肺不張影像學(xué)特征引言肺不張是呼吸系統(tǒng)常見的病理狀態(tài)，指肺組織因氣體減少或完全缺失導(dǎo)致的體積縮小與功能減退。其病因復(fù)雜，可由支氣管阻塞、肺組織受壓、表面活性物質(zhì)缺乏等多種因素引發(fā)。影像學(xué)檢查作為肺不張?jiān)\斷的核心手段，不僅能直觀顯示肺組織的形態(tài)改變，還能通過特征性表現(xiàn)提示病因，為臨床治療方案的制定提供關(guān)鍵依據(jù)。本文將圍繞肺不張的影像學(xué)特征展開系統(tǒng)論述，從基礎(chǔ)認(rèn)知到具體表現(xiàn)，從檢查技術(shù)對(duì)比到鑒別診斷，層層深入解析其影像規(guī)律，助力臨床精準(zhǔn)識(shí)別。一、肺不張的基礎(chǔ)認(rèn)知與影像學(xué)評(píng)估意義（一）肺不張的定義與病因分類肺不張本質(zhì)是肺段或肺葉內(nèi)氣體吸收、肺組織塌陷的病理過程。根據(jù)病因可分為兩大類：其一為阻塞性肺不張，占比超過80%，主要因支氣管管腔阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣體被吸收。阻塞原因包括支氣管內(nèi)病變（如痰栓、異物、腫瘤）、管壁病變（如結(jié)核性狹窄、瘢痕收縮）及管外壓迫（如淋巴結(jié)腫大、縱隔腫瘤）。其中，中央型肺癌是成人阻塞性肺不張的常見病因，而兒童則更多由感染后痰栓阻塞引起。其二為非阻塞性肺不張，多因肺組織受外部壓迫（如胸腔積液、氣胸、胸膜腫瘤）或肺泡表面活性物質(zhì)減少（如新生兒呼吸窘迫綜合征、急性呼吸窘迫綜合征）導(dǎo)致。此類不張的特點(diǎn)是支氣管通暢，但肺組織無法正常膨脹。（二）影像學(xué)在肺不張?jiān)\斷中的核心價(jià)值影像學(xué)檢查的核心價(jià)值體現(xiàn)在三方面：首先，明確不張范圍與部位。通過影像可精準(zhǔn)判斷肺葉、肺段或亞段的受累情況，例如右肺中葉不張與左肺上葉舌段不張的影像表現(xiàn)差異顯著。其次，提示病因方向。阻塞性不張若合并支氣管腔內(nèi)腫塊，需警惕腫瘤；若僅見支氣管截?cái)喟橹車装Y，則可能為感染后痰栓阻塞。非阻塞性不張中，胸腔積液導(dǎo)致的壓迫性不張常伴隨肋膈角消失、縱隔移位等間接征象。最后，評(píng)估并發(fā)癥。長期肺不張可能繼發(fā)感染、支氣管擴(kuò)張或肺纖維化，影像學(xué)可早期發(fā)現(xiàn)肺組織密度不均、支氣管管壁增厚等改變，指導(dǎo)臨床干預(yù)時(shí)機(jī)。二、不同類型肺不張的影像學(xué)特征（一）阻塞性肺不張的影像學(xué)表現(xiàn)阻塞性肺不張的影像學(xué)核心特征是受累肺葉/段體積縮小、密度均勻增高，同時(shí)伴隨周圍結(jié)構(gòu)的代償性改變。以下按肺葉分述其典型表現(xiàn)：右肺上葉不張X線正位片可見右肺上野呈扇形或三角形高密度影，尖端指向肺門，下緣（水平裂）向上移位呈凹面；側(cè)位片顯示水平裂與斜裂前移，形成致密的三角形影。CT表現(xiàn)更清晰：上葉體積明顯縮小，支氣管呈“鼠尾狀”狹窄或截?cái)啵[瘤阻塞時(shí)），周圍可見代償性肺氣腫的下葉及中葉肺組織。若為結(jié)核性狹窄導(dǎo)致，常伴鈣化灶或支氣管壁增厚。右肺中葉不張X線正位片因中葉位置靠前，表現(xiàn)為右心緣旁三角形或帶狀密度增高影，邊緣模糊；側(cè)位片可見中葉區(qū)（胸骨后、心前區(qū)）三角形致密影，前后徑縮短。CT可清晰顯示中葉支氣管狹窄，中葉體積縮小至原體積的1/3以下，邊緣銳利，周圍血管、支氣管聚攏，部分患者可見中葉支氣管內(nèi)黏液栓（呈高密度結(jié)節(jié)影）。左肺上葉不張左肺上葉體積大，不張時(shí)X線正位片顯示左肺上中野大片狀高密度影，下緣（斜裂）呈“反S征”（若為肺癌阻塞，腫塊與不張肺組織相連形成）；側(cè)位片可見斜裂向前上方移位，下葉代償性膨脹并向后延伸。