手掌燒傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息與入院情況患者張某，男性，35歲，因“沸水燙傷雙手掌1小時(shí)”于2025年9月15日10:00急診入院。患者系廚師，工作時(shí)不慎被高溫沸水潑濺至雙手掌，當(dāng)即出現(xiàn)雙手掌疼痛、紅腫，伴有水皰形成，無頭暈、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促等不適。家屬急送我院急診，急診予雙手掌創(chuàng)面清創(chuàng)、碘伏消毒后，以“雙手掌Ⅱ度燒傷（淺Ⅱ度為主）”收住燒傷外科病房?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。個(gè)人史：吸煙史10年，每日約10支，飲酒史5年，每周飲酒2-3次，每次約500ml啤酒?；橛罚阂鸦椋幸蛔?，妻子及兒子均體健。家族史：無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重70kg，體重x22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：雙手掌可見散在分布的水皰，水皰壁完整，基底潮紅，觸痛明顯。其中右手掌燒傷面積約2%TBSA，左手掌燒傷面積約1.5%TBSA，均以淺Ⅱ度燒傷為主，未見焦痂及炭化組織。雙手各指活動(dòng)尚可，但因疼痛受限，末梢血液循環(huán)良好，指端紅潤，皮溫正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（三）心理-社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，因意外燒傷導(dǎo)致無法正常工作，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)創(chuàng)面愈合及手部功能恢復(fù)存在擔(dān)憂。家屬對(duì)患者照顧較為周到，但缺乏燒傷護(hù)理相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者的病情變化及康復(fù)過程存在一定的緊張和迷茫?；颊呱缃蝗ψ虞^廣，朋友同事多次電hua關(guān)心，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，淋巴細(xì)胞百分比20%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白15mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0秒，纖維蛋白原2.5g/L。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：未見致病菌生長。（五）護(hù)理評(píng)估總結(jié)通過對(duì)患者的全面評(píng)估，目前主要護(hù)理問題包括：疼痛（與手掌燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)）、有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能受損有關(guān)）、焦慮（與擔(dān)心病情預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)）、知識(shí)缺乏（患者及家屬缺乏燒傷創(chuàng)面護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)）、肢體活動(dòng)障礙（與創(chuàng)面疼痛及擔(dān)心創(chuàng)面裂開有關(guān)）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與優(yōu)先次序1.疼痛：與手掌燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)，為首要護(hù)理問題，需優(yōu)先解決以緩解患者痛苦。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能受損有關(guān)，燒傷創(chuàng)面易發(fā)生感染，感染可加重病情，影響愈合，故為次要優(yōu)先護(hù)理問題。3.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)，不良情緒可影響患者的治療依從性及身心恢復(fù)，需及時(shí)干預(yù)。4.知識(shí)缺乏：患者及家屬缺乏燒傷創(chuàng)面護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)，影響創(chuàng)面愈合及手部功能恢復(fù)。5.肢體活動(dòng)障礙：與創(chuàng)面疼痛及擔(dān)心創(chuàng)面裂開有關(guān)，長期活動(dòng)受限可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，影響手部功能。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛目標(biāo)：患者手掌疼痛評(píng)分在入院24小時(shí)內(nèi)降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下，出院前維持在2分以下或無痛。2.感染預(yù)防目標(biāo)：住院期間創(chuàng)面無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)恢復(fù)正常。3.焦慮緩解目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。4.知識(shí)掌握目標(biāo)：患者及家屬能正確說出燒傷創(chuàng)面護(hù)理的要點(diǎn)、康復(fù)鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，能獨(dú)立完成簡單的創(chuàng)面護(hù)理操作。5.肢體功能恢復(fù)目標(biāo)：患者雙手各指關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，出院前雙手能完成握拳、伸展等基本動(dòng)作，無明顯關(guān)節(jié)僵硬。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理措施：（1）評(píng)估疼痛程度：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，并記錄于護(hù)理單上。（2）環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，溫度維持在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激。（3）體位護(hù)理：協(xié)助患者將雙手抬高至高于心臟水平10-15-，促進(jìn)靜脈回流，減輕創(chuàng)面腫脹，緩解疼痛。（4）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，疼痛評(píng)分≥5分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量或種類。（5）非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。2.