超聲科甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查指引演講人：日期:CONTENTS檢查目的與適應(yīng)癥患者準(zhǔn)備與技術(shù)設(shè)置掃描方法與序列結(jié)節(jié)特征評(píng)估TI-RADS分類應(yīng)用報(bào)告與后續(xù)管理目錄01檢查目的與適應(yīng)癥PART結(jié)節(jié)篩查指征甲狀腺腫大或觸及異常腫塊01當(dāng)患者出現(xiàn)甲狀腺區(qū)域腫大或醫(yī)生觸診發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)時(shí)，超聲檢查可明確結(jié)節(jié)性質(zhì)、大小及位置，為后續(xù)診療提供依據(jù)。甲狀腺功能異常伴可疑癥狀02若患者存在甲亢或甲減等甲狀腺功能異常，并伴隨頸部疼痛、吞咽困難或聲音嘶啞等癥狀，需通過(guò)超聲評(píng)估是否存在結(jié)節(jié)壓迫或惡性病變。頸部淋巴結(jié)異常腫大03當(dāng)患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大或質(zhì)地堅(jiān)硬時(shí)，超聲可輔助判斷是否由甲狀腺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移引起，需結(jié)合細(xì)針穿刺活檢進(jìn)一步確診。隨訪監(jiān)測(cè)已知結(jié)節(jié)變化04對(duì)于已確診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，定期超聲檢查可動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、血流信號(hào)等特征變化，評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)及是否需要干預(yù)。高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別放射線暴露史有頭頸部放射治療史或職業(yè)性放射線暴露人群，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率顯著增高，建議每年進(jìn)行超聲篩查以早期發(fā)現(xiàn)潛在惡性病變。01家族性甲狀腺癌或MEN2綜合征直系親屬患有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者，需從20歲起每1-2年接受超聲檢查，重點(diǎn)關(guān)注降鈣素水平異常區(qū)域。02女性及高齡人群30歲以上女性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率可達(dá)20%，55歲后惡性風(fēng)險(xiǎn)增加，建議將甲狀腺超聲納入常規(guī)體檢項(xiàng)目。03橋本甲狀腺炎患者此類患者甲狀腺質(zhì)地不均且常伴發(fā)結(jié)節(jié)，超聲需特別關(guān)注低回聲、微鈣化等惡性征象，必要時(shí)結(jié)合TI-RADS分級(jí)評(píng)估。04通過(guò)分析結(jié)節(jié)邊界、回聲、鈣化類型、縱橫比及血流特征等超聲參數(shù)，建立TI-RADS分級(jí)診斷體系，為臨床提供標(biāo)準(zhǔn)化惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估框架。良惡性鑒別診斷根據(jù)結(jié)節(jié)超聲特征確定監(jiān)測(cè)頻率，低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)可每12-24個(gè)月復(fù)查，中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)6-12個(gè)月隨訪，高度可疑結(jié)節(jié)需立即組織學(xué)確診。制定個(gè)體化隨訪策略對(duì)于需活檢或治療的結(jié)節(jié)，超聲可實(shí)時(shí)引導(dǎo)細(xì)針穿刺定位，確保取樣準(zhǔn)確性，同時(shí)避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。精準(zhǔn)定位引導(dǎo)介入操作010302臨床目標(biāo)設(shè)定將超聲結(jié)果與血清學(xué)檢查、核素掃描等數(shù)據(jù)整合，協(xié)助內(nèi)分泌科、外科、腫瘤科制定手術(shù)范圍、放射性碘治療等綜合決策方案。