2025年病歷書寫規(guī)范考核試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新病歷書寫規(guī)范，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時2.門急診病歷中，對藥物過敏史的記錄要求是？A.僅記錄明確過敏藥物B.記錄過敏藥物及反應(yīng)類型C.無過敏史可簡寫“無”D.需標注過敏藥物的商品名3.住院患者死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時4.手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？特殊情況下可由第一助手書寫，但需主刀醫(yī)師審核簽名的時間限制是？A.6小時；24小時B.12小時；24小時C.24小時；48小時D.48小時；72小時5.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需經(jīng)哪個部門審核同意？A.科室主任B.醫(yī)務(wù)部門C.患者本人D.護理部6.新生兒病歷中，“Apgar評分”應(yīng)在出生后多久記錄？A.1分鐘、5分鐘B.5分鐘、10分鐘C.1分鐘、10分鐘D.3分鐘、7分鐘7.急診留觀病歷的記錄頻率，病情穩(wěn)定者至少每幾小時記錄一次？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時8.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后多長時間內(nèi)書寫？A.即時B.1小時C.2小時D.6小時9.住院患者轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時10.中醫(yī)病歷中，“四診摘要”需重點記錄的內(nèi)容不包括？A.舌象B.脈象C.心理狀態(tài)D.情志變化二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.使用簡化字E.避免主觀推斷2.需由患者或其近親屬、授權(quán)委托人簽署的醫(yī)療文書包括？A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.病危（重）通知書D.輸血治療同意書E.特殊檢查同意書3.病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及意義C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見及執(zhí)行情況E.向患者及家屬告知的重要事項4.電子病歷的歸檔要求包括？A.歸檔后不得修改B.需保存完整的元數(shù)據(jù)C.備份頻率不低于每月一次D.存儲介質(zhì)需符合長期保存要求E.僅需保存電子版本5.門急診病歷封面應(yīng)填寫的內(nèi)容包括？A.患者姓名、性別B.出生日期、民族C.聯(lián)系方式、過敏史D.職業(yè)、住址E.就診日期6.死亡病例討論記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.討論時間、地點、主持人及參加人員B.患者入院情況、診療經(jīng)過C.死亡原因分析D.診療過程中的經(jīng)驗教訓E.改進措施7.中醫(yī)病歷中，“辨證分析”需涵蓋的要素有？A.病因病機B.證型診斷C.中西醫(yī)結(jié)合依據(jù)D.治則治法E.方劑及藥物配伍8.搶救記錄的內(nèi)容包括？A.搶救時間（具體到分鐘）B.搶救措施及效果C.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.患者意識、生命體征變化E.向家屬告知的情況9.住院患者出院記錄的內(nèi)容包括？A.入院日期、出院日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過D.出院情況、出院診斷E.出院醫(yī)囑10.病歷中需使用阿拉伯數(shù)字書寫的內(nèi)容包括？A.年齡（如“35歲”）B.血壓值（如“120/80mmHg”）C.藥物劑量（如“0.5g”）D.日期（如“2025-03-15”）E.體溫（如“36.5℃”）三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.上級醫(yī)師修改病歷時，可僅簽名，無需注明修改日期。（）2.門急診病歷中，主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字。（）3.電子病歷的簽名需使用可靠的電子簽名，與手寫簽名具有同等效力。（）4.住院患者的日常病程記錄，病危患者至少每天記錄1次，病重患者至少每2天記錄1次，病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次。（）5.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前由三方共同核查并簽名。（）6.中醫(yī)病歷中，“中醫(yī)診斷”應(yīng)包括病名和證型，如“咳嗽（風熱犯肺證）”。（）7.新生兒病歷中，“出生體重”需記錄至小數(shù)點后1位（如“3.2kg”）。（）8.急診留觀病歷中，首次記錄應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷及處理措施。（）9.病歷中所有藥物名稱需使用商品名，避免混淆。（）10.死亡記錄需另立專頁書寫，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因及死亡診斷。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡述病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”的書寫要求。