肱動(dòng)脈撕裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“左側(cè)上臂外傷后疼痛、腫脹伴麻木2小時(shí)”于2025年6月15日14:30急診入院?；颊呦到ㄖと?，工作時(shí)不慎被高處墜落的鋼管砸中左側(cè)上臂，當(dāng)即出現(xiàn)左側(cè)上臂劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴明顯腫脹，逐漸出現(xiàn)左手手指麻木、發(fā)涼，活動(dòng)受限，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐。由同事緊急送至我院急診，急診行左側(cè)上臂超聲檢查提示“左側(cè)肱動(dòng)脈中段連續(xù)性中斷，考慮撕裂可能，伴周?chē)[形成”，為進(jìn)一步治療收入我院血管外科。（二）現(xiàn)病史患者入院前2小時(shí)外傷后出現(xiàn)左側(cè)上臂疼痛，VAS疼痛評(píng)分8分，左側(cè)上臂中段腫脹明顯，周徑較右側(cè)增粗約4-，皮膚張力高，皮溫較右側(cè)低約2℃。左手手指末端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至5秒，左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，可觸及但搏動(dòng)細(xì)弱，右手橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。左手手指活動(dòng)受限，不能完成握拳及伸展動(dòng)作，感覺(jué)麻木，痛覺(jué)減退。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.3%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.3秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.6秒，纖維蛋白原3.2g/L；血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L；心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常。急診行左側(cè)上肢CTA檢查提示：左側(cè)肱動(dòng)脈中段約2.5-長(zhǎng)撕裂，管腔狹窄約80%，周?chē)梢?jiàn)不規(guī)則低密度影，考慮血腫形成，左側(cè)尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈血流信號(hào)減弱。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)上臂中段明顯腫脹，皮膚呈青紫色，壓痛明顯，可觸及波動(dòng)感，皮溫較右側(cè)低。左側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左手手指末端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間5秒，左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（搏動(dòng)強(qiáng)度2級(jí)），右手橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常（搏動(dòng)強(qiáng)度4級(jí)）。左側(cè)手部感覺(jué)麻木，痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，肌力：左手握力1級(jí)，手指屈伸肌力1級(jí)，右手握力及手指屈伸肌力均為5級(jí)。其余肢體活動(dòng)正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)其他異常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心外傷后影響后續(xù)工作及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，入院時(shí)精神緊張，焦慮情緒明顯，對(duì)疾病的治療及預(yù)后缺乏了解，渴望獲得更多關(guān)于疾病護(hù)理及康復(fù)的知識(shí)。家屬陪伴在旁，情緒同樣較為焦慮，積極配合治療護(hù)理工作，希望患者能盡快康復(fù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與肱動(dòng)脈撕裂及周?chē)[壓迫有關(guān)。2.組織灌注不足：與肱動(dòng)脈撕裂導(dǎo)致上肢血液循環(huán)障礙有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與外傷后皮膚完整性受損、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)肱動(dòng)脈撕裂的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與上肢腫脹、活動(dòng)受限有關(guān)。7.肢體功能障礙的危險(xiǎn)：與動(dòng)脈撕裂導(dǎo)致肌肉缺血、神經(jīng)損傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者左側(cè)上肢組織灌注得到改善，左手手指末端皮溫恢復(fù)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至2秒以內(nèi)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。3.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，傷口愈合良好，體溫及血常規(guī)指標(biāo)正常。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握肱動(dòng)脈撕裂的相關(guān)治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。6.患者左側(cè)上肢皮膚保持完整，無(wú)壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。7.患者左側(cè)上肢功能逐漸恢復(fù)，出院時(shí)能完成基本的肢體活動(dòng)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，密切觀察疼痛變化，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法如冷敷、放松療法等緩解疼痛。2.組織灌注護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)生命體征及左側(cè)上肢血液循環(huán)情況，包括皮溫、皮色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、橈動(dòng)脈搏動(dòng)等；抬高患肢，避免壓迫患肢；遵醫(yī)囑給予抗凝、改善循環(huán)藥物。3.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥；遵醫(yī)囑使用抗生素；監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)；介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者信心。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。6.皮膚護(hù)理：保持床單位整潔干燥，定時(shí)協(xié)助患者變換體位，按摩受壓部位；觀察患肢皮膚情況，避免摩擦損傷。7.功能鍛煉護(hù)理：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體功能鍛煉。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。每30分鐘觀察一次左側(cè)上肢皮溫、皮色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并做好記錄?