心血管內(nèi)科

考綱

基礎(chǔ)知識(shí)

五、心力衰竭（掌握）：病因和病理生理；

六、高血壓病（掌握）：常見病因和降壓藥物應(yīng)用；

七、冠心?。ㄕ莆眨?/p>

（1）心絞痛的發(fā)病機(jī)制；

（2）急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制；

八、心臟瓣膜?。ㄕ莆眨翰∫?

九、心律失常（理解）：心律失常藥物的作用機(jī)制。

有關(guān)專業(yè)知識(shí)

1、心力衰竭（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

2、高血壓病（掌握）

（I）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

3、冠心?。ㄕ莆眨?/p>

（1）危險(xiǎn)原因；（2）分型；（3）輔助檢查；（4）心電圖和血清心肌能學(xué)變化；（5）治療要點(diǎn)

4、心臟瓣膜?。ㄕ莆眨?/p>

（1）臨床癥狀：（2）診斷要點(diǎn)；（3）X線和超聲心動(dòng)圖檢查；（4）治療要點(diǎn)

5、心律失常（掌握）

（1）臨床癥狀：（2）診斷要點(diǎn)：（3）心電圖體現(xiàn)：（4）治療要點(diǎn)

6、心肌疾病（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查；（4）治療要點(diǎn)

心力衰竭

★病例題：①勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥;左心功能不全

②頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性+雙下肢水腫=右心功能不全

③高血壓+呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）+左心擴(kuò)大二左心衰

④水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增長(zhǎng)）+胸腔積液+肝大、肝頸征（+）:右心衰

一、病因與誘因

①心力衰竭是出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的體現(xiàn)，因此心力衰竭又稱充血性心力衰竭；無(wú)論左心衰、還

是右心衰都是被動(dòng)性淤血；心力衰竭初期由于心肌收縮代償，心排出量可維持在正常范圍內(nèi)。

②舒張期心力衰竭:左室充盈受損，使肺靜脈壓增高，回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，見于冠心病和高心病所

致左心室肥摩、肥厚型心肌病。舒張性心衰一般先于或同步與收縮功能隙礙出現(xiàn)，不會(huì)晚于收縮功能障礙出

現(xiàn)，心搏出量減少，但代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可正常。臨床特點(diǎn):心肌肥厚；心腔大小正常；左

心室射血分?jǐn)?shù)正常；左室舒張期充盈減少；左室舒張末壓力增高（A峰〉E峰）。

1、基本病因：記憶：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷）,不給力（心肌收縮力減弱）。

（1）原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害（冠心病、心肌梗死）我國(guó)心力衰竭最常見的病因。

（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)油）增長(zhǎng)：動(dòng)脈壓力增高。（收壓后）；

如甯血足、積極脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）和肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高E（右心室后負(fù)荷）

■記憶：后夫（后負(fù)荷）提刀（高血壓）宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）A

記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增長(zhǎng)。

（3）前負(fù)荷（容量負(fù)植）增長(zhǎng)（前途無(wú)量）

1）心臟.不全如二尖瓣關(guān)閉不目,積極脈瓣關(guān)閉不全

2）左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,動(dòng)靜脈、等。

3）高動(dòng)力循環(huán)（全身循環(huán)血容量增多）如慢性等。

=記憶:）心（先心病）前（前負(fù)荷）夫評(píng)（貧血）價(jià)（甲亢）

★解題注意：心室舒張末期壓、心室舒張末期容枳、心室舒張末期充盈量含義相稱，都指前負(fù)荷。

解題思緒:腔靜脈一右房一三尖藤一右室一肺動(dòng)脈一肺一肺靜脈一左房一二尖瓣一左室一枳極脈瓣一積極脈

2誘因：感染、心律失常（房顫）和治療不妥依次是心力衰竭最重要的誘因。

I吸■柒是心力衰是最常見,最重要的誘因。

3、發(fā)病的基本機(jī)制：是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的直接原因。

▲注：①冠心病、心梗是心衰最常見原因；②冠狀動(dòng)脈硬化是心梗最常見原因；

③呼吸道感染最常見、最重要的誘因；④房顫誘發(fā)心衰最重要的心律失常。

★概念：

⑴前負(fù)荷和后負(fù)存

前負(fù)荷后負(fù)荷

定義心肌收縮前所負(fù)載的負(fù)荷心肌開始收縮時(shí)所悔到的負(fù)荷

類型心室舒張末期壓（心室舒張末期容積、心房?jī)?nèi)壓力）大動(dòng)脈壓

影響原因靜脈回心血量、射血后心室內(nèi)剩余血量動(dòng)脈血壓

調(diào)整途徑異長(zhǎng)調(diào)整異長(zhǎng)調(diào)整+等長(zhǎng)調(diào)整

⑵心排出量與心臟前后負(fù)荷、心率、心肌收縮力、回心血量有關(guān)，與心房大小、動(dòng)脈血壓無(wú)關(guān)。

⑶全身血管阻力由劭脈口徑?jīng)Q定；靜脈系統(tǒng)容納全身60?70%的循環(huán)血量；腎血流量為心排出量的20%。

二、病理生理

（一）收縮功能不全

Frank-starling機(jī)增長(zhǎng)前負(fù)荷一回心血量t-心臟作功增高。（異長(zhǎng)調(diào)整）

制

代償機(jī)制心肌肥厚、心肌重塑克服后負(fù)荷阻力（心肌細(xì)胞數(shù)量不增長(zhǎng)）

交感-腎素-血管緊張交感神經(jīng)甌一去甲腎上腺素f、ADH、醛固酮（保鈉保水排

素t鉀排氫排氯）注意：不是迷走神經(jīng)興奮（負(fù)性變）

心鈉肽和腦鈉肽增高的程度與心衰的排鈉排水，利尿，擴(kuò)血管。評(píng)估心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的畫。

