十二指腸潰瘍伴出血的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天”于2025年9月15日急診入院。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支；飲酒史15年，每周飲酒3-4次，每次飲白酒約250ml。近3年因工作壓力大，飲食不規(guī)律，常出現(xiàn)上腹部疼痛，多在空腹時(shí)發(fā)作，疼痛性質(zhì)為燒灼樣，可自行緩解，未規(guī)律診治。2天前患者進(jìn)食辛辣食物后上述癥狀加重，伴惡心，排出柏油樣黑便3次，總量約500g，自覺(jué)頭暈、乏力，無(wú)嘔血、心慌、胸悶等不適，為求進(jìn)一步治療來(lái)院就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L；糞常規(guī)+潛血：黑色糊狀便，潛血試驗(yàn)（++++）；急診胃鏡提示：十二指腸球部前壁可見(jiàn)一約0.8-×1.0-潰瘍，表面覆白苔，周邊黏膜充血水腫，可見(jiàn)活動(dòng)性滲血。急診以“十二指腸潰瘍伴出血（ForrestIIa級(jí)）”收入消化內(nèi)科病房。（二）入院時(shí)評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸19次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，彈性尚可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，因突然出現(xiàn)黑便及頭暈乏力癥狀，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度，存在焦慮情緒。患者為公司中層管理人員，工作任務(wù)繁重，擔(dān)心住院影響工作進(jìn)度。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，能提供一定的支持，但對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)了解較少。4.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積25%，血小板計(jì)數(shù)195×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；幽門(mén)螺桿菌（Hp）檢測(cè)：尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性（DOB值=8.5）。（三）病情嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及胃鏡結(jié)果，參照急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2022年）進(jìn)行病情評(píng)估：患者存在黑便，出血量約500g，血紅蛋白80g/L，血壓105/65mmHg，脈搏92次/分，無(wú)休克表現(xiàn)，屬于中度出血。胃鏡下潰瘍?yōu)镕orrestIIa級(jí)（活動(dòng)性滲血），提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需積極治療及密切監(jiān)護(hù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與十二指腸潰瘍出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與潰瘍出血限制飲食、消化吸收功能受影響有關(guān)。3.疼痛：上腹部疼痛與十二指腸潰瘍黏膜受損有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及住院影響工作有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)十二指腸潰瘍伴出血的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（跌倒/墜床）與貧血導(dǎo)致頭暈、乏力有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間體液平衡得到維持，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白水平逐漸回升，無(wú)休克等并發(fā)癥發(fā)生。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，住院期間體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。3.患者上腹部疼痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評(píng)分控制在≤3分。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握十二指腸潰瘍伴出血的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方案、飲食要求、用藥注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施。6.患者住院期間無(wú)跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)護(hù)與出血護(hù)理1.生命體征監(jiān)護(hù)：入院后立即給予患者心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每30分鐘測(cè)量1次，待病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)測(cè)量1次。準(zhǔn)確記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐簳r(shí)脈搏92次/分，血壓105/65mmHg，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療后，入院6小時(shí)脈搏降至85次/分，血壓升至115/70mmHg，生命體征逐漸平穩(wěn)。2.出血觀察：密切觀察患者黑便的顏色、性質(zhì)、量及次數(shù)，準(zhǔn)確記錄排便情況。若患者出現(xiàn)黑便次數(shù)增多、顏色變鮮紅，或出現(xiàn)嘔血、頭暈、心慌、血壓下降等癥狀，提示出血加重，立即報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。同時(shí)觀察患者皮膚黏膜顏色、瞼結(jié)膜蒼白程度，評(píng)估貧血改善情況。入院后第1天，患者排出黑便1次，量約100g，第2天未再排黑便，提示出血得到控制。3.建立靜脈通路：入院后立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液、輸血，另一條用于輸注止血藥物及其他治療藥物。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜滴，隨后輸注濃縮紅細(xì)胞2U，輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。同時(shí)輸注奧美拉唑注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴，每12小時(shí)1次，以抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。4.禁食禁飲護(hù)理：出血期間嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予患者禁食禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是避免食物刺激潰瘍面，加重出血。禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。患者因禁食禁飲出現(xiàn)口渴時(shí)，可給予少量溫水濕潤(rùn)口唇，緩解不適。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食過(guò)渡：患者出血停止后（即入院后第3天，無(wú)黑便，糞潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰），遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。首先給予溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日4-6次，觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹痛、腹脹、惡心等不適。進(jìn)食流質(zhì)飲食2天后，患者無(wú)明顯不適，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，逐漸增加飲食量。半流質(zhì)飲食3天后過(guò)渡到軟食，如軟米飯、饅頭、魚(yú)肉等，避免辛辣、生冷、堅(jiān)硬、油膩及刺激性食物，避免飲用咖啡、濃茶、酒精等飲品。2.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。入院時(shí)血紅蛋白80g/L，白蛋白32g/L；入院后第7天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L；血生化：白蛋白35g/L，提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。同時(shí)觀察患者體重變化，每周測(cè)量體重1次，確保患者體重?zé)o明顯下降。