多學(xué)科診療方案優(yōu)化0402患者準(zhǔn)備與技術(shù)設(shè)置PART病史信息收集既往病史與家族史實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果臨床癥狀評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)患者甲狀腺疾病史、頭頸部放射線暴露史、家族中甲狀腺癌或自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┑倪z傳傾向，這些因素可能增加結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)。記錄患者是否有吞咽困難、聲音嘶啞、頸部疼痛或壓迫感等局部癥狀，以及體重變化、心悸等全身癥狀，輔助判斷結(jié)節(jié)的功能性和惡性可能。獲取近期甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）及降鈣素（懷疑髓樣癌時(shí)）等數(shù)據(jù)，結(jié)合超聲表現(xiàn)提高診斷準(zhǔn)確性。仰臥位頸部過(guò)伸檢查雙側(cè)甲狀腺時(shí)，囑患者頭部向?qū)?cè)輕微偏轉(zhuǎn)，并用非檢查側(cè)手輕壓固定頭部，減少肌肉張力對(duì)圖像干擾，尤其適用于深部結(jié)節(jié)探查。頭側(cè)偏轉(zhuǎn)與固定標(biāo)準(zhǔn)化暴露范圍超聲掃描需覆蓋甲狀腺雙側(cè)葉、峽部及鄰近頸部淋巴結(jié)（中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)），惡性結(jié)節(jié)評(píng)估時(shí)需擴(kuò)大至鎖骨上區(qū)和上縱隔?；颊呷⊙雠P位，肩部墊枕使頸部充分伸展，暴露甲狀腺區(qū)域，避免鎖骨或胸骨遮擋；對(duì)于肥胖或短頸患者，可調(diào)整枕頭高度以確保掃描視野完整。體位與暴露標(biāo)準(zhǔn)探頭參數(shù)配置優(yōu)先選用7-15MHz高頻線陣探頭，保證淺表結(jié)構(gòu)的高分辨率成像；對(duì)于深部或肥胖患者，可切換至5-12MHz凸陣探頭以增強(qiáng)穿透力。高頻線陣探頭選擇初始深度設(shè)置為3-5cm，根據(jù)甲狀腺大小調(diào)整，確保腺體全層顯示；焦點(diǎn)位置置于結(jié)節(jié)水平，優(yōu)化局部細(xì)節(jié)分辨率。深度與焦點(diǎn)調(diào)節(jié)啟用組織諧波成像（THI）減少旁瓣偽影，提升邊界清晰度；復(fù)合成像技術(shù)可多角度疊加信號(hào)，改善結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲特征顯示。諧波成像與復(fù)合成像彩色多普勒采用低流速標(biāo)尺（2-5cm/s）和適當(dāng)增益，避免血流信號(hào)溢出；頻譜多普勒取樣容積設(shè)為1-2mm，校正角度≤60°，評(píng)估結(jié)節(jié)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)特征。多普勒參數(shù)優(yōu)化03掃描方法與序列PART標(biāo)準(zhǔn)切面掃描采用高頻線陣探頭沿甲狀腺長(zhǎng)軸進(jìn)行系統(tǒng)性橫斷面掃描，確保覆蓋雙側(cè)甲狀腺及峽部，觀察結(jié)節(jié)位置、邊界及內(nèi)部回聲特征，需注意與周圍血管、氣管的解剖關(guān)系。橫切面掃描沿甲狀腺短軸方向進(jìn)行縱向掃查，重點(diǎn)評(píng)估結(jié)節(jié)前后徑與上下徑的比例，測(cè)量結(jié)節(jié)三維徑線時(shí)需保持探頭垂直于甲狀腺表面，避免因傾斜導(dǎo)致的測(cè)量誤差。縱切面掃描針對(duì)特殊位置結(jié)節(jié)（如靠近被膜或胸骨后），采用30-45度斜切面掃查，通過(guò)改變探頭角度減少聲束偽影，提高結(jié)節(jié)邊緣顯示的清晰度。斜切面輔助掃描多角度評(píng)估技術(shù)動(dòng)態(tài)加壓掃描通過(guò)輕微加壓探頭觀察結(jié)節(jié)彈性變化，實(shí)性結(jié)節(jié)受壓后形態(tài)改變程度可輔助判斷硬度，囊性結(jié)節(jié)可見(jiàn)內(nèi)部液體流動(dòng)，混合性結(jié)節(jié)需注意分隔的連續(xù)性。側(cè)動(dòng)探頭技術(shù)在固定切面基礎(chǔ)上左右微調(diào)探頭角度，觀察結(jié)節(jié)回聲是否均勻，邊緣有無(wú)"蟹足樣"浸潤(rùn)，后方回聲增強(qiáng)或衰減等特征，避免因聲束角度單一造成的誤判。