（ANP、BNP）f嚴(yán)重程度呈正有關(guān)。

★收縮性心力衰竭：收縮末期心室容量減小、射血分?jǐn)?shù)減少、代償性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心排出量下降。

<-）舒張功能不全：枳極舒張功能障礙；心室肌順應(yīng)性下降，心室充盈障礙。

三、心衰分類及分級(jí)

1、心衰的分類

急性（以急性左心衰常見，體現(xiàn)為急性肺水腫）、慢性

左心衰（肺循環(huán)淤血）、右心衰（體循環(huán)淤血）、全心衰

低排出量型、離排出量型一一最?？?/p>

收縮期、舒張期

無(wú)癥狀心衰、充血性心衰---最?？?/p>

★知識(shí)點(diǎn)：

⑴高排出量心衰常見于甲亢、動(dòng)靜脈瘦、腳氣病、貧血和妊娠；低排出量型心衰常見于心肌病，心臟瓣膜病。

⑵無(wú)癥狀心衰是左室已經(jīng)有功能不全，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降至正常50%如下而無(wú)心衰癥狀的階段。無(wú)心衰癥

狀的原因是交感-腎上腺素系統(tǒng)調(diào)整的成果，因此有神經(jīng)內(nèi)分泌激活。

⑶腳氣病：小血管擴(kuò)張、周圍血管阻力減少、血循環(huán)加速、使向心血量t、排出量

2、心衰的發(fā)展階段分級(jí)：

階段A：有心力衰竭危險(xiǎn)（如有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使專心肌毒性藥物），無(wú)心臟構(gòu)造性病變。

階段B：有心臟構(gòu)造性病變，如左室肥厚，LVEF減少，但無(wú)心力衰竭癥狀。

階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟構(gòu)造病變。

階段D：終末期病人，難治性心力衰竭。

3、心衰的分度一6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)估慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)耐力的措施。平直的走廊，快走6分鐘的步行距離。

輕度心衰:行走距離426?550m；中度心衰:150?425m：重度心衰:<150小

三、心功能分級(jí)（難點(diǎn)）

1、泵衰竭Killip分級(jí)（蚯心））：記憶：有急性心梗的就要快（K）急救，為Killip,

I級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音；

II級(jí)：肺部啰音V1/2肺野；有左心衰竭;（兩肺底）

HI級(jí)：肺部啰音>1/2（,性肺水腫|）；（兩肺滿布）

IV級(jí)：心源性休克（血壓不不小于90/60mmHg）

Killip分級(jí)記憶：1無(wú)2啰可；3腫4休4:

注意：心梗的臨床體現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個(gè)癥狀。

2、用NYIIA分級(jí)（用于心衰無(wú)心梗）:美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)

記憶：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖0心梗，為NYHA。

I級(jí)：【爬樓能爬頂樓】一般活動(dòng)不產(chǎn)生氣促等不適。

II級(jí)（心衰I度）：【迅速走路、爬樓梯】平?；顒?dòng)產(chǎn)生氣促等不適，休息正常。

HI級(jí)（心衰II度）：【走路】不不小于平常活動(dòng)就產(chǎn)生不適。

N級(jí)（心衰in度）：【在底樓喘氣】休里?就汽工適。

NYHA分級(jí)記憶：1無(wú)2輕3明顯|；4級(jí)不動(dòng)也困難（不能平臥）

四、慢性心力衰竭

（一）臨床體現(xiàn)

1、左心衰：?左心衰=高血壓+勞力性呼吸困難（?？键c(diǎn)）

癥狀：重要為Q~+心排出量下降I的體現(xiàn)。

臨末體現(xiàn)：3大臨床體現(xiàn)

1）呼吸困難:勞力性呼吸困難一端坐呼吸一夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）一急性肺水腫（咳粉紅色泡

沫痰）。

①勞力性呼吸困難可為I（最早出理）。

②伴隨病情的發(fā)展演化成3（心源性哮喘）,可自行緩和。

2）咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3）兩肺底濕啰音和喘鳴音:①兩肺底常可聞及濕啰音，中小水泡音）和喘鳴音，并隨體位變化而變化：

心臟聽診可聞及②暨J蟹二心音（P2）亢進(jìn)；A1不也許亢進(jìn)。

③B張期S3奔馬楠（心衰特有體征之一）

注：心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素;

支氣管哮喘無(wú)高血壓史,禁用嗎啡（克制呼吸）；

氨茶做兩者都可用。

左心衰的病人一般有高血壓病史,由于有體循環(huán)高壓。高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉（考點(diǎn)）

急性肺水腫是在心衰呼吸困難最嚴(yán)整叫式。

2、右心衰：最常見的疾病是.三尖瓣關(guān)閉不全

（1）癥狀:"要是體循環(huán)淤血的體現(xiàn)。重要器官：肝、脾、胃腸道。

消化道淤血:食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）體征：磬靜脈回吧陽(yáng)隹（）,頸靜脈充盈或怒張（最常見的疾病是三尖瓣關(guān)閉不全）;

②下垂性對(duì)稱性凹陷水腫（雙下肢腳踝最常見）；

③石心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律）。

★記憶：⑴右心衰的體征：三水兩大及其他。三水：水腫、胸水、腹水兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充