；颊呷朐簳r(shí)血壓125/80mmHg，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%。左側(cè)上肢皮溫低，手指發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間5秒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)2級(jí)。護(hù)士密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.疼痛管理：患者入院時(shí)VAS疼痛評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)查VAS疼痛評(píng)分降至5分。同時(shí)給予左側(cè)上臂冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)一次，以減輕*局部腫脹及疼痛。護(hù)士向患者解釋冷敷的目的及注意事項(xiàng)，避免凍傷皮膚。期間密切觀察患者疼痛變化，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛措施。3.患肢護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，將左側(cè)上肢抬高至高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。避免壓迫左側(cè)上肢，禁止在左側(cè)上肢測(cè)量血壓、靜脈穿刺。告知患者及家屬患肢保護(hù)的重要性，防止患肢受壓或再次受傷。4.術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后明確需行急診手術(shù)治療，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。包括備皮（左側(cè)上肢及腹gu溝區(qū)域）、禁食禁水、交叉配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、留置導(dǎo)尿管等。護(hù)士向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)前注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染。5.心理護(hù)理：術(shù)前患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，焦慮情緒明顯。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴求，向其介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及以往治療成功的案例，告知患者手術(shù)的安全性及術(shù)后康復(fù)情況。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，共同緩解患者的焦慮情緒。經(jīng)過(guò)溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)：患者于2025年6月15日18:00在全麻下行“左側(cè)肱動(dòng)脈撕裂修補(bǔ)術(shù)+血腫清除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中輸血400ml。術(shù)后返回血管外科監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)后1小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，平穩(wěn)后改為每30分鐘一次，24小時(shí)后改為每小時(shí)一次。術(shù)后患者體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度99%。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，患者術(shù)后清醒，精神稍差。2.患肢血液循環(huán)監(jiān)測(cè)：這是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。每15-30分鐘觀察一次左側(cè)上肢皮溫、皮色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與右側(cè)進(jìn)行對(duì)比。術(shù)后即刻左側(cè)上肢皮溫較右側(cè)略低，手指末端紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)3級(jí)。術(shù)后2小時(shí)復(fù)查，左側(cè)上肢皮溫恢復(fù)至與右側(cè)基本一致，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)4級(jí)，患者主訴左手麻木感減輕。護(hù)士做好詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.傷口護(hù)理：術(shù)后左側(cè)上臂手術(shù)切口處敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。護(hù)士每日觀察傷口情況，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換敷料。術(shù)后第一天更換敷料時(shí)，見(jiàn)傷口邊緣整齊，無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，防止感染。4.引流管護(hù)理：術(shù)后患者左側(cè)上臂放置負(fù)壓引流管一根，引流袋固定于低于傷口水平位置，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淡，量約20ml；術(shù)后第三天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察傷口有無(wú)滲液情況。5.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝治療，低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)一次，防止血栓形成。給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，如復(fù)方氨基酸、維生素等。護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。如使用低分子肝素鈣時(shí)，觀察注射部位有無(wú)出血、血腫；使用抗生素時(shí)，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。6.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者仍有左側(cè)上臂疼痛，VAS疼痛評(píng)分4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。同時(shí)指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等緩解疼痛。術(shù)后第二天患者VAS疼痛評(píng)分降至2分，疼痛得到有效控制。7.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者清醒后，給予少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后至普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合及身體恢復(fù)。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。8.皮膚護(hù)理：術(shù)后患者臥床休息，護(hù)士定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。保持床單位整潔干燥，平整無(wú)皺褶。觀察左側(cè)上肢皮膚情況，由于術(shù)后患肢腫脹逐漸消退，未出現(xiàn)皮膚壓瘡及損傷情況。9.