感染預(yù)防護(hù)理措施：（1）創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除創(chuàng)面分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面，最后涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，并用無菌紗布覆蓋包扎，每日更換敷料1-2次，若敷料滲濕及時(shí)更換。（2）體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量患者體溫一次，密切觀察體溫變化，若體溫≥38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)及創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。（3）個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理每日2次，指導(dǎo)患者勤洗手（未燒傷部位），保持皮膚清潔，避免交叉感染。（4）抗生素使用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）環(huán)境消毒：病室每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物體表面每日2次。3.焦慮護(hù)理措施：（1）心理溝通：每日與患者溝通至少2次，每次不少于15分鐘，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。（2）病情告知：向患者及家屬詳細(xì)講解病情、治療方案、預(yù)期效果及醫(yī)療費(fèi)用情況，讓患者對(duì)病情有全面的了解，減少未知帶來的焦慮。（3）成功案例分享：向患者分享類似燒傷患者的成功康復(fù)案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免睡前飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。4.知識(shí)宣教措施：（1）創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)：采用口頭講解、示范操作、圖文資料等方式，向患者及家屬傳授燒傷創(chuàng)面的清潔、消毒、換藥方法及注意事項(xiàng)，直至患者及家屬能獨(dú)立完成操作。（2）康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬講解康復(fù)鍛煉的重要性、方法及時(shí)間安排，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。（3）飲食指導(dǎo)：告知患者燒傷后需加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。（4）出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬告知出院后的注意事項(xiàng)，包括創(chuàng)面護(hù)理、康復(fù)鍛煉、復(fù)診時(shí)間等。5.肢體功能鍛煉護(hù)理措施：（1）早期鍛煉：入院后第2天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部各指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日2次，動(dòng)作輕柔緩慢，避免過度用力導(dǎo)致創(chuàng)面裂開。（2）主動(dòng)鍛煉：入院后第3天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部各指關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，如握拳、伸展、分指、對(duì)指等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3次，逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和強(qiáng)度。（3）鍛煉時(shí)間：每次鍛煉時(shí)間控制在15-20分鐘，避免過度勞累。（4）觀察反應(yīng)：鍛煉過程中密切觀察患者創(chuàng)面情況及疼痛反應(yīng)，若出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、疼痛加劇等情況，立即停止鍛煉，報(bào)告醫(yī)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025年9月15日）患者于10:00入院，護(hù)士立即熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，送至病房。首先為患者測量生命體征，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。然后進(jìn)行全面的身體評(píng)估，重點(diǎn)檢查雙手掌燒傷創(chuàng)面情況，記錄燒傷面積、深度及創(chuàng)面形態(tài)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，緩解患者的陌生感。10:30，遵醫(yī)囑為患者建立靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500ml，同時(shí)給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注。協(xié)助患者將雙手抬高至高于心臟水平，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，避免創(chuàng)面受壓。采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g。指導(dǎo)患者采用深呼吸的方法緩解疼痛，同時(shí)為患者播放舒緩的音樂轉(zhuǎn)移注意力。12:00，患者疼痛評(píng)分降至4分，主訴疼痛有所緩解。協(xié)助患者進(jìn)食午餐，給予高蛋白、易消化的食物，如雞蛋羹、小米粥等。午餐后，為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。14:00，為患者進(jìn)行創(chuàng)面換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，碘伏消毒，涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，無菌紗布包扎。換藥過程中，患者主訴疼痛加劇，疼痛評(píng)分升至5分，立即停止操作，讓患者休息片刻，給予心理安慰，待疼痛緩解后繼續(xù)完成換藥。16:00，測量患者體溫36.9℃，生命體征平穩(wěn)。與患者進(jìn)行溝通，了解其焦慮情緒，患者表示擔(dān)心創(chuàng)面愈合后會(huì)留下疤痕，影響手部功能，無法繼續(xù)從事廚師工作。護(hù)士耐心傾聽患者的主訴，向患者詳細(xì)講解淺Ⅱ度燒傷的愈合過程，告知患者淺Ⅱ度燒傷一般不會(huì)留下明顯疤痕，只要積極配合治療和康復(fù)鍛煉，手部功能可以恢復(fù)正常。同時(shí)向患者分享了類似燒傷患者成功康復(fù)并重返工作崗位的案例，增強(qiáng)患者的信心。18:00，協(xié)助患者進(jìn)食晚餐，晚餐以清淡、易消化為主，如面條、蔬菜等。晚餐后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部各指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3次，患者無明顯不適。20:00，測量患者體溫36.7℃，疼痛評(píng)分3分，患者睡眠質(zhì)量良好。