盈或怒張其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫絹。

⑵分心衰和肝硬化的重要鑒別點(diǎn):頸靜脈怒張、肝頸回流征陽(yáng)性?；男暮托陌e液的最可靠的鑒別是奇脈。

⑶雙下肢水腫的病因：右心衰、舒張性心力衰竭、腎實(shí)質(zhì)疾病、心包積液。

鑒也

體循環(huán)淤血（關(guān)閉不全，心臟泵血差，導(dǎo)致血不動(dòng)，形成體循環(huán)淤血）：右心衰

體循環(huán)高山（高壓，使左心的血射不出去，導(dǎo)致左心衰）：左心衰

3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的臨表同步存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的癥狀減輕，

要考慮并發(fā)右心衰。胸腔積液更多見于仝心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，也許與右膈下

肝淤血有關(guān)。

★鑒別診斷：

心源性哮喘支氣管哮喘

病史老年人多見青年人多見

有高血壓、慢性心瓣膜病病史有過敏史

癥狀常在夜間發(fā)生，必須坐起，冬春季易發(fā)，可平臥

粉紅色泡沫痰咳白色粘痰后可緩和呼吸困難

體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸

X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征

治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素

★知識(shí)點(diǎn)：

交替脈（指脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)明顯，往往提醒左心功能不全）

一左心衰、高心病、主狹、主閉、急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌??；

奇脈（吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。多由于心包腔內(nèi)壓力升高）一大量心包積液、右

心衰（合并心包積液）、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘；

水沖脈（緊握病人手腕學(xué)面，將其手臂過頭，則有明顯的急促有力的沖擊感.系脈壓差增大所致）一

甲亢、腳氣病、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

五、試驗(yàn)室檢查

X線:肺淤血程度可反應(yīng)左心衰的嚴(yán)重程度。對(duì)未經(jīng)治療的患者，X線檢查成果正常時(shí)最有助于排除心力衰

竭，

肺淤血（特性性）一肺靜脈壓＞25?30nlmHg,可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎（KerleyB線）

急性肺泡性肺水腫一肺門“蝴蝶影”。

肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）是反應(yīng)左心功能不全的最佳指標(biāo),正常6?12mmi1g,左心衰時(shí)升高。

中心靜脈壓（CVP）正常6?12nlmHg,右心衰時(shí)升高。

六、診斷：

心衰診斷首選超聲心動(dòng)圖,用于心室的收組和舒張。

1、收縮目■:評(píng)價(jià)重要指標(biāo)是鴕血分?jǐn)?shù)（EF）。

肢正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%,運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增長(zhǎng)5%；右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）應(yīng)＞40%

左蹩血”最精確的措施是:心臟核素檢查。

2、k功d：評(píng)價(jià)心臟舒張功能的重要指標(biāo)是

E/A［記憶：恩愛（E/A）舒適（舒張功能）】，【E早A晚】

，心動(dòng)周期中舒張初期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)

E/A>1.2

：-、血漿fii肽（BNP）測(cè)定:有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除

心力衰竭的診斷。,血漿ANP及BNP水平可作為評(píng)估心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

七、治療：（辰考內(nèi)百、難點(diǎn)）

1、■先控制感染;

2、藥物治療（?隹利尿后強(qiáng)心）

（1）利尿劑:首選。改善癥狀最快的藥物。

①嚏嗪類:痛風(fēng)和高血糖患者禁用（可引起和I工還可干擾血脂、膽固酣代謝。作用部位

遠(yuǎn)曲小管。

②屆（褸利尿藥）:減少有效循環(huán)血量（容量下降），故不良反應(yīng)低血鉀。

③螺內(nèi)酯（安體舒通）：保鉀利尿，故高鉀禁用。【氨苯蝶咤（保鉀）、阿米洛利（保鉀）】

★高血壓性心臟病導(dǎo)致舒張功能障礙，引起右心衰，首選利尿劑氫氯嚏嗪。房顫發(fā)作應(yīng)控制心室率。

（2）血管擴(kuò)■:（鈣離子拮抗劑不主張使用）

I）腦普曲、派唾嗪：同步擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈.減少心室的前、后負(fù)荷副作用氟化物中毒）

適應(yīng)癥：

①高血壓引起的急性左心衰

②晚期心力衰竭量。

起始劑量0.3ug/（Kg.最大不超過10ug/（Kg.min）o

最常見的副作用是低血虛,要與多巴酚丁胺合用。

硝酸酯類（硝酸甘油）:史要擴(kuò)張靜脈門肺小動(dòng)脈.減少前負(fù)荷

初始滴速為10ug/min微克

3）硫原。坐酮、酚妥拉明:屯要%張動(dòng)脈,減少后負(fù)荷

4）■（普利家族）：減少死亡率，擴(kuò)血管，克制水、鈉潴留,克制交感張力，防止心室重塑,小劑量開始。

ACEI類適應(yīng)癥：1、心衰伴有高血糖;2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）；3、慢性心衰患者。

禁忌癥：低血壓；雙腎動(dòng)脈狹窄；無(wú)尿性腎衰竭（血肌酊＞225umol/L）,血鉀＞5.5mmol/L；妊娠哺乳期婦女。

記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦

5）血管緊張素n受-J（ARBj：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。

禁忌癥:對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、積極脈瓣狹窄

及左心室流出道梗阻的患者不適宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。

記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、積極,窄及左心室流出道）

?（3）正性肌力藥:（洋地黃類）重點(diǎn)、難點(diǎn)、考點(diǎn)（心室率迅速的房顫患者尤其有效）

藥理作用：克制心肌細(xì)胞膜上Nd-K-ATP酶,使細(xì)胞內(nèi)Na'升高、K堿少，Na'與C『互換，使細(xì)胞內(nèi)Ca’升

高，從而正性肌力、克制傳導(dǎo)（房室交界區(qū)白律性）、直接興奮迷走神經(jīng)。地高辛（2.4ng/ml過量）、毛花背

C（西地蘭）（速效）：心衰伴迅速房顫者、毒毛旋花子昔K（速效）：冠心病心衰。

療效：減少住院率，改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但不能提高生存率。

①?心衰+房顫二洋地黃（西地蘭）；冠心病+房顫；心衰+竇性心動(dòng)過速。

2?心衰+心,=洋地黃（西地蘭）。風(fēng)心病心衰+房顫。

（舒張性心衰禁用、迅速心率者效果更好）

2）禁忌癥：（每年必考1分）

①預(yù)激合并房顫；

②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；

③病竇：

④單純性舒張性心衰如肥厚型心肌??；心包縮窄導(dǎo)致的心衰。

⑤單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰的患者;

⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi),除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；

⑦洋地黃中毒或過敏時(shí)；

⑧血鉀低于3.5mmol/L；

⑨心率低于60次/分，

記憶歌訣：肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻預(yù)激病竇不應(yīng)當(dāng)。

3）洋地黃中毒：（必考點(diǎn)、死記）

用洋地黃期間心室率忽然變得規(guī)整時(shí)（心率不不小于60,節(jié)律規(guī)整），應(yīng)警惕中毒的也許，要立即停藥。

誘發(fā)洋地黃中毒原因：注射鈣劑、長(zhǎng)期服用嘎嗪類/型「同步服用利血平、同步服用阿司匹林。

①心律失常最常見的心電圖體現(xiàn)：?童星，其中室早二聯(lián)率最常見__________

迅速房性心律失常+房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性

⑴心率：明顯是竇性心動(dòng)過緩，也可竇性行動(dòng)過速；

⑵期前收縮：最多見且最具診斷價(jià)值。以室性期前收縮多見，可呈多發(fā)、多形或多源性；

⑶多種異位心律：如房撲、房顫、室上速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、雙向性心動(dòng)過速。

⑷多種傳導(dǎo)阻滯：以房室傳導(dǎo)阻滯最多見，可以不完全性到完全性。

⑤肺心病心衰使用洋地黃,易輕易中毒。

②胃腸道反應(yīng)：:是最早體現(xiàn)

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：?注視、■、視力模糊（黑朦）。

④心電圖；迅速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，伴有?STT變化魚鉤樣變化注：只有魚鉤樣變化時(shí)，不能闡

明任何問題,只能闡明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒，不用停藥）

4）中毒處理:

①舐!洋地黃：

②迅速心律失常者：

血鉀不低:?利多卡因（室性心動(dòng)過速一室早，室速）

?苯妥英鈉（陣發(fā)性室性心動(dòng)過速一室上性）;

血鉀建能網(wǎng)理；（房室傳導(dǎo)阻滯禁用）

③有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常:阿托品,一般不需要安頓臨時(shí)心臟起搏器;

④|禁用電復(fù)律|（易導(dǎo)致心室顫動(dòng)，致命性）、人工起搏。

（4）其他正性肌力藥物:

1）多巴酚丁胺（B受體激動(dòng)劑）：增長(zhǎng)室性心律失常和死亡率。

2）米力農(nóng)：有增長(zhǎng)心臟猝死的也許性，短期用于難治性心衰，不適宜長(zhǎng)期用。

（5）B阻滯劑:美托洛爾（恪爾家族）雖負(fù)性肌力，克制交感神經(jīng)興奮。但能提高運(yùn)動(dòng)耐量、減少死亡率。

①起始和治療期間，必須強(qiáng)調(diào)“體重恒定”，即無(wú)明顯液體潴留，且利尿劑已維持在最合適的劑量。尤其是

擴(kuò)張里呼病并發(fā)的心衰,不僅能控制心衰并且能延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，減少致殘率、住院率、減少心室重構(gòu)°

②副作用及禁忌癥：急性心衰禁用。

?克制心?。ㄐ膭?dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用）:能使心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，

目前只有比索洛爾、卡維地洛和美托洛對(duì)：心衰拈定后，從小劑量來(lái)時(shí)癥狀,改善在用藥2?3個(gè)月后出現(xiàn)。

?禁忌癥：支氣管痙攣性疾病。如COPD、支氣管哮喘（誘發(fā)哮喘）。

★記憶：①對(duì)提高急性心肌梗死生存率無(wú)影響藥物一硝酸酯類。

②對(duì)提高慢性心力衰竭生存率無(wú)明顯作用一鈣通道拮抗劑。

③對(duì)減少慢性心力衰竭總死亡率有肯定作用一血管緊張素轉(zhuǎn)換克制劑。

④不能減少慢性心力衰竭總死亡率藥物一洋地黃。

⑤能克制心室重構(gòu)一ACEI、B阻滯劑。

★B受體激動(dòng)劑：多巴酚丁胺；B受體阻滯劑：倍他樂克；a受體阻滯劑：酚妥拉明。

三、頑固性心衰的定義及對(duì)策

1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系

統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩和。

2、頑固性心衰處置的第一步是努力■找病因、設(shè)法糾亂

（11）舒張性心力衰竭的治療

機(jī)制積極舒張功能障礙一一Ca2+不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z、泵出胞外

心肌肥厚一一順應(yīng)性減少、充盈障礙

經(jīng)典病例原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病

檢查超聲心動(dòng)圖一一E峰WA峰（最實(shí)用的判斷舒張功能的措施）

治療B受體阻滯劑一一改善心肌順應(yīng)性

鈣通道阻滯劑一一減少心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善舒張功能~肥厚型心肌病

ACEI——控制而血壓、改善心肌構(gòu)建一面血壓、冠心病

硝酸酯類重要擴(kuò)張小靜脈，減輕前負(fù)荷，對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善舒張功能無(wú)效