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)手指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止手指關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第二天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)的手指屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后第三天指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，避免過(guò)度用力。術(shù)后一周開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。在功能鍛煉過(guò)程中，護(hù)士密切觀察患者的反應(yīng)，如有疼痛加劇等不適，及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。10.心理護(hù)理：術(shù)后患者擔(dān)心傷口愈合及肢體功能恢復(fù)情況，仍有一定的焦慮情緒。護(hù)士及時(shí)向患者反饋病情恢復(fù)情況，告知其傷口愈合良好，肢體血液循環(huán)正常，功能鍛煉x順利。鼓勵(lì)患者積極配合功能鍛煉，增強(qiáng)其康復(fù)的信心。同時(shí)與家屬溝通，讓家屬多關(guān)心鼓勵(lì)患者，共同促進(jìn)患者康復(fù)?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能主動(dòng)參與功能鍛煉。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.病情評(píng)估：患者術(shù)后恢復(fù)良好，體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)正常，傷口愈合良好，已拆線。左側(cè)上肢皮溫、皮色正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)4級(jí)。左手手指感覺(jué)基本恢復(fù)正常，握力3級(jí)，手指及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。2.健康教育：向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院健康教育，包括：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗凝藥物華法林鈉片，告知藥物的用法、劑量、服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，定期復(fù)查凝血功能（INR維持在2.0-3.0），根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。（2）患肢護(hù)理：避免左側(cè)上肢過(guò)度用力、提重物，避免外傷；注意保暖，避免受涼；觀察患肢情況，如出現(xiàn)腫脹、疼痛、麻木等異常及時(shí)就醫(yī)。（3）功能鍛煉：繼續(xù)進(jìn)行左側(cè)上肢功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量及活動(dòng)強(qiáng)度，如進(jìn)行握球、屈伸肘關(guān)節(jié)等鍛煉，每日3-4次，每次20-30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（4）飲食指導(dǎo)：保持清淡、易消化飲食，多吃富含維生素及蛋白質(zhì)的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、凝血功能、上肢血管超聲等。3.出院指導(dǎo)：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，告知出院后注意事項(xiàng)，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，堅(jiān)持功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能完全恢復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在術(shù)前及術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士密切觀察患者左側(cè)上肢血液循環(huán)情況，包括皮溫、皮色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及橈動(dòng)脈搏動(dòng)等，每15-30分鐘記錄一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為患者的治療贏得了時(shí)間。例如術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)上肢皮溫較右側(cè)略低，及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生給予相應(yīng)處理后，皮溫逐漸恢復(fù)正常。2.疼痛管理有效：針對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的疼痛，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛程度，調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，使患者疼痛得到有效控制。術(shù)前給予嗎啡皮下注射及冷敷，術(shù)后給予布洛芬緩釋膠囊口服及放松療法，患者VAS疼痛評(píng)分逐漸降至3分以下，提高了患者的舒適度。3.功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，從手指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度用力導(dǎo)致病情反復(fù)。在鍛煉過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。4.心理護(hù)理到位：患者術(shù)前術(shù)后均存在焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例及病情恢復(fù)情況，增強(qiáng)了患者的信心，使其能積極配合治療護(hù)理工作。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然在出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在住院期間的健康教育不夠系統(tǒng)和全面，如對(duì)患者及家屬關(guān)于抗凝藥物的具體作用機(jī)制、常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在服用藥物過(guò)程中存在一定的擔(dān)憂。2.對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估不夠全面：在護(hù)理過(guò)程中，雖然注意到患者的焦慮情緒，但對(duì)患者焦慮情緒的程度評(píng)估不夠精準(zhǔn)，未采用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評(píng)估x進(jìn)行評(píng)估，導(dǎo)致心理護(hù)理的針對(duì)性不夠強(qiáng)。3.術(shù)后康復(fù)鍛煉的個(gè)性化指導(dǎo)不足：雖然制定了功能鍛煉計(jì)劃，但在實(shí)際指導(dǎo)過(guò)程中，未能充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的體力、耐受程度等，鍛煉計(jì)劃的調(diào)整不夠靈活。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)系統(tǒng)化健康教育：制定肱動(dòng)脈撕裂患者的健康教育路徑，將健康教育貫穿于患者住院的全過(guò)程，包括入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后及出院前。采用多種教育方式，如口頭講解、