樞椎齒狀突骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，因“車禍致頸部疼痛伴活動受限4小時”于2025年3月15日急診入院。患者入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位。自述既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時前駕駛電動車與小型轎車發(fā)生追尾碰撞，當時即感頸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頸部活動明顯受限，無法自主抬頭、轉(zhuǎn)頭，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、無力，無大小便失禁。由急救車送至我院急診，急診行頸椎X線片檢查提示“樞椎齒狀突骨折”，為求進一步治療收入我科。入院時患者頸部疼痛VAS評分7分，需家屬協(xié)助翻身，進食、洗漱等日常生活活動部分依賴。（三）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。身高172-，體重65kg。神志清楚，言語清晰，對答切題。瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸部生理曲度消失，頸2椎體棘突及椎旁肌壓痛明顯，頸部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)活動均受限，活動時疼痛加劇。四肢感覺、運動功能正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱、跟腱反射對稱存在，病理反射未引出。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。（四）輔助檢查1.影像學檢查：急診頸椎X線片（2025年3月15日）：樞椎齒狀突基底部可見橫行骨折線，骨折端無明顯移位，頸椎生理曲度變直。頸椎CT平掃+三維重建（2025年3月15日）：樞椎齒狀突基底部骨折，骨折線累及髓腔，骨折塊位置良好，無明顯移位，寰樞關節(jié)間隙對稱，未見明顯狹窄或增寬。頸椎MRI（2025年3月16日）：樞椎齒狀突骨折，脊髓信號未見明顯異常，頸髓無受壓，椎旁軟組織未見明顯腫脹。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025年3月15日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。（五）診斷與分型西醫(yī)診斷：樞椎齒狀突骨折（Anderson-D'AlonzoⅠ型）。分型依據(jù)：骨折線位于齒狀突尖部，未累及齒狀突基底部及寰樞關節(jié)，骨折端無移位，符合Anderson-D'AlonzoⅠ型骨折的診斷標準。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與樞椎齒狀突骨折及頸部肌肉痙攣有關。2.有受傷的風險：與頸部活動受限、體位不當導致骨折移位或脊髓損傷有關。3.軀體活動障礙：與頸部疼痛、醫(yī)囑限制頸部活動有關。4.知識缺乏：與對樞椎齒狀突骨折的治療方案、康復知識及自我護理方法不了解有關。5.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成、便秘等。（二）護理目標1.患者頸部疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者住院期間無骨折移位、脊髓損傷等意外事件發(fā)生。患者軀體活動能力逐漸改善，在頸部制動的前提下，能夠完成基本的日常生活活動?；颊呒凹覍倌軌蛘莆諛凶谍X狀突骨折的治療、康復及自我護理知識?；颊咦≡浩陂g無壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成、便秘等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，觀察藥物療效及不良反應；采用冷敷、頸部制動等物理方法緩解疼痛；指導患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等分散注意力。2.安全護理：給予頸部頸托固定，嚴格限制頸部活動；告知患者及家屬頸部制動的重要性，翻身時采取軸線翻身法，避免頸部扭曲；保持病室環(huán)境安全，地面干燥，避免障礙物，防止患者跌倒。3.軀體活動障礙護理：評估患者日常生活活動能力，協(xié)助患者完成進食、洗漱、穿衣等日常生活活動；指導患者進行四肢功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關節(jié)、膝關節(jié)等，防止肌肉萎縮；根據(jù)患者恢復情況，逐漸增加活動量。4.健康教育：向患者及家屬講解樞椎齒狀突骨折的病因、分型、治療方案及預后；指導患者正確佩戴頸托的方法、注意事項及佩戴時間；告知患者康復鍛煉的重要性、方法及注意事項；指導患者合理飲食、規(guī)律作息，保持良好的心態(tài)。5.并發(fā)癥預防護理：定時翻身拍背，每2小時1次，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡；鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，指導患者進行深呼吸訓練，必要時給予霧化吸入，預防肺部感染；指導患者進行下肢肌肉收縮鍛煉，如踝泵運動，必要時使用氣壓治療，預防深靜脈血栓形成；指導患者合理飲食，增加膳食纖維攝入，多飲水，養(yǎng)成定時排便的習慣，預防便秘。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理干預患者入院后，立即安置于骨科?？撇》?，予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征每小時1次。協(xié)助患者取平臥位，立即給予頸托固定頸部，向患者及家屬強調(diào)頸部制動的重要性，告知嚴禁自行取下頸托或隨意轉(zhuǎn)動頸部。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查及頸椎CT、MRI等影像學檢查。因患者頸部疼痛明顯，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至5分。指導患者進行軸線翻身，翻身時由兩名護士協(xié)作，一人固定頭部，一人協(xié)助翻身，保持頭、頸、軀干在同一軸線上，避免頸部扭曲。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，發(fā)放健康教育手冊，初步講解疾病相關知識及注意事項。