無(wú)收縮功能障礙的狀況下，禁用正性肌力藥物

五、急性心衰:

由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見）;

急性左心衰的病囚＜最常伴發(fā)急性左心衰的疾病是急進(jìn)性高血壓）

破裂急性廣泛前壁心梗、室間隔破裂

穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔

血壓t惡性高血壓、輸液過多過快

臨表突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、咳粉紅色泡沫痰

急性右心衰的病因一一少見，多由大塊肺梗死所致的急性肺原性心臟病引起。

1、臨床體現(xiàn):（急性肺水腫f左心衰，可以用嗎啡）,兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰

2、發(fā)病機(jī)制：心臟收縮力忽然減小一心排出量下降一肺靜脈壓增高一肺毛細(xì)血管增高（并非小動(dòng)脈）一血

管內(nèi)的液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡一形成急性肺水腫。

3、急性左心衰急救措施:

（1）患者取,雙腿下垂，以減少靜脈回流。四肢輪番結(jié)扎減少前負(fù)荷。

T0?20ml/min純創(chuàng)吸入）。可用抗泡沫劑，用50%酒精替代。

3?5mg靜注,?是治療急性肺水腫的最二[n;但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能

不全者，屬禁忌。

(4)米20?40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完（最有效也是重要措施）

（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:

?硝普鈉:而I：故哥醞克確相（?？键c(diǎn)）;

用硝普鈉會(huì)引起近血壓:宜與多巴酚丁胺合用。重要不良反應(yīng)是瓶化物中毒，持續(xù)使用不超過24h。

(6)BBS黃。24小時(shí)后可以用。

西地蘭適應(yīng)癥:心衰加房顫；心衰加伴有心臟擴(kuò)大。

（7）氨茶堿0.25』靜滴，緩和支氣管痙攣等。

3、ACEI的藥物（普利）尿能用？急性左心衰時(shí)的急救,

記憶歌訣：

強(qiáng)心（洋地黃）利尿（峽塞米20-40mg）打嗎啡（嗎啡3?5mg）

擴(kuò)張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。

記住：心衰+高血壓=硝普鈉（考點(diǎn)）

心源性休克

一、概念：心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇減少導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注局限性，引起全身微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血、

缺氧、代謝障礙及臟器損害為特性的綜合征。

二、病因：

1、急性心臟收縮力下降。急性廣泛前壁心肌梗死，重癥心肌炎；

2、急性心臟充盈或搏血障礙。大面積急性肺栓塞；

3、嚴(yán)重心律失常。室撲、室顫；

4、心臟直視手術(shù)后。

三、診斷：有基礎(chǔ)病變存在，出現(xiàn)綜合血壓下降和周圍循環(huán)障礙（四肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱）。

心律失常

1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維（傳導(dǎo)最快），心室?。o(wú)自律性）,

其中有一種部分出問題，導(dǎo)致心律失常。正常心率來(lái)源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。

波形代表的意義臨床正常值

P波心房除極<0.12s,V0.25/0.20mV(股/胸導(dǎo)聯(lián))

P形態(tài)I、II、aVF、V4?V6向上,aVR向下—

PR間期心房開始去極到心室開始去極0.12?().20s

QRS波群心室肌去極全過程<0.12s,<1.0/2.5mV(V1/V5)

QRS波形沒有電軸偏移狀況下，［、1【、in主波向上——

QRS波幅6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)20.5mV,6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)20.8mV否則為低電位

J點(diǎn)QRS的終末與ST段起始的交點(diǎn)一般在等電位上，可隨ST移位

ST段心室緩慢復(fù)極過程任何導(dǎo)聯(lián)卜移WO.05mV

VI?V2上移W0.3mV；V3W0.5mV

V4?V6上移WO.ImV

T波心室迅速?gòu)?fù)極過程時(shí)的電位變化振幅2同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10

QT間期心室肌去極和復(fù)極全過程。長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān)0.32?().44s

U波心室后繼電位，產(chǎn)生機(jī)制不明明顯增高見于低K+

★記住心電圖的某些正常值：

1、P波:3X2.5格（半個(gè)大格）；2、QRS波:3X10/25格（2/5個(gè)大格）。

3、RR間距：HR=1500/RR橫格數(shù)。正常（15?25橫格）。

解題環(huán)節(jié)：

1、心律整潔：正常、竇速、竇緩、室上速；心室肥厚；心肌缺血、心梗；左右束支阻滯、一三度房室傳導(dǎo)

阻滯。

⑴P波、ST：小三大五竇速緩，三五之間無(wú)異變；一度三度阻滯劑，缺血梗死ST；P波缺如室上速，心律整

潔難不住。

⑵QRS：VI和V5辨別右和左，VI上為右，V5上為左；寬敞是完束，高尖為室肥。

2、心律不齊：房性（房早、房顫）；室上速；室性（室早、室速、室顫）；二度房室傳導(dǎo)阻滯。

（DP波、ST：房早室早瞥一眼,室速室顫怪簡(jiǎn)樸；房顫P波月亮彎,二度阻滯不難看。

病態(tài)竇房結(jié)綜合同（SSS）：病竇二頭暈、暈厥+心率V50次

1.持續(xù)而明顯的竇理心動(dòng)過緩＜50和。24動(dòng)態(tài)心電圖特性：頻發(fā)竇性靜止6秒。

2.心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征（快慢綜合征）:竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（考點(diǎn)：心室率緩，心房率快）

臨末體現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。阿托品試驗(yàn)陰性,診斷應(yīng)考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。

治療：無(wú)心動(dòng)過緩有關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等）的患者，不瞥療，僅需定期觀測(cè)。

若出現(xiàn)逸波心率不不小于40/分,心搏間隙不小于3秒時(shí)，不管有無(wú)癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。

：指心率不小于100次/分，其他正常。

病因：可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。

治療：無(wú)癥狀無(wú)需治療.針對(duì)病因，解除誘因，一般不要藥物。

1.假如病情嚴(yán)重者用（兩大缺陷：誘發(fā)哮喘和克制心肌）。可用于肥厚型梗阻性心肌病。

2.假如有禁忌證者選養(yǎng)二氫毗嚏2丐通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓I）。

三,案性心動(dòng)過緩：不不小于60次/分，常伴竇性心律不齊。P-R間期＞0.12s.