（三）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為4分，告知患者疼痛評(píng)分的方法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛變化情況。2.疼痛緩解措施：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。保持病房安靜、整潔，創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，避免不良刺激。遵醫(yī)囑給予抑酸藥物治療，抑制胃酸分泌，減輕胃酸對(duì)潰瘍面的刺激，緩解疼痛。若患者疼痛明顯加重，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿注射液10mg肌注。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，入院后第3天患者疼痛評(píng)分降至2分，第5天疼痛癥狀基本消失。（四）心理護(hù)理1.焦慮評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮。2.心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)講解十二指腸潰瘍伴出血的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理措施，讓患者了解疾病的可治性，減輕其對(duì)病情的擔(dān)憂。告知患者住院期間的工作安排可以通過(guò)電hua、網(wǎng)絡(luò)等方式與單位溝通協(xié)調(diào)，避免因擔(dān)心工作而產(chǎn)生焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。入院后第5天再次評(píng)估患者SAS評(píng)分，降至40分，焦慮情緒明顯緩解。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解十二指腸潰瘍伴出血的常見(jiàn)病因，如幽門(mén)螺桿菌感染、飲食不規(guī)律、吸煙、飲酒、精神壓力大等，讓患者了解自身疾病的誘發(fā)因素。介紹疾病的臨床表現(xiàn)，如腹痛、黑便、嘔血等，告知患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑規(guī)律服用藥物，包括質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，餐前半小時(shí)服用）、胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液10ml，每日3次，餐前1小時(shí)服用）及抗幽門(mén)螺桿菌藥物（阿莫西林膠囊1.0g，每日2次；克拉霉素緩釋片0.5g，每日1次，均餐后服用，療程14天）。向患者講解各類藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，如奧美拉唑可能引起頭痛、腹瀉等不良反應(yīng)，阿莫西林可能引起過(guò)敏反應(yīng)等，告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，需按時(shí)復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食。飲食以清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物為主，如粥、面條、魚(yú)、蝦、蔬菜、水果等，避免辛辣、生冷、堅(jiān)硬、油膩及刺激性食物，避免飲用咖啡、濃茶、酒精等飲品。戒煙，避免吸煙對(duì)胃黏膜的刺激。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活作息，避免熬夜，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、閱讀、與朋友交流等方式緩解壓力。（六）安全護(hù)理1.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者因貧血出現(xiàn)頭暈、乏力，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為45分，屬于中度風(fēng)險(xiǎn)。2.安全防護(hù)措施：在患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員及家屬注意。告知患者起床時(shí)應(yīng)遵循“三部曲”，即先平臥30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，無(wú)頭暈不適后再行走，避免突然改變體位引起體位性低血壓。病房?jī)?nèi)保持地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，燈光充足。將患者常用物品如水杯、呼叫器等放在患者伸手可及的地方，方便患者取用?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)需有家屬陪伴，必要時(shí)使用助行器。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)護(hù)及時(shí)到位：入院后立即建立心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生制定治療方案提供了可靠依據(jù)。通過(guò)快速補(bǔ)液、輸血及止血藥物治療，患者出血得到及時(shí)控制，生命體征逐漸平穩(wěn)。2.飲食護(hù)理循序漸進(jìn)：嚴(yán)格按照出血停止后的飲食過(guò)渡原則，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到軟食，密切觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，避免因飲食不當(dāng)導(dǎo)致病情反復(fù)。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整飲食方案，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到有效改善。3.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者因擔(dān)心病情及工作產(chǎn)生的焦慮情緒，采取個(gè)性化的心理疏導(dǎo)措施，向患者詳細(xì)講解疾病知識(shí)，協(xié)調(diào)工作安排，鼓勵(lì)家屬給予支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：在健康指導(dǎo)過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容，但對(duì)于患者出院后的長(zhǎng)期管理，如定期復(fù)查的具體時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目，以及如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者及家屬可能存在理解不透徹的情況。2.疼痛護(hù)理的主動(dòng)性不足：在疼痛護(hù)理中，主要是根據(jù)患者的主訴進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，缺乏主動(dòng)、動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，對(duì)于患者疼痛緩解過(guò)程中的細(xì)微變化關(guān)注不夠，可能影響疼痛護(hù)理的效果。3.與患者的溝通技巧有待提高：在與患者溝通時(shí)，雖然能夠耐心傾聽(tīng)患者的主訴，但在引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法和需求方面還存在不足，有時(shí)溝通內(nèi)容不夠深入，未能充分了解患者的心理狀態(tài)。（三）改進(jìn)措施1.完善健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病的病因、治療、護(hù)理、復(fù)查計(jì)劃、預(yù)防復(fù)發(fā)措施等，采用圖文并茂的形式，便于患者及家屬理解和記憶。在出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)效果評(píng)價(jià)，通過(guò)提問(wèn)、演示等方式，了解其掌握情況，對(duì)于掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握相關(guān)知識(shí)。2.加強(qiáng)主動(dòng)疼痛評(píng)估：建立疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，記錄疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、部位及緩解情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理措施。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者疼痛知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知和管理能力。3.提升溝通技巧：加強(qiáng)護(hù)理人員溝通技巧培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有效的溝通方法，如傾