多平面重建技術(shù)對(duì)可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，通過(guò)冠狀面、矢狀面等多平面重建分析結(jié)節(jié)與包膜的空間關(guān)系，評(píng)估是否存在突破性生長(zhǎng)征象。圖像優(yōu)化技巧頻率與焦點(diǎn)調(diào)節(jié)根據(jù)患者體型調(diào)整探頭頻率（通常7-15MHz），肥胖患者可適當(dāng)降低頻率至5MHz，將焦點(diǎn)位置精確調(diào)整至結(jié)節(jié)深度，保證病灶處于最佳分辨力區(qū)域。諧波成像應(yīng)用激活組織諧波成像（THI）模式可減少旁瓣偽影，特別適用于淺表結(jié)節(jié)檢查，能顯著改善圖像信噪比，提高微鈣化灶的檢出率。增益與動(dòng)態(tài)范圍控制采用分段增益補(bǔ)償技術(shù)，近場(chǎng)降低增益避免回聲過(guò)強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)適當(dāng)提升增益顯示深層結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)范圍設(shè)置在60-70dB以平衡組織對(duì)比度與細(xì)節(jié)顯示。04結(jié)節(jié)特征評(píng)估PART形態(tài)學(xué)描述要點(diǎn)需明確結(jié)節(jié)邊界是否清晰、規(guī)則，模糊或分葉狀邊界可能提示惡性傾向，需結(jié)合其他特征綜合判斷。邊界清晰度評(píng)估微鈣化（＜1mm點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）與甲狀腺乳頭狀癌高度相關(guān)，粗鈣化或環(huán)狀鈣化多屬良性，但需注意混合型鈣化的惡性風(fēng)險(xiǎn)。鈣化類型鑒別縱橫比＞1（即結(jié)節(jié)前后徑大于橫徑）是重要惡性征象，可能與腫瘤細(xì)胞垂直生長(zhǎng)方式相關(guān)，需重點(diǎn)標(biāo)注。縱橫比測(cè)量010302完全囊性結(jié)節(jié)惡性率＜3%，實(shí)性成分占比＞50%時(shí)需警惕，尤其伴實(shí)性部分快速增大者應(yīng)密切隨訪。囊實(shí)性成分比例04回聲特性分析低回聲與極低回聲差異低回聲結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較等回聲高3倍，極低回聲（接近頸前肌回聲水平）惡性率可達(dá)50%以上，需結(jié)合彈性成像進(jìn)一步評(píng)估。海綿樣回聲特征由多個(gè)微小囊腔構(gòu)成的"蜂巢樣"結(jié)構(gòu)是良性特異性表現(xiàn)（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＞95%），常見(jiàn)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。后方回聲增強(qiáng)/衰減后方增強(qiáng)提示富含膠質(zhì)或囊性變，衰減可能與纖維化或密集鈣化相關(guān)，后者在髓樣癌中較典型。暈環(huán)征象解析完整薄暈環(huán)（＜2mm）多屬良性，厚而不規(guī)則暈環(huán)可能為腫瘤浸潤(rùn)或血管增生表現(xiàn)，需警惕包膜侵犯可能。2014血流信號(hào)檢測(cè)04010203血流分布模式周邊型血流（環(huán)狀血管）多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)，中央型血流或混合型血流在惡性結(jié)節(jié)中占比達(dá)70%，尤其穿支血管更具特異性。血流豐富程度分級(jí)采用Adler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)（4條以上血管）及以上血流需警惕，但需注意亞急性甲狀腺炎等良性病變也可表現(xiàn)為高血供。血流阻力指數(shù)（RI）應(yīng)用RI＞0.7提示血流阻力增高，可能與腫瘤新生血管病理改變相關(guān)，但需排除儀器增益設(shè)置等干擾因素。微血流成像技術(shù)超微血流成像（SMI）可檢測(cè)＜1mm/s的低速血流，對(duì)鑒別濾泡性腫瘤的微血管浸潤(rùn)具有潛在價(jià)值，需結(jié)合造影增強(qiáng)結(jié)果分析。05TI-RADS分類應(yīng)用PART評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳解結(jié)節(jié)成分評(píng)估根據(jù)囊性、實(shí)性或混合性成分進(jìn)行評(píng)分，實(shí)性成分占比越高（>50%）評(píng)分越高，惡性風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。