病因：見于正常人、運(yùn)動(dòng)員或睡眠狀態(tài)，急性下壁心肌梗死、甲低、阻塞性黃疸。

治療：不小于50次/分，無(wú)癥狀無(wú)需治療，去病因誘因。有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴(yán)重的用起搏器。

四,房性期前收縮（房早）：

病因：風(fēng)心二尖瓣病變，冠心病,高血壓，甲亢，低血鉀。

特點(diǎn)：有提前出現(xiàn)的P啕。Px-R＞0.12s,QRS波型態(tài)正常，V2PP。其后有一不完全性代償間歇。

治療：偶發(fā)房早不用治療，頻發(fā)無(wú)癥狀不需藥物。癥狀明顯或伴室上速時(shí)可用B阻滯劑、普羅帕酮。

五.室早：（期前收縮最常見）無(wú)P,畸R，T反，=2PP（無(wú)畸必反）。其后有一完全性代償間歇。室性并行心

律是室性期前收縮的特殊類型。

病因：冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀。

心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出現(xiàn)，呈寬敞畸形，其前無(wú)p波，時(shí)限超過0.12秒

記憶歌訣:又畸形，他與P波不相干

治伯

1）沒有器質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無(wú)需治療，觀測(cè)。

2）（考點(diǎn)）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選|一婦沒仃選胺碘酮、普羅帕酮

3）假如并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律,

六.陣發(fā)性室上速（室上速）：發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過速為竇速

室上速的特點(diǎn)：

1）沒有誘因;一般無(wú)器質(zhì)性心臟病，發(fā)型制重要為折返機(jī)制。

2）室上速的三大體征：心動(dòng)過速?美發(fā)突次、心悸。（一般由一種房早突發(fā)）；第一心音強(qiáng)度恒定;心律絕對(duì)

規(guī)則。

3）心電圖變化：

①室上速的出率規(guī)!I在:150-25C；（考題中常常出180土次/分，基本可以診斷室上速）。

②QRS波群規(guī)則.假如QRS波群不規(guī)則（寬敞畸形）則為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯

③?屈行P@：P波一般看不到。卜、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒

④?反發(fā)突jj：L般由一種房早誘發(fā)。

4）治療：

①?刺激迷走神經(jīng):只有室上速能通過刺激迷走神經(jīng)而好轉(zhuǎn)（特點(diǎn)）

刺激迷走神經(jīng)絆艇1、按摩頸動(dòng)脈竇；2、valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心；3、面部冰敷。

②藥物治療：?土選腺昔，假如無(wú)效用維拉帕米（心衰禁用,宜合并高血壓），也可以用西地蘭（心衰首選）。

③室上速合并預(yù)激綜合征（?？键c(diǎn)）：

1.用k頻消融（由旁路引起的折返性室上速首選）

2.藥物雪（禁忌癥器質(zhì)型心臟?。７乐勾碳っ宰呱窠?jīng)，丕能用西地蘭和維拉帕米。

④直流電復(fù)律：并發(fā)了血流動(dòng)力學(xué)障礙（心絞痛、低血壓、充血性心衰）。已用洋地黃者禁用。

★任何血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室上速、室速均禁用電復(fù)律。

⑤防止室上速發(fā)作的最佳措施：?射頻消融（金原則）

七,室速（常考點(diǎn)）

1）病因：?最常見于冠心病尤其是急性心梗后最常見。

2）分類：分界:可皆。___________________________________________

持續(xù)性室速：（時(shí)間＞30秒或＜30秒，但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙）。最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血。

非持續(xù)性：時(shí)間＜30秒，無(wú)明顯癥狀。

3）心電圖:

（常卷曳2_記憶歌訣：室速就是室早多、TQRS正相反、?房室分離融合波、心室奪獲利卡因

①室速就是室早多：3個(gè)或者3個(gè)以上的室早持續(xù)出現(xiàn)。心室率100-250次/分，心律規(guī)則.

②TQRS正相同：寬敞畸形的QRS波；T波與QRS相反。

③房室分離融合波：房室分離：P波與QRS波群沒有固定關(guān)系心房和心室單.獨(dú)跳動(dòng)，心房的和心室的

沖動(dòng)融合到一起為室性融合波^續(xù)性室性心動(dòng)過速最輕易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。

④心室奪獲利卡因：諸多寬敞畸形的QRS波中偶爾出現(xiàn)正常的QRS波稱為心室募

注:心室奪獲+房室分離、室性融合二室速。

4）治療：?室性心率失常首選利多卡因（考點(diǎn)）

①?zèng)]有血流動(dòng)力學(xué)障礙，?首選利多卡因。假如沒有選|:酮、普羅帕酮。

②假如并發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如血壓低，心衰等）用直流電復(fù)建

【特殊類型的室性心動(dòng)過速】

一、加速性心室自主節(jié)律（緩慢型室速）：本型室速常發(fā)生于急性心肌梗死再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、

風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。心電圖體現(xiàn)為持續(xù)發(fā)生來(lái)源于心室的QRS波群，心率60?110次/分，心動(dòng)過速的開