夜間每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者生命體征及創(chuàng)面情況，未見異常。（二）入院第2天（2025年9月16日）06:00，測量患者體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg?；颊咧髟V夜間睡眠良好，疼痛評(píng)分2分。協(xié)助患者進(jìn)行晨間護(hù)理，包括洗臉、刷牙（未燒傷部位）等。08:00，醫(yī)生查房，查看患者創(chuàng)面情況，創(chuàng)面無明顯紅腫、滲液，給予繼續(xù)當(dāng)前治療方案的醫(yī)囑。09:00，為患者進(jìn)行創(chuàng)面換藥，創(chuàng)面水皰壁仍完整，基底潮紅減輕，觸痛較前緩解。換藥過程中，向患者及家屬示范創(chuàng)面護(hù)理的操作方法，講解注意事項(xiàng)，患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)。換藥后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部各指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5次，每日2次，患者能積極配合。10:00，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g。測量患者血糖5.5mmol/L（空腹），告知患者血糖正常，無需擔(dān)心。12:00，協(xié)助患者進(jìn)食午餐，午餐給予瘦肉粥、炒青菜等食物，患者進(jìn)食良好。午餐后，為患者進(jìn)行口腔護(hù)理。14:00，患者主訴創(chuàng)面有輕微瘙癢感，告知患者這是創(chuàng)面愈合的正常反應(yīng)，避免用手抓撓創(chuàng)面，防止感染。16:00，測量患者體溫36.8℃，疼痛評(píng)分2分。與患者溝通，患者表示焦慮情緒明顯緩解，對(duì)治療充滿信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的手部主動(dòng)活動(dòng)，如緩慢握拳、伸展，患者能完成基本動(dòng)作，但動(dòng)作幅度較小。18:00，協(xié)助患者進(jìn)食晚餐，晚餐給予魚、米飯、蔬菜等食物，保證營養(yǎng)均衡。晚餐后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次，每日3次。20:00，患者疼痛評(píng)分2分，睡眠良好。（三）入院第3天至第7天（2025年9月17日-9月21日）入院第3天，患者創(chuàng)面水皰開始逐漸吸收，部分小水皰干癟，基底紅潤進(jìn)一步減輕，觸痛明顯緩解，疼痛評(píng)分維持在1-2分。繼續(xù)給予創(chuàng)面換藥、抗生素靜脈滴注治療。指導(dǎo)患者增加手部主動(dòng)活動(dòng)的次數(shù)和幅度，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每日3次，患者能順利完成?；颊呓箲]情緒基本消失，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極參與康復(fù)鍛煉。入院第4天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，感染指標(biāo)較前明顯下降。創(chuàng)面大部分水皰已吸收，創(chuàng)面干燥，無滲液。遵醫(yī)囑停用靜脈滴注抗生素，改為口服頭孢克洛緩釋片0.5g，每日2次。繼續(xù)加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，患者手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，能完成握拳、伸展、分指等動(dòng)作。入院第5天至第7天，患者創(chuàng)面愈合良好，創(chuàng)面逐漸結(jié)痂，無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，體溫維持在36.0-37.0℃。疼痛評(píng)分降至0-1分，基本無痛?；颊呒凹覍僖涯塥?dú)立完成創(chuàng)面護(hù)理操作，熟練掌握康復(fù)鍛煉的方法。手部功能恢復(fù)良好，能完成扣紐扣、拿筷子等簡單動(dòng)作。期間，護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教和心理支持，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，促進(jìn)手部功能完全恢復(fù)。（四）入院第8天至出院前（2025年9月22日-9月25日）入院第8天，患者創(chuàng)面痂皮開始逐漸脫落，新生皮膚呈淡粉色，質(zhì)地柔軟。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行手部康復(fù)鍛煉，增加鍛煉強(qiáng)度和難度，如捏皮球、寫字等，促進(jìn)手部功能進(jìn)一步恢復(fù)。告知患者避免新生皮膚長時(shí)間暴曬，避免接觸刺激性物質(zhì)，防止皮膚損傷。入院第9天至第10天，患者創(chuàng)面痂皮大部分脫落，新生皮膚基本完全覆蓋創(chuàng)面，手部功能恢復(fù)良好，能正常完成日常生活活動(dòng)。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常。護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前指導(dǎo)，包括創(chuàng)面后續(xù)護(hù)理、康復(fù)鍛煉的堅(jiān)持、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月）等?；颊呒凹覍賹?duì)治療和護(hù)理效果非常滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心照顧。2025年9月25日，患者創(chuàng)面完全愈合，手部功能恢復(fù)正常，辦理出院手續(xù)。出院時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，無任何不適癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的護(hù)理效果?；颊呷朐簳r(shí)存在的疼痛問題得到有效緩解，疼痛評(píng)分從入院時(shí)的6分降至出院前的0-1分；住院期間創(chuàng)面無感染發(fā)生，體溫及感染指標(biāo)均維持在正常范圍；焦慮情緒明顯緩解，患者能積極配合治療護(hù)理；患者及家屬熟練掌握了燒傷創(chuàng)面護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)，能獨(dú)立完成相關(guān)操作；手部功能恢復(fù)良好，出院時(shí)能正常完成日常生活活動(dòng)及工作相關(guān)動(dòng)作。患者對(duì)護(hù)理工作滿意度較高，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在入院當(dāng)天換藥過程中，患者疼痛加劇時(shí)才進(jìn)行疼痛評(píng)估，未能提前預(yù)判疼痛變化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的痛苦加劇。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)存在不足：早期康復(fù)鍛煉時(shí)，對(duì)患者的動(dòng)作規(guī)范性指導(dǎo)不夠詳細(xì)，部分患者動(dòng)作不到位，影響了康復(fù)鍛煉的效果。3