胸部CT等。向患者及家屬進行入院宣教，包括病室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士等。與患者溝通時，發(fā)現(xiàn)其情緒低落，焦慮明顯，SAS評分為65分，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和支持，并講解疾病的相關(guān)知識和治療方案，初步緩解其焦慮情緒。指導患者進行腹式呼吸訓練，患者表示理解但動作不規(guī)范，護士再次示范并指導其練習。給予清淡易消化的飲食，患者食欲尚可，進食少量米粥和青菜。（二）入院第2-7天患者胸悶氣促癥狀較入院時有所改善，呼吸頻率維持在20-22次/分，血氧飽和度在94%-96%之間。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻導管吸氧，氧流量調(diào)整為2.5L/min。每日給予霧化吸入2次，患者能有效咳嗽咳痰，痰液量較前減少，性質(zhì)為白色黏痰。遵醫(yī)囑使用呋塞米20mgivqd，每日尿量約1500-1800ml，24小時出入量基本平衡?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，SAS評分降至55分，能主動與護士溝通交流，詢問治療相關(guān)問題。護士再次向其詳細講解化療方案，患者表示愿意配合治療。營養(yǎng)方面，患者食欲有所增加，每日進食3-4餐，以高熱量、高蛋白食物為主，如雞蛋、牛奶、魚肉等，體重無明顯變化。輔助檢查結(jié)果回報后，醫(yī)生明確診斷為肺轉(zhuǎn)移性腺癌，制定化療方案為紫杉醇（175mg/m2ivd1）+ka鉑（AUC=5ivd1），每3周為1周期?；熐埃蚧颊呒凹覍僭敿毟嬷熕幬锏牟涣挤磻?yīng)及注意事項，簽署化療知情同意書。遵醫(yī)囑給予地塞米松10mgivbid（化療前1天、化療當天、化療后1天）預防紫杉醇過敏反應(yīng)，給予昂丹司瓊8mgivq8h預防惡心嘔吐。（三）入院第8-14天（化療期間及化療后）患者于入院第8天開始行第1周期化療?；煯斕欤芮杏^察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難、血壓下降等，患者未出現(xiàn)明顯過敏反應(yīng)。化療過程中，患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予昂丹司瓊止吐治療，癥狀緩解?；熀蟮?天，患者出現(xiàn)乏力、食欲下降，給予少食多餐，指導患者進食清淡易消化的食物，如小米粥、面條等，并遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgpoqd促進食欲?；熀蟮?天，監(jiān)測血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.2×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，結(jié)果基本正常?；颊咝貝灇獯侔Y狀進一步改善，夜間能平臥睡眠，無憋醒現(xiàn)象。呼吸頻率維持在18-20次/分，血氧飽和度維持在95%-97%。腹式呼吸訓練患者能熟練掌握，每日堅持訓練3次?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能主動參與到疾病的護理中，如自行進行有效咳嗽咳痰。（四）入院第15-21天（化療后恢復期）患者乏力、食欲下降癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，能正常進食，每日進食4-5餐，體重較入院時增加0.5kg。白蛋白水平升至34g/L。患者胸悶氣促癥狀基本消失，活動后無明顯不適，血氧飽和度在自然狀態(tài)下可達96%-98%，遵醫(yī)囑停止鼻導管吸氧。復查胸部CT提示：右側(cè)胸腔積液較前減少，最大深度約1.0-，雙肺轉(zhuǎn)移灶大小無明顯變化?；颊呒凹覍賹χ委熜Ч麧M意，積極配合后續(xù)治療。護士向患者及家屬進行出院前宣教，包括出院后飲食、活動、用藥、復查等注意事項，指導患者按時服用他莫昔芬內(nèi)分泌治療藥物，不可自行停藥。告知患者第2周期化療的時間及注意事項，如有不適及時就診。（五）出院當天患者一般情況良好，神志清楚，精神狀態(tài)佳，呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣促、咳嗽咳痰等不適。生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg，血氧飽和度97%（自然狀態(tài)下）。體重52.5kg，白蛋白34g/L。患者及家屬已掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能，SAS評分降至40分。辦理出院手續(xù)，護士送至病房門口，并告知患者定期復查，有情況及時聯(lián)系。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，制定了個性化的護理計劃，針對性強，護理措施落實到位，有效改善了患者的癥狀和生活質(zhì)量。例如，針對患者的氣體交換受損，采取了氧療、體位護理、霧化吸入、利尿劑使用等綜合護理措施，使患者呼吸困難癥狀得到明顯緩解。2.心理護理的有效性：患者入院時焦慮情緒明顯，護士通過主動溝通、心理疏導、放松技巧指導及家屬配合等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護理。在護理過程中，護士注重與患者的情感交流，及時了解其內(nèi)心感受，給予針對性的支持，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。3.并發(fā)癥的預防及時到位：在化療期間，護士密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理化療藥物不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、乏力等，同時采取有效的預防措施，如預防肺部感染、骨髓抑制等，使患者順利完成第1周期化療，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理不足1.對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面：雖然制定了營養(yǎng)支持方案，但在護理過程中，對患者飲食攝入的具體量和營養(yǎng)成分的評估不夠細致，未能根據(jù)患者的實際進食情況及時調(diào)整營養(yǎng)方案。例如，患者化療后出現(xiàn)食欲下降時，未能及時給予更具體的飲食指導和營養(yǎng)支持。2.對患者遠期心理需求的關(guān)注不足：在護理過程中，主要關(guān)注患者住院期間的焦慮情緒緩解，但對患者出院后的遠期心理需求關(guān)注較少，如對疾病復發(fā)的擔憂、長期治療的壓力等，未能制定長期的心理支持計劃。3.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然