始和終止呈漸進(jìn)性，由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪番控制心室節(jié)律，融合常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止

時(shí)，心室奪獲很常見。加緊竇性頻率或心房起搏打消除木型空速。

二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過速的一種特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波

峰呈周期性變化，宛如圍繞等電位線持續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200?250次/分，QT間期＞0.5s。U波明顯。當(dāng)

室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)運(yùn)速。不適宜應(yīng)用IA類或ID類藥物，可使QT

間期愈加延長(zhǎng)。先天性氏QT間期綜合征治療應(yīng)選用8受體阻滯劑。對(duì)于基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，可起搏治

療，聯(lián)合應(yīng)用B受體阻滯劑。不適宜選用普羅帕酮。

八.房顫（?？键c(diǎn)）

房顫的特點(diǎn)：

1）病因：最常見的是?風(fēng)心病的二尖瓣狹窄（?？迹?。

房顫最常見的疾?。呵靶?/p>

2）沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風(fēng)心病二狹，就

是孤立性房顫）

3）房顫的心室率是不小于150.

4）房顫最重要的并發(fā)癥:體循環(huán)栓塞4?二）栓子來(lái)自于?左心房，左心耳。

5）?房顫體延的3大特點(diǎn):

@s；②心牟不規(guī)則;③脈搏短細(xì):脈率不不小于心率（常考）。

6）心電圖特點(diǎn)：（首選檢查）

波消失，大小不等f(wàn)波作成串f波頻率：350-大小分（記憶:3560）o

r

上心室，0yr.不規(guī)則，RR噸，3.QRS波群正常.房顫在VI導(dǎo)聯(lián)最為明顯,

治療：

1.急性房顫：個(gè)月以內(nèi)I。

1）初次發(fā)作的房顫：短.時(shí)間（24-48小時(shí)內(nèi)）終止:無(wú)需藥物治療、房辿

2）假如發(fā)作沒有停止用藥治療：廣送胺碘酮?II的減慢心室率。

措施圾：

I.?疝慢心室率的藥物:洋地黃或?受體阻滯劑（洛爾）

2.?用藥后無(wú)效或有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律用電復(fù)律（考點(diǎn)）

記?。盒乃?房顫二洋地黃（西地蘭）/胺碘酮

注：1.所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙（出現(xiàn)血壓下降）首選電復(fù)律

2.?3地黃中毒禁用電復(fù)葡（考點(diǎn)）

3.洋地黃中毒導(dǎo)致房顫用：利多卡因山苯妥英鈉

4.?洋地黃為減慢心室率藥物，不是復(fù)律藥（考點(diǎn)）

2.慢性房顫：,3個(gè)月以jL抵御體循環(huán)栓塞,服用抗凝藥物：首選華法林。

分類：陣發(fā)性;持續(xù)性；永久性,

1）陣發(fā)j1：不不小于24小時(shí),可以自動(dòng)終止,不需處理。防止時(shí)控制心率-嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。

2）持續(xù)性:24-48小時(shí)以上不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,需要用藥物和電復(fù)律。

治療：1.血壓正常用藥物;2.血壓不正常（出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙）就用電復(fù)律

?注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復(fù)律

______"普羅咱酮（考點(diǎn)）復(fù)律藥物和減慢心率藥物是兩碼事：

注：普羅帕酮禁忌:器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時(shí)只能用胺碘酮?胺碘酮是萬(wàn)能

答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。

2.電復(fù)律:血壓下降用電復(fù)律電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。

INR：口服華法林的抗凝效果怎樣,用INR（凝血酶原時(shí)間的國(guó)際原則化率）來(lái)監(jiān)測(cè),

①房顫持續(xù)48小時(shí)以上,在復(fù)律前要持續(xù)抗凝3周，復(fù)律成功后繼續(xù)服用華法林生囿。

②目的使INR的比值維持在?空音.0。

?記憶：朝三（3周）暮四（4周）

3）卜久事:治療：控制心室率和病,首選地高辛。

,圖*控制心室率的原則/

靜止時(shí)W80次/分；動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率W90次/分；輕微活動(dòng)＜100次/分。

?記憶：靜8動(dòng)9輕10

九、室顫

病因：最常見于認(rèn)血性心肌病。嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷。

臨末體現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，血壓為零。

聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓逑測(cè)至匕

心電圖\QRS-T波群消失,極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)另|。

治療：非同步電除顫。

十、房室傳導(dǎo)阻鰲________________________

病因：?常見?&心?。ㄓ沂冶诨蛐墓?心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締

組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。

心電圖：

一度:P-R間期恒定，但PT?間期＞0.20秒,QRS波沒有脫落，運(yùn)動(dòng)員好發(fā)，一般無(wú)法診斷■:

歌訣：L度無(wú)脫落、PR間期長(zhǎng)于0.2

二度If此型最常見、也最?？紎）：

3RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)/不固定,直到匯P波不能：到心室,QRS波群不規(guī)律性脫落（文氏現(xiàn)象）.相鄰

RR問期進(jìn)行性縮短，竇性FP間期逐漸縮短，最終發(fā)生狂搏脫漏。

注：排除一度和三度，假如題干中的描述實(shí)在不明白就選它。

歌訣：有P臭得遠(yuǎn)（RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)）,把蚊（文邃）子招來(lái)了”

二度n型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)忽然阻滯，P波后QRS波可有可無(wú)，PR間期恒定不變,QRS波規(guī)律性脫落房空

比例3：1；氏的P-P間期與短的P-P間期之間有成倍數(shù)的關(guān)系，

歌訣：PR差不多

三度：

特點(diǎn)：

1.心房與心室互不有老?房室分離!

