急診科腦卒中急救措施指南演講人：日期:06流程優(yōu)化管理目錄01癥狀識(shí)別與初步評(píng)估02院前急救響應(yīng)03轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范04急診分診處置05急性期治療實(shí)施01癥狀識(shí)別與初步評(píng)估FAST評(píng)估法運(yùn)用觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或無法正常微笑，這是腦卒中常見的面部肌肉失控表現(xiàn)，需立即記錄異常時(shí)間點(diǎn)。面部不對(duì)稱（Face）通過簡(jiǎn)單對(duì)話（如重復(fù)短句）評(píng)估患者是否出現(xiàn)構(gòu)音不清、詞不達(dá)意或完全失語，此類癥狀常源于大腦語言中樞供血異常。言語障礙（Speech）要求患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持姿勢(shì)或明顯下垂，提示單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，需高度懷疑缺血性卒中。上肢無力（Arm）010302一旦上述任一癥狀陽性，需立即啟動(dòng)卒中綠色通道，記錄癥狀發(fā)作時(shí)間以指導(dǎo)后續(xù)溶栓治療決策。緊急呼救（Time）04采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量化評(píng)估意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、肢體肌力等11項(xiàng)指標(biāo)，總分≥6分提示中重度卒中需緊急干預(yù)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS量表應(yīng)用對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行快速評(píng)分（睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），GCS≤8分需考慮氣管插管保護(hù)氣道，并排查出血性卒中可能。格拉斯哥昏迷量表（GCS）檢查瞳孔對(duì)光反射、角膜反射及嘔吐反射，異常結(jié)果可能提示后循環(huán)梗死或腦疝形成等危急情況。腦干功能評(píng)估生命體征快速監(jiān)測(cè)缺血性卒中患者血壓＞220/120mmHg時(shí)需謹(jǐn)慎降壓，避免灌注不足；出血性卒中需快速控制至＜140/90mmHg以減少血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。血壓動(dòng)態(tài)管理通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧確保SpO?≥94%，低氧血癥會(huì)加重腦組織損傷，尤其對(duì)基底動(dòng)脈梗死患者至關(guān)重要。發(fā)熱（＞37.5℃）需物理降溫或藥物干預(yù)，體溫每升高1℃卒中死亡率增加2.2倍，機(jī)制與炎癥反應(yīng)加劇腦損傷相關(guān)。血氧飽和度維持持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別房顫等心律失常，同時(shí)檢測(cè)指尖血糖（目標(biāo)4.4-11.1mmol/L），低血糖可模擬卒中癥狀需優(yōu)先排除。心電監(jiān)測(cè)與血糖檢測(cè)01020403體溫控制02院前急救響應(yīng)急救信息同步傳遞標(biāo)準(zhǔn)化信息采集急救人員需快速記錄患者發(fā)病時(shí)間、癥狀演變過程（如肢體無力、言語障礙、意識(shí)改變等），并同步傳遞至接收醫(yī)院急診科，確保院內(nèi)團(tuán)隊(duì)提前準(zhǔn)備影像學(xué)檢查及溶栓/取栓設(shè)備。家屬病史詢問重點(diǎn)詢問患者既往高血壓、糖尿病、房顫等基礎(chǔ)病史及用藥情況（如抗凝劑使用），以評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及溶栓禁忌證，信息需通過無線電或電子系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)院。預(yù)檢分級(jí)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)采用卒中量表（如FAST或NIHSS）初步評(píng)估嚴(yán)重程度，并將分級(jí)結(jié)果與醫(yī)院卒中中心對(duì)接，啟動(dòng)綠色通道優(yōu)先處置流程。靜脈通路即刻建立大孔徑靜脈留置針在轉(zhuǎn)運(yùn)途中優(yōu)先選擇肘前靜脈或頸外靜脈建立16-18G靜脈通路，確保后續(xù)造影劑注射、溶栓藥物（如阿替普酶）輸注的流速需求。血樣同步抽取對(duì)疑似缺血性卒中患者，立即給予生理鹽水維持灌注，避免低血壓；出血性卒中患者需控制輸液速度，防止顱壓升高。在建立靜脈通路時(shí)完成血常規(guī)、凝血功能、血糖及電解質(zhì)檢測(cè)，避免院內(nèi)重復(fù)穿刺延誤治療時(shí)間窗。輸液方案預(yù)啟動(dòng)時(shí)間窗確認(rèn)快速獲取INR、APTT結(jié)果，排查近期手術(shù)史、消化道出血或抗凝藥物（如華法林、達(dá)比加群）使用情況，避免溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。出血傾向篩查血壓閾值管理監(jiān)測(cè)血壓并控制至溶栓安全范圍（收縮壓<185mmHg，舒張壓<110mmHg），對(duì)超閾值者需靜脈給予拉貝洛爾或尼卡地平預(yù)處理。嚴(yán)格核對(duì)發(fā)病至就診時(shí)間，缺血性卒中患者超過4.5小時(shí)（或特定病例6小時(shí)）需排除靜脈溶栓適應(yīng)癥，出血性卒中需在1小時(shí)內(nèi)完成CT評(píng)估。