（二）入院第2-3天護理干預患者生命體征平穩(wěn)，T：36.7℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：1x/82mmHg。頸部疼痛VAS評分維持在4-5分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服bid。頸椎MRI檢查結果回報示脊髓信號未見明顯異常，患者及家屬情緒較入院時平穩(wěn)。協(xié)助患者完成洗漱、進食等日常生活活動，指導患者進行四肢功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關節(jié)、膝關節(jié)各10次/組，每天3組。觀察患者頸托佩戴情況，調(diào)整頸托松緊度，確保患者舒適且固定牢固，告知患者頸托佩戴期間避免劇烈活動。指導患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，進食清淡易消化的食物，如米粥、面條等。（三）入院第4-7天護理干預患者頸部疼痛逐漸緩解，VAS評分降至3分以下。遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊用量，改為0.3g口服qd。繼續(xù)給予頸托固定，指導患者進行軸線翻身，每2小時1次，翻身時觀察皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等壓瘡跡象。鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，指導患者進行深呼吸訓練，每次5-10分鐘，每天3次。指導患者進行下肢踝泵運動，每個動作保持5秒，每組20次，每天3組，預防深靜脈血栓形成?；颊唢嬍场⑺吡己茫笮”阏?。向患者及家屬詳細講解康復鍛煉的方法及進度，告知患者目前階段以四肢功能鍛煉為主，避免頸部負重及劇烈活動。（四）入院第8-14天護理干預患者頸部疼痛基本消失，VAS評分1-2分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。復查頸椎X線片示骨折端位置良好，無明顯移位。繼續(xù)佩戴頸托，指導患者逐漸增加四肢功能鍛煉的強度和時間，如增加屈伸肘關節(jié)、膝關節(jié)的次數(shù)至15次/組，每天4組。協(xié)助患者進行坐起訓練，先從半臥位開始，逐漸過渡到坐位，每次坐起時間從10分鐘逐漸增加至30分鐘，觀察患者有無頭暈、乏力等不適。指導患者進食富含蛋白質(zhì)、鈣及膳食纖維的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進骨折愈合。患者能夠在護士協(xié)助下完成坐起、站立等動作，日常生活活動能力逐漸改善。（五）入院第15-21天護理干預患者病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，能夠自主完成進食、洗漱等日常生活活動。繼續(xù)佩戴頸托，指導患者進行站立平衡訓練，在護士保護下站立5-10分鐘，每天3次。復查血常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查均正常。向患者及家屬講解出院后的注意事項，包括頸托佩戴時間（需佩戴3個月）、正確的佩戴方法、康復鍛煉計劃、定期復查時間（出院后1個月、3個月、6個月復查頸椎X線片）等。指導患者出院后避免長時間低頭、頸部負重、劇烈運動等，防止骨折移位?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆障嚓P知識和技能，同意出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛明顯，及時遵醫(yī)囑給予藥物止痛，并結合物理制動、放松技巧等綜合措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。通過動態(tài)評估疼痛VAS評分，及時調(diào)整止痛藥物用量，避免了藥物過量或不足的情況發(fā)生。2.安全護理到位：嚴格執(zhí)行頸部制動措施，采用軸線翻身法，避免了頸部扭曲導致骨折移位或脊髓損傷的風險。向患者及家屬反復強調(diào)頸部制動的重要性，提高了患者及家屬的依從性，確保了患者住院期間的安全。3.并發(fā)癥預防措施得當：通過定時翻身拍背、皮膚護理、深呼吸訓練、四肢功能鍛煉、飲食指導等措施，有效預防了壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，患者住院期間未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。4.健康教育個性化：根據(jù)患者的病情、文化程度及接受能力，采用發(fā)放健康教育手冊、口頭講解、示范操作等多種方式進行健康教育，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆占膊∠嚓P知識和自我護理技能。出院前對患者及家屬進行健康教育效果評價，及時補充未掌握的內(nèi)容，提高了健康教育的效果。（二）護理不足1.康復鍛煉指導的針對性有待加強：在患者康復鍛煉過程中，雖然制定了鍛煉計劃，但對于患者個體差異考慮不夠充分，如患者在進行坐起訓練時出現(xiàn)輕微頭暈，未能及時調(diào)整訓練進度和方法，導致患者訓練積極性受到一定影響。2.心理護理不夠深入：患者入院初期因擔心疾病預后，情緒較為焦慮，但在護理過程中，對患者的心理狀態(tài)評估不夠頻繁，心理疏導的方法較為單一，未能及時有效緩解患者的焦慮情緒。3.頸托護理細節(jié)需進一步完善：雖然指導患者正確佩戴頸托，但在頸托佩戴過程中，對頸托與皮膚接觸部位的觀察不夠細致，未及時發(fā)現(xiàn)患者頸后皮膚有輕微壓紅，經(jīng)及時調(diào)整頸托松緊度后緩解。（三）改進措施1.制定個性化康復鍛煉計劃：在患者入院后，根據(jù)患者的病情、身體狀況、耐受程度等因素，制定個性化的康復鍛煉計劃。在鍛煉過程中，密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，及時調(diào)整訓練進度和方法，確保康復鍛煉的安全性和有效性。定期評估患者的康復效果，根據(jù)評估結果及時調(diào)整鍛煉計劃。2.加強心理護理：增加對患者心理狀態(tài)的評估頻率，每天至少評估1次，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。采用多種心理疏導方法，如傾聽、安慰、鼓勵、心理暗示等，緩解患者的焦慮、恐懼等不良情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.細化頸托護理細節(jié)：加強對頸托佩戴情況的觀察，每天檢查頸托與皮膚接觸部位的皮膚情況，尤其是枕后、下頜等易受壓部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時處理。調(diào)整