2.用房率〉心室率（記憶：你家的房子不小于臥室）?考點(diǎn)

3PR間期不固定。

4.?、炮音（特異體現(xiàn)）；

5.三度最易并發(fā)阿-斯綜合征。

阻滯的部位在房室結(jié)，心室圭40~6叱/分；如位于浦肯野,心室率＜40次/分。

心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不有國(guó)。

治療：

一度和二度［型：無(wú)需治療。___________________________

二度II型及三度：1.阿托品只可用：阻滯部位位于近端:即房室結(jié)、竇房結(jié)心率＞40；

2,異丙腎上腺才可傳導(dǎo)阻滯。

3.?首選起搏就心室率緩慢者。（?？键c(diǎn)）

臨時(shí)和永久起搏器的使用：生輕的用臨時(shí)起搏器，空老的用永久起搏器。

★健康人可有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；也可胸骨左緣2級(jí)收結(jié)期吹風(fēng)樣雜音。

十一、房撲

1、病因：可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者，也可見于某些心臟病患者（風(fēng)心、冠心、高心、心肌病等）。

2、臨床體現(xiàn)：有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，心率可快可慢，可規(guī)則可不規(guī)則。

按摩頸動(dòng)脈竇能忽然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。

3、心電圖特性為：①P波消失，規(guī)律鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間等電線消失，在H、m、aVF

導(dǎo)我最為明顯。經(jīng)典房撲的心房率一般為250?300次/分。

②心室率規(guī)則或不規(guī)則，心房率300次/分時(shí)，心室率150次/分（最常見2：1傳導(dǎo)）。

③QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)增寬畸形（出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)）。

4、治療：針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的措施是直流電復(fù)律。減慢心室率可用維拉帕米、異

搏定。房撲合并冠心病，充血性心衰者，應(yīng)選胺碘酮。禁用IA、IC（易引起室性心律失常）。根治

房撲用射頻消融。

十二、室撲

1、病因：①常見于缺血性心肌病；②延長(zhǎng)QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、WPW綜合征并房顫等。

2、臨床體現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐；呼吸停止、呼吸音消失；血壓測(cè)不到。

3、ECG特點(diǎn)：①正弦波圖形，波幅大而規(guī)則；②頻率150?30（）次/分，（一般＞200次/分）不能分清

QRS波、ST段、T段。③有時(shí)與室速難以鑒別。

4、治療：與心跳驟停相似。

十三、預(yù)激綜合征：

1、又稱WPW綜合征，指心電圖呈預(yù)激體現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速體現(xiàn)。解剖基礎(chǔ)重要是房室旁路（kent束）。

可發(fā)生于任何年齡、男性多見，一般無(wú)其他心臟病，先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂、心肌病可并發(fā)

WPW綜合征。

★預(yù)激綜合癥不屬于積極性異位心律“積極性異位心律包括陣發(fā)性心動(dòng)過速、房早、室顫、房撲.

2、臨床體現(xiàn)自身無(wú)癥狀，有預(yù)激者，心動(dòng)過速可為房室折返過速（8（）%）、房顫（15?3（）%）、房撲（5%）；

最常伴發(fā)室上性心動(dòng)過速。可導(dǎo)致心衰、低血壓、死亡。診斷遢有價(jià)值是臨床心內(nèi)電生理檢查。

3、心電圖體現(xiàn)（不能確診）：①竇性心博P-R間期VO.12s；②QRS升支起始部粗鈍（delta波），終末部分

正常；③ST-T繼發(fā)性變化，與QRS主波方向相反。

4、治療方面：①無(wú)癥狀無(wú)需治療，

②卯W綜合征發(fā)作正向房室折返心動(dòng)過速可以刺激迷走神經(jīng)，無(wú)效者首選腺甘或維拉帕米注射，無(wú)效時(shí)該用

普蔡洛爾。禁用洋地黃。

③伴房撲、房顫者立即行電復(fù)律治療,藥物治療可選用普魯卡因胺或普羅帕酮（心律平）。

④合并室上速者：根治首選射頻消融。⑤宜用Ia、Ic類藥；Ic和IH類可防止發(fā)作。

抗迅速心律失常藥物的分類：

I類：阻斷迅速鈉通道，乂可分為：

la類：減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax）,延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限?？岫?、普魯卡因胺、丙毗胺等。

lb類：不減慢（Vmax）,縮短動(dòng)作電位時(shí)限。美西律、苯妥英鈉、利多卡因等。

1c類：減慢（Vmax）,輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限。筑卡尼、恩卡尼、普羅帕酮等。

1【類：B受體阻斷劑，普蔡洛爾、美托洛爾.比索洛爾、阿替洛爾等。

III類：阻斷鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限。胺碘酮、索他洛爾等。（胺碘酮不良反應(yīng)肺間質(zhì)纖維化）

IV類：阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫萱等。

★知識(shí)點(diǎn)：

⑴對(duì)IM流動(dòng)力學(xué)影響最大的是陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；⑵心室率可快可慢，可規(guī)格也可不規(guī)格的是房撲;

⑶逐漸開始和終止，乂易復(fù)發(fā)的是竇性心動(dòng)過速；⑷心律完全不整，心音強(qiáng)弱不等，脈短細(xì)的是房顫;

⑸突發(fā)突止，常無(wú)器質(zhì)性心臟病的是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

★常使用的藥物（?？键c(diǎn)）:

改善急性左心衰利尿劑

心衰伴有高血糖ACEI

慢性收縮性心衰■ACEI

心衰伴房顫/心臟擴(kuò)大----------------------------------------------洋地黃

心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）--------------------------硝普鈉

洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過速----------------------------------利多卡