01回聲特征分析極低回聲（低于頸部肌肉）評(píng)2分，低回聲（介于肌肉與甲狀腺組織間）評(píng)1分，高回聲或等回聲評(píng)0分，提示惡性可能性遞減。邊緣形態(tài)判定不規(guī)則或微分葉狀邊緣評(píng)2分，光滑邊緣評(píng)0分，模糊邊緣需結(jié)合其他特征綜合判斷。鈣化類型識(shí)別微鈣化（<1mm）評(píng)3分，粗鈣化或周邊鈣化評(píng)1分，無(wú)鈣化評(píng)0分，微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌強(qiáng)相關(guān)。020304風(fēng)險(xiǎn)分層解讀TI-RADS2類（良性）囊性為主或海綿狀結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%，建議常規(guī)隨訪無(wú)需活檢。TI-RADS4類（可疑惡性）4A類（5-10%惡性率）、4B類（10-50%惡性率）、4C類（50-85%惡性率），需結(jié)合結(jié)節(jié)大小決定是否穿刺（如4B類≥1cm建議活檢）。TI-RADS5類（高度惡性）具備三項(xiàng)以上惡性特征（如極低回聲、微鈣化、垂直生長(zhǎng)），惡性風(fēng)險(xiǎn)>85%，通常需手術(shù)切除。TI-RADS3類（低度可疑）部分良性特征（如橢圓形、等回聲），惡性風(fēng)險(xiǎn)2-5%，建議6-12個(gè)月超聲隨訪。分類決策流程向患者解釋分類意義（如4B類“中等風(fēng)險(xiǎn)”而非確診癌癥），消除焦慮并明確后續(xù)檢查必要性。患者溝通要點(diǎn)對(duì)難以定性的4類結(jié)節(jié)，聯(lián)合超聲科、內(nèi)分泌科及病理科會(huì)診，避免過(guò)度治療或漏診。多學(xué)科協(xié)作3類結(jié)節(jié)每6-12個(gè)月復(fù)查，4A類若增長(zhǎng)>20%或新發(fā)惡性特征則升級(jí)處理；4B/4C類直接進(jìn)入活檢或手術(shù)路徑。動(dòng)態(tài)隨訪策略確保多切面（橫、縱、斜）掃描，記錄結(jié)節(jié)最大徑線及血流信號(hào)（CDFI評(píng)估邊緣或內(nèi)部血流）。影像采集規(guī)范06報(bào)告與后續(xù)管理PART結(jié)構(gòu)化報(bào)告格式報(bào)告需清晰標(biāo)注患者標(biāo)識(shí)符、檢查部位及臨床指征，確保信息可追溯性與檢查針對(duì)性。患者基本信息與檢查目的詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)位置、大小、數(shù)量、邊界清晰度、回聲特征（低回聲/等回聲/高回聲）、鈣化類型（微鈣化/粗鈣化）及血流信號(hào)分布。若存在頸部淋巴結(jié)異?；蚱渌嚓P(guān)發(fā)現(xiàn)，需單獨(dú)描述其超聲特征及與結(jié)節(jié)的可能關(guān)聯(lián)性。結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)描述依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)（如TI-RADS1-5類），明確惡性風(fēng)險(xiǎn)概率，并附分級(jí)依據(jù)的超聲特征說(shuō)明。TI-RADS分類與風(fēng)險(xiǎn)分層01020403附加影像學(xué)關(guān)聯(lián)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)總結(jié)特殊病例標(biāo)注對(duì)罕見(jiàn)表現(xiàn)（如彌漫性硬化型乳頭狀癌）或疑難病例需額外備注，建議多學(xué)科會(huì)診或進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估。良性特征支持點(diǎn)列舉支持良性診斷的特征，如海綿樣改變、囊性成分占比高、周邊暈環(huán)完整等，為臨床決策提供雙向依據(jù)。惡性征象提示匯總具有惡性傾向的特征，如縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則、微鈣化、極低回聲等，并標(biāo)注其出現(xiàn)的具體結(jié)節(jié)編號(hào)。隨訪建議制定TI-RADS4類以上結(jié)節(jié)需結(jié)合細(xì)針穿刺