3.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的歸檔保存區(qū)別。4.簡述知情同意書的核心要素（需至少列出5項）。5.簡述中醫(yī)病歷中“舌象”和“脈象”的記錄規(guī)范。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年4月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師接診后，初步診斷為“急性冠狀動脈綜合征”，給予心電圖檢查（結(jié)果：ST段抬高），未記錄患者既往高血壓病史及藥物過敏史（患者自述“無藥物過敏”）。10:30患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，住院醫(yī)師于12:00完成入院記錄，首次病程記錄于14:00完成，記錄中未分析胸痛的性質(zhì)、程度及與活動的關(guān)系。上級醫(yī)師查房時在病歷中修改了診斷，但未簽名及注明修改時間。問題：指出該病歷書寫中存在的5處不符合規(guī)范的地方，并說明理由。案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)師李某于2025年5月5日為患者王某書寫出院記錄，未核對患者出院帶藥的劑量（實際應(yīng)為“阿司匹林100mgqd”，誤寫為“阿司匹林1000mgqd”）。5月10日，病歷歸檔后，護士發(fā)現(xiàn)錯誤并報告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科同意修改，但直接由李某在原文檔中刪除錯誤內(nèi)容并替換為正確劑量，未保留修改痕跡。問題：指出該電子病歷修改過程中的3處錯誤，并說明正確做法。參考答案一、單項選擇題1.B2.B3.C4.A5.B6.A7.B8.A9.D10.C二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABD5.ABCDE6.ABCDE7.ABDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題1.×（需簽名并注明修改日期）2.√3.√4.×（病?；颊咧辽倜刻?次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）5.√6.√7.√8.√9.×（需使用通用名，必要時標注商品名）10.√四、簡答題1.現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括：①起病情況（時間、誘因、緩急）；②主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素；③病情發(fā)展變化（癥狀演變、新癥狀出現(xiàn)）；④伴隨癥狀（與主要癥狀的關(guān)系）；⑤診療經(jīng)過（外院檢查、治療及效果）；⑥一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化）；⑦與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀。2.上級醫(yī)師查房記錄書寫要求：①記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱；②記錄查房時間（具體到分鐘）；③內(nèi)容需包括對病情的分析（癥狀、體征、輔助檢查意義）、診斷依據(jù)與鑒別診斷、進一步檢查及治療意見；④主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄至少每周2次；⑤需由查房醫(yī)師審核簽名。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷歸檔保存區(qū)別：①電子病歷需在患者出院或診療活動結(jié)束后30個工作日內(nèi)歸檔，紙質(zhì)病歷為出院后1個工作日；②電子病歷需保存完整的元數(shù)據(jù)（如創(chuàng)建、修改時間，操作人），紙質(zhì)病歷無此要求；③電子病歷存儲需符合長期保存標準（如使用不可擦寫介質(zhì)），紙質(zhì)病歷需防潮、防火；④電子病歷歸檔后原則上不得修改，確需修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準并保留修改痕跡，紙質(zhì)病歷修改需劃雙線并簽名注明日期。4.知情同意書核心要素：①患者基本信息（姓名、年齡、住院號）；②診療措施的名稱、目的；③可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥；④替代方案及優(yōu)缺點；⑤患者或授權(quán)委托人的意見（同意或拒絕）；⑥簽署時間及簽名（患者/委托人、醫(yī)師）；⑦告知醫(yī)師的姓名及職稱。5.中醫(yī)病歷舌象記錄規(guī)范：需描述舌體（大小、形狀、顏色、潤燥、歪斜、裂紋）、舌苔（顏色、厚薄、潤燥、腐膩、剝脫）；脈象記錄規(guī)范：需描述脈位（浮、沉）、至數(shù)（遲、數(shù)、緩、疾）、脈力（有力、無力）、脈形（洪、細、弦、滑、澀）、脈勢（流利、緊張度），如“脈弦滑數(shù)”。五、案例分析題案例1：（1）急診病歷未記錄既往高血壓病史：現(xiàn)病史需包含與疾病相關(guān)的既往史。（2）首次病程記錄未在入院8小時內(nèi)完成（患者10:00入院，14:00完成，超時4小時）。（3）首次病程記錄未分析胸痛的性質(zhì)、程度及與活動的關(guān)系：現(xiàn)病史及首次病程需詳細描述主要癥狀特點。（4）上級醫(yī)師修改診斷未簽名及注明修改時間：修改病歷時需簽署姓名并注明修改日期、時間。（5）急診病