DRG付費改革背景下醫(yī)院績效管理的實踐探索——以某三甲綜合醫(yī)院為例一、引言隨著國家醫(yī)保支付方式改革的深入推進，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費已成為公立醫(yī)院精細化管理的重要抓手。DRG通過將疾病按診斷、治療方式等特征分組，以組為單位進行醫(yī)保支付，倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量效益”提升。在此背景下，醫(yī)院績效管理作為引導科室行為、優(yōu)化資源配置的核心工具，亟需與DRG付費機制深度融合，以實現(xiàn)醫(yī)保控費、醫(yī)院發(fā)展與患者獲益的多方共贏。本文以某三甲綜合醫(yī)院（以下簡稱“該院”）為例，剖析其DRG導向下績效管理體系的構(gòu)建與實踐，為同類醫(yī)院提供參考。二、案例背景：改革前的績效管理困境該院為省級區(qū)域醫(yī)療中心，開放床位兩千余張，年門急診量超兩百萬人次，年出院患者八萬余人次。改革前，醫(yī)院績效管理以“收入提成+成本節(jié)約”為核心，存在三大痛點：1.導向偏差：科室過度追求高收入項目（如大型檢查、高值耗材使用），導致病種結(jié)構(gòu)“趨易避難”，疑難重癥收治占比不足三成；2.考核失衡：內(nèi)科因診療周期長、藥品占比高，收入轉(zhuǎn)化效率低于外科，績效分配“重外科、輕內(nèi)科”，科室間矛盾突出；3.成本失控：缺乏病組級成本核算，科室僅關(guān)注“總收入-總支出”的粗放式節(jié)約，耗材浪費、過度檢查等問題頻發(fā)，醫(yī)保超支風險逐年上升。為破解困境，該院于202X年啟動DRG績效管理改革，旨在通過DRG的“價值導向”重塑科室行為邏輯。三、DRG導向的績效管理實踐（一）績效指標體系重構(gòu)：從“量”到“質(zhì)”的轉(zhuǎn)變該院摒棄傳統(tǒng)“收入、人次”為主的指標，構(gòu)建“DRG核心指標+質(zhì)量安全+運營效率”的三維評價體系：DRG核心指標：選取CMI（病例組合指數(shù)，反映病種難度）、DRG組數(shù)（反映病種覆蓋廣度）、權(quán)重病例占比（疑難病例占比）作為“價值指標”，權(quán)重占比40%；質(zhì)量安全指標：納入時間消耗指數(shù)（診療效率）、成本消耗指數(shù)（成本控制）、低風險死亡率（醫(yī)療安全），權(quán)重占比30%；運營效率指標：結(jié)合患者滿意度、出院患者隨訪率等，權(quán)重占比30%。以心血管內(nèi)科為例，改革前考核重點為“冠脈介入臺次、藥品收入”，改革后聚焦“復雜冠心病（DRG組：I25.1）的CMI貢獻、心?；颊叩臅r間消耗指數(shù)（Door-to-Balloon時間達標率）”，引導科室從“做數(shù)量”轉(zhuǎn)向“做質(zhì)量”。（二）科室差異化考核：打破“一刀切”困局針對不同?？铺匦裕撛航ⅰ皩？艱RG績效模型”：外科系統(tǒng)：側(cè)重“手術(shù)類DRG的權(quán)重、并發(fā)癥控制”（如骨科關(guān)注關(guān)節(jié)置換術(shù)的DRG組權(quán)重及術(shù)后感染率）；內(nèi)科系統(tǒng)：側(cè)重“疑難病組的CMI、慢性病管理效率”（如內(nèi)分泌科關(guān)注糖尿病并發(fā)癥（E11.6）的DRG權(quán)重及患者再入院率）；醫(yī)技科室：側(cè)重“DRG病組的診斷符合率、檢查周轉(zhuǎn)時間”（如放射科關(guān)注腫瘤性病變的影像診斷符合率，與臨床DRG組的匹配度）。通過差異化考核，神經(jīng)內(nèi)科因“重癥肌無力（G70.0）”等高CMI病組的收治占比提升，績效排名從改革前的第15名躍升至第5名，科室積極性顯著增強。（三）成本管控與績效聯(lián)動：從“節(jié)約總額”到“病組成本優(yōu)化”該院搭建“DRG病組成本庫”，按病組核算“直接成本（藥品、耗材、檢查）+間接成本（人力、設(shè)備折舊）”，并將“病組成本節(jié)約率”納入績效：臨床科室：若某DRG病組的實際成本低于“病組標準成本”，節(jié)約部分的30%返還科室用于績效分配；職能部門：按分管科室的“病組成本節(jié)約總額”計提管理績效，倒逼職能部門從“行政管控”轉(zhuǎn)向“專業(yè)賦能”。