禁忌癥快速排查03轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范卒中中心分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于疑似大血管閉塞或需血管內(nèi)治療的重癥患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至具備24/7血管內(nèi)治療能力的一級(jí)卒中中心，確保黃金時(shí)間窗內(nèi)（6小時(shí)內(nèi)）完成再通治療。一級(jí)卒中中心優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)若患者癥狀較輕（NIHSS評(píng)分＜6分）或發(fā)病時(shí)間不明，可轉(zhuǎn)運(yùn)至二級(jí)卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓評(píng)估，避免一級(jí)中心資源擠占。二級(jí)卒中中心分流標(biāo)準(zhǔn)非卒中中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在完成頭部CT排除出血后，通過區(qū)域卒中網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)，并同步傳輸影像資料至接收醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院快速轉(zhuǎn)診流程途中病情監(jiān)測(cè)要點(diǎn)生命體征動(dòng)態(tài)評(píng)估每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓＜220mmHg）、心率、血氧飽和度（≥94%），避免低氧血癥加重腦損傷。溶栓禁忌癥管理轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)格記錄抗凝藥物使用史（如華法林INR值）、近期手術(shù)史及出血傾向，避免溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化。神經(jīng)功能惡化預(yù)警使用FAST量表持續(xù)評(píng)估（面癱、肢體無力、言語障礙），若出現(xiàn)意識(shí)水平下降（GCS評(píng)分降低2分以上）或瞳孔不等大，需警惕腦疝形成。03預(yù)通知機(jī)制執(zhí)行02標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)錄入使用電子卒中病歷系統(tǒng)（如RACE量表）自動(dòng)生成預(yù)檢分診等級(jí)，減少院內(nèi)決策延遲，目標(biāo)門-針時(shí)間（DNT）控制在30分鐘內(nèi)。家屬知情同意預(yù)溝通轉(zhuǎn)運(yùn)途中向家屬說明靜脈溶栓/取栓的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，提前簽署知情同意書模板，縮短院內(nèi)法律文書耗時(shí)。01院前-院內(nèi)信息無縫對(duì)接急救人員需通過專用通訊頻道提前通報(bào)患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、NIHSS評(píng)分及既往史，確保卒中團(tuán)隊(duì)在患者到達(dá)前完成CT室、藥房、導(dǎo)管室的多學(xué)科準(zhǔn)備。04急診分診處置綠色通道啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀患者出現(xiàn)突發(fā)性偏癱、失語、意識(shí)障礙、眩暈或共濟(jì)失調(diào)等典型腦卒中癥狀，且發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)（缺血性卒中）或24小時(shí)（出血性卒中）內(nèi)，需立即啟動(dòng)綠色通道。NIHSS評(píng)分≥4分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，若評(píng)分≥4分或存在后循環(huán)缺血高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)（如雙側(cè)肢體無力、凝視麻痹），需優(yōu)先進(jìn)入綠色通道。時(shí)間窗內(nèi)溶栓/取栓候選者對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)疑似缺血性卒中患者，或大血管閉塞需機(jī)械取栓者（前循環(huán)6小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)24小時(shí)內(nèi)），需無條件啟動(dòng)綠色通道流程。影像學(xué)檢查優(yōu)先級(jí)所有疑似卒中患者需在到院10分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，以鑒別出血性與缺血性卒中，同時(shí)評(píng)估早期缺血征象（如大腦中動(dòng)脈高密度征）。急診CT平掃為首選對(duì)時(shí)間窗內(nèi)溶栓/取栓患者，需加做CT灌注（CTP）或MR-DWI/PWI，明確缺血半暗帶范圍；懷疑大血管閉塞者需緊急CTA/MRA檢查。多模態(tài)CT/MRI進(jìn)階評(píng)估對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，同步進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD），評(píng)估血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)建立情況。床旁超聲輔助診斷多學(xué)科團(tuán)隊(duì)響應(yīng)卒中小組快速集結(jié)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科醫(yī)師需在15分鐘內(nèi)到達(dá)急診科，共同制定靜脈溶栓（阿替普酶）、血管內(nèi)治療或手術(shù)方案。麻醉與重癥團(tuán)隊(duì)協(xié)同康復(fù)科早期介入對(duì)需要全麻取栓或開顱血腫清除的患者，麻醉科需提前準(zhǔn)備氣道管理，ICU團(tuán)隊(duì)參與術(shù)后監(jiān)護(hù)方案制定。