護(hù)理異常事件報(bào)告流程在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理異常事件的發(fā)生雖難以完全避免，但通過規(guī)范的報(bào)告與處置流程，可最大程度降低其對患者安全的影響，同時(shí)推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理護(hù)理異常事件的報(bào)告流程，為護(hù)理人員提供清晰的操作指引。一、護(hù)理異常事件的識(shí)別與初步處置護(hù)理異常事件指護(hù)理過程中偏離預(yù)期護(hù)理路徑、可能或已對患者安全、護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不良影響的事件，涵蓋用藥錯(cuò)誤、跌倒/墜床、管路滑脫、標(biāo)本采集失誤、壓瘡發(fā)生等類型。當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)異常事件時(shí)，需遵循“患者安全優(yōu)先”原則，立即開展以下操作：1.停止?jié)撛趥π袨椋喝绨l(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即停止給藥；若患者跌倒，迅速評估現(xiàn)場環(huán)境安全，避免二次傷害。2.評估與急救處理：快速評估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及受傷情況，必要時(shí)啟動(dòng)急救流程（如心肺復(fù)蘇、傷口止血），并通知醫(yī)師協(xié)同處置。3.初步信息記錄：簡要記錄事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、操作環(huán)節(jié)及患者初始反應(yīng)，為后續(xù)報(bào)告提供基礎(chǔ)信息。二、分級報(bào)告：從一線到管理層面的信息傳遞護(hù)理異常事件的報(bào)告需遵循“即時(shí)報(bào)告、層級上報(bào)、清晰準(zhǔn)確”的原則，確保信息在最短時(shí)間內(nèi)傳遞至責(zé)任主體，為后續(xù)處置爭取時(shí)間。（一）一線即時(shí)報(bào)告（當(dāng)事人→當(dāng)班管理者）事件發(fā)生后，當(dāng)事人需在完成初步處置的30分鐘內(nèi)，向當(dāng)班護(hù)士長/帶教老師/上級護(hù)士口頭報(bào)告事件核心信息（如“15:00在3床為患者靜脈輸液時(shí)，誤將A藥當(dāng)作B藥配置，已停藥并觀察患者，目前生命體征平穩(wěn)”）。當(dāng)班管理者需：立即到現(xiàn)場核實(shí)情況，指導(dǎo)后續(xù)處置（如協(xié)助醫(yī)師完善檢查、安撫患者及家屬）；初步判斷事件嚴(yán)重程度（如是否屬于嚴(yán)重不良事件，需啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案）。（二）科室→職能部門的層級上報(bào)護(hù)士長在接到報(bào)告后，需根據(jù)事件性質(zhì)啟動(dòng)分級上報(bào)：一般事件（如輕微標(biāo)本采集失誤、未造成傷害的操作失誤）：24小時(shí)內(nèi)以書面或電子表單形式向護(hù)理部報(bào)告，內(nèi)容需包含事件經(jīng)過、處置措施、患者現(xiàn)狀及初步原因分析；嚴(yán)重事件（如患者跌倒致骨折、用藥錯(cuò)誤引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)）：立即向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）電話報(bào)告，2小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告，必要時(shí)同步上報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)。三、調(diào)查分析：追溯根源，明確改進(jìn)方向護(hù)理部或相關(guān)職能部門接到報(bào)告后，需組建調(diào)查小組（成員含護(hù)理專家、涉事科室護(hù)士長、相關(guān)醫(yī)師等），通過“還原經(jīng)過—分析原因—確定責(zé)任”的步驟開展調(diào)查：1.事件還原：通過訪談當(dāng)事人、目擊者，查閱護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、操作流程文件等，還原事件發(fā)生的完整過程（如操作環(huán)節(jié)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、人員資質(zhì)、環(huán)境因素等）。2.根因分析（RCA）：運(yùn)用魚骨圖、5Why分析法等工具，從“人（操作失誤、培訓(xùn)不足）、機(jī)（設(shè)備故障、藥品標(biāo)識(shí)不清）、料（藥品質(zhì)量、耗材缺陷）、法（流程漏洞、制度缺失）、環(huán)（環(huán)境嘈雜、光線不足）”五個(gè)維度，挖掘事件的根本原因（如“用藥錯(cuò)誤”可能源于“藥品相似包裝未做警示標(biāo)識(shí)”+“新護(hù)士未執(zhí)行雙人核對”）。3.責(zé)任判定：區(qū)分“主動(dòng)違規(guī)”（如故意違反操作規(guī)范）與“系統(tǒng)失誤”（如流程缺陷導(dǎo)致的非主觀失誤），避免單一追責(zé)，側(cè)重從系統(tǒng)層面找問題。四、整改與反饋：從“事件處理”到“質(zhì)量提升”的閉環(huán)調(diào)查結(jié)束后，需針對根本原因制定可落地、可追溯的整改措施，并通過“反饋—培訓(xùn)—監(jiān)督”形成質(zhì)量改進(jìn)閉環(huán)：1.整改方案制定：明確整改責(zé)任人、完成時(shí)間及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（如“3日內(nèi)完成藥房高警示藥品的醒目標(biāo)識(shí)更新”“1周內(nèi)組織全體護(hù)士開展‘用藥核對流程’專項(xiàng)培訓(xùn)”）。2.全院/科室反饋：將事件案例（隱去患者隱私信息）在護(hù)理部會(huì)議、科室晨會(huì)上分享，分析原因、展示整改措施，開展警示教育，避免同類事件重復(fù)發(fā)生。3.效果追蹤：護(hù)理部通過“不定期抽查操作流程執(zhí)行情況”“監(jiān)測同類事件發(fā)生率”等方式，驗(yàn)證整改效果，對未達(dá)標(biāo)的措施重新優(yōu)化。五、記錄與檔案管理：留存證據(jù)，支撐持續(xù)改進(jìn)所有護(hù)理異常事件的相關(guān)資料需規(guī)范存檔，形成可追溯的質(zhì)量改進(jìn)檔案：報(bào)告階段：留存《護(hù)理異常事件報(bào)告單》（需包含事件描述、處置措施、上報(bào)時(shí)間等）；調(diào)查階段：留存《事件調(diào)查分析報(bào)告》（含根因分析、責(zé)任判定）；整改階段：留存《整改方案及落實(shí)記錄表》（含措施、責(zé)任人、完成情況）。檔案保存期限需符合醫(yī)院管理規(guī)定（通常不少于5年），便于后續(xù)開展“護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)分析”，為流程優(yōu)化、制度完善提供依據(jù)。結(jié)語：構(gòu)建“非懲罰性報(bào)告文化”，推動(dòng)安全護(hù)理護(hù)理異常事件的報(bào)告流程，核心在于“以患者安全為中心，以質(zhì)量改進(jìn)為目標(biāo)”。醫(yī)院需營造“主動(dòng)報(bào)告免責(zé)、隱瞞不報(bào)追責(zé)