以骨科“人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（DRG組：FB25）”為例，改革前單病組耗材成本占比45%，通過DRG成本核算，科室聯(lián)合設(shè)備科談判耗材采購價，引入國產(chǎn)高值耗材，使耗材成本占比降至35%，病組利潤率提升12%。（四）信息化支撐：數(shù)據(jù)驅(qū)動的績效閉環(huán)該院升級HIS、HRP系統(tǒng)，開發(fā)“DRG績效駕駛艙”：數(shù)據(jù)采集：實時抓取病案首頁、費用明細、診療過程數(shù)據(jù)，自動生成DRG分組及相關(guān)指標；分析反饋：按日推送科室“DRG績效儀表盤”（含CMI、成本消耗指數(shù)、權(quán)重病例占比等），按月出具“?？艱RG績效分析報告”；持續(xù)改進：通過“PDCA循環(huán)”，將績效數(shù)據(jù)與科室KPI、個人職稱晉升掛鉤，形成“數(shù)據(jù)監(jiān)測-問題分析-整改提升-績效反饋”的閉環(huán)。四、改革成效：從“規(guī)模擴張”到“價值提升”（一）運營效率顯著優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)升級：CMI值從改革前的1.2提升至1.35，權(quán)重病例占比從28%升至36%，說明醫(yī)院疑難重癥收治能力增強；資源利用效率：DRG組數(shù)從850組增至920組，時間消耗指數(shù)從1.12降至0.98，患者平均住院日縮短1.5天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)提升10%。（二）成本控制成效凸顯醫(yī)保超支扭轉(zhuǎn)：改革前醫(yī)保年度超支率達8%，改革后實現(xiàn)“結(jié)余留用”，年度醫(yī)保結(jié)余超兩千萬元；病組成本下降：全院DRG病組平均成本消耗指數(shù)從1.05降至0.92，其中外科系統(tǒng)耗材成本占比平均下降8個百分點。（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善安全指標優(yōu)化：低風險死亡率從0.08%降至0.05%，手術(shù)并發(fā)癥率下降12%；患者體驗提升：出院患者滿意度從92分升至96分，門診患者等待時間縮短20%。（四）績效分配更趨公平內(nèi)科系統(tǒng)績效占比從改革前的35%升至42%，外科與內(nèi)科的績效差距從2.3:1縮小至1.5:1，科室間協(xié)作意愿增強（如外科主動邀請內(nèi)科參與圍手術(shù)期管理，提升復雜病例的CMI貢獻）。五、實踐中的挑戰(zhàn)與對策（一）DRG分組與臨床實際的偏差問題：部分罕見病、復雜病例的DRG分組權(quán)重偏低（如某些罕見腫瘤的DRG組權(quán)重低于常見病組），導致科室收治積極性受挫。對策：聯(lián)合醫(yī)保部門開展“病例評審”，對特殊病例進行“單病種談判”，動態(tài)調(diào)整DRG權(quán)重；同時，醫(yī)院內(nèi)部增設(shè)“疑難病例專項績效”，對高難度、低權(quán)重病例給予額外獎勵。（二）科室對DRG的認知誤區(qū)問題：部分臨床科室將DRG視為“醫(yī)保控費工具”，擔心DRG付費會“減少收入”，存在抵觸情緒。對策：開展“DRG管理訓練營”，通過“案例教學+模擬測算”（如對比同一病例“按項目付費”與“DRG付費”的收益差異），讓科室理解DRG的“價值導向”本質(zhì)；同時，將DRG績效與科室發(fā)展基金、設(shè)備采購權(quán)掛鉤，增強激勵性。（三）成本核算精細度不足問題：人力成本、設(shè)備折舊等間接成本的分攤方式（如按床日、按人頭）與DRG病組的實際資源消耗不匹配，導致病組成本核算失真。對策：引入“作業(yè)成本法”，按病組的診療流程分解“問診、檢查、手術(shù)、護理”等作業(yè)，核算每作業(yè)的人力成本；同時，建立“設(shè)備使用時長-病組關(guān)聯(lián)模型”，按病組實際占用設(shè)備的時長分攤折舊成本。六、總結(jié)與展望該院的實踐表明，DRG導向的績效管理是公立醫(yī)院實現(xiàn)“質(zhì)量、效率、效益”協(xié)同提升的關(guān)鍵路徑。通過重構(gòu)績效指標、差異化考核、成本聯(lián)動與信息化支撐，醫(yī)院成功實現(xiàn)從“規(guī)模驅(qū)動”到“價值驅(qū)動”的轉(zhuǎn)型。未