在急救階段即啟動(dòng)康復(fù)評(píng)估，針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難等問題制定預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、誤吸等并發(fā)癥的干預(yù)措施。05急性期治療實(shí)施嚴(yán)格時(shí)間窗評(píng)估禁忌癥篩查缺血性腦卒中患者需在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)完成靜脈溶栓（阿替普酶）評(píng)估，超窗患者需結(jié)合多模態(tài)影像評(píng)估是否適合延長治療時(shí)間窗。需排除近期手術(shù)史、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓（>185/110mmHg）及凝血功能障礙等禁忌癥，確保溶栓安全性。靜脈溶栓流程操作藥物劑量與輸注按0.9mg/kg（最大劑量90mg）計(jì)算阿替普酶用量，先靜脈推注10%，剩余90%持續(xù)泵入1小時(shí)，期間密切監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)功能變化。溶栓后監(jiān)護(hù)溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁止抗凝或抗血小板治療，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓及神經(jīng)功能，警惕腦出血或血管源性水腫等并發(fā)癥。通過CTA或MRA明確頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段等大血管閉塞，且NIHSS評(píng)分≥6分或存在顯著功能區(qū)缺損癥狀。前循環(huán)閉塞患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可直接取栓，6-24小時(shí)需通過灌注成像（如CTP/MRP）證實(shí)存在可挽救缺血半暗帶。靜脈溶栓后仍有大血管閉塞者需橋接血管內(nèi)治療，優(yōu)先采用支架取栓或抽吸導(dǎo)管技術(shù)實(shí)現(xiàn)血管再通?；讋?dòng)脈閉塞患者即使超24小時(shí)，若存在進(jìn)行性加重或昏迷，仍可評(píng)估血管內(nèi)治療可行性。血管內(nèi)治療適應(yīng)癥大血管閉塞確診時(shí)間窗與影像篩選橋接治療決策后循環(huán)卒中特殊考量并發(fā)癥預(yù)防措施嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)值<180/105mmHg），避免溶栓后24小時(shí)內(nèi)使用抗栓藥物，定期復(fù)查頭顱CT監(jiān)測(cè)出血征象。腦出血轉(zhuǎn)化防控對(duì)臥床患者應(yīng)用間歇?dú)鈮貉b置或低分子肝素（出血風(fēng)險(xiǎn)低者），鼓勵(lì)早期康復(fù)鍛煉以改善循環(huán)。深靜脈血栓預(yù)防對(duì)大面積梗死患者，需預(yù)防性使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。再灌注損傷管理010302卒中后吞咽功能障礙者需盡早進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，必要時(shí)留置鼻胃管，加強(qiáng)口腔護(hù)理及體位管理。吸入性肺炎規(guī)避0406流程優(yōu)化管理DNT時(shí)間控制節(jié)點(diǎn)院前急救快速識(shí)別通過FAST（面部下垂、手臂無力、言語障礙、迅速呼叫急救）評(píng)估工具，縮短院前識(shí)別時(shí)間，確?；颊咴邳S金時(shí)間窗內(nèi)得到救治。01急診綠色通道啟動(dòng)建立多學(xué)科協(xié)作的卒中綠色通道，優(yōu)化分診流程，確保患者到院后10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估并啟動(dòng)CT檢查。靜脈溶栓決策時(shí)限從患者到院至用藥（DNT）控制在60分鐘內(nèi)，包括15分鐘內(nèi)完成CT掃描、20分鐘內(nèi)獲取實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、25分鐘內(nèi)完成溶栓評(píng)估與家屬溝通。血管內(nèi)治療銜接對(duì)符合取栓指征的患者，確保在90分鐘內(nèi)完成影像評(píng)估并轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，縮短穿刺至再通（DPT）時(shí)間。020304關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)測(cè)建立電子化時(shí)間戳系統(tǒng)，實(shí)時(shí)記錄分診、CT檢查、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、溶栓/取栓決策等環(huán)節(jié)耗時(shí)，每月分析延誤原因并針對(duì)性改進(jìn)。多學(xué)科質(zhì)控會(huì)議聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科開展月度病例回顧，重點(diǎn)討論超時(shí)病例的流程瓶頸，制定改進(jìn)措施如優(yōu)化CT室排班或檢驗(yàn)流程自動(dòng)化?；颊哳A(yù)后隨訪體系對(duì)出院患者進(jìn)行90天mRS評(píng)分隨訪，分析救治時(shí)效與功能預(yù)后的相關(guān)性，將結(jié)果反饋至急救團(tuán)隊(duì)以調(diào)整救治策略。信息化預(yù)警系統(tǒng)開發(fā)智能預(yù)檢分診系統(tǒng)，通過自然語言處理自動(dòng)識(shí)別疑似卒中主訴，提前觸發(fā)綠色通道準(zhǔn)備。急救質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)機(jī)制全院卒中識(shí)別培訓(xùn)針對(duì)急診、門診、住院部醫(yī)護(hù)人員開展季度性FAST評(píng)估培訓(xùn)，確保非神經(jīng)?？迫藛T掌握基本