CT可見上葉支氣管狹窄，不張肺組織內(nèi)血管紋理聚攏，若為中央型肺癌，腫塊與不張肺組織分界不清，增強(qiáng)掃描可見腫塊強(qiáng)化明顯。肺段不張以右肺下葉背段不張為例，X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)類圓形或楔形高密度影，邊界清晰；CT可見背段支氣管截?cái)?，肺段體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。（二）非阻塞性肺不張的影像學(xué)特點(diǎn)非阻塞性肺不張因病因不同，影像表現(xiàn)更具多樣性：壓迫性肺不張常見于胸腔積液、氣胸或胸膜腫瘤。胸腔積液導(dǎo)致的不張多位于肺底部，X線可見積液上方肺組織呈條帶狀高密度影，邊緣與積液液面平行；CT顯示肺組織被壓縮至肺門附近，呈“新月形”或“條片狀”，支氣管無阻塞但走行變直。氣胸引起的不張表現(xiàn)為肺組織向肺門方向壓縮，可見清晰的臟層胸膜線，壓縮肺組織密度增高，周圍為無肺紋理的透亮區(qū)。粘連性肺不張多因胸膜增厚粘連限制肺膨脹，常見于結(jié)核性胸膜炎后遺癥。X線可見局部肺野密度增高，胸膜增厚呈“幕狀”粘連；CT顯示胸膜增厚伴鈣化，對(duì)應(yīng)肺組織體積縮小，支氣管走行扭曲，但支氣管管腔通暢。表面活性物質(zhì)缺乏性肺不張以新生兒呼吸窘迫綜合征為例，X線表現(xiàn)為兩肺彌漫性顆粒狀高密度影（肺泡萎陷），伴支氣管充氣征（充氣的支氣管與萎陷肺泡形成對(duì)比）；CT可見肺野密度普遍增高，呈“白肺”樣改變，僅主支氣管及葉支氣管顯影清晰。三、影像學(xué)檢查技術(shù)在肺不張?jiān)\斷中的應(yīng)用對(duì)比（一）X線：基礎(chǔ)篩查的“初篩利器”X線胸片因操作便捷、成本低，是肺不張的首選初篩手段。其優(yōu)勢(shì)在于可快速顯示肺葉體積縮小、葉間裂移位、縱隔移位等間接征象。例如右肺上葉不張時(shí)，水平裂上移形成的“凹面征”是X線的典型表現(xiàn)。但X線的局限性也很明顯：對(duì)肺段或亞段不張的檢出率低（約50%），難以顯示支氣管腔內(nèi)微小病變（如痰栓、早期腫瘤），且重疊影像易掩蓋病變（如心影后、膈肌附近的不張）。（二）CT：精準(zhǔn)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”CT（尤其是高分辨率CT）是肺不張精準(zhǔn)診斷的核心技術(shù)。其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在三方面：首先，空間分辨率高，可清晰顯示肺葉/段的體積變化（如中葉體積縮小至原體積的1/3以下）、支氣管腔內(nèi)病變（如直徑2mm的痰栓）及管壁增厚（如結(jié)核性狹窄時(shí)管壁厚度＞3mm）。其次，多平面重組（MPR）功能可從冠狀位、矢狀位觀察葉間裂移位方向（如右肺上葉不張時(shí)水平裂向上移位，斜裂向前移位），避免X線的重疊干擾。最后，增強(qiáng)掃描有助于鑒別病因：腫瘤性阻塞可見支氣管壁或腔內(nèi)腫塊明顯強(qiáng)化（CT值升高30HU以上），而痰栓則無強(qiáng)化；肺不張組織本身因血供減少，強(qiáng)化程度低于正常肺組織。（三）MRI：特殊場景的“補(bǔ)充工具”MRI在肺不張?jiān)\斷中應(yīng)用較少，但在以下場景有獨(dú)特價(jià)值：其一，鑒別阻塞性與非阻塞性不張。阻塞性不張因肺組織血供減少，T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)；非阻塞性不張（如壓迫性）因肺組織充血，T2WI信號(hào)更高。其二，評(píng)估縱隔病變壓迫。MRI對(duì)軟組織分辨率高，可清晰顯示縱隔腫瘤（如淋巴瘤）與支氣管的關(guān)系，判斷是否為外壓性阻塞。其三，兒童患者輻射防護(hù)。對(duì)于需多次檢查的兒童，MRI無輻射優(yōu)勢(shì)可減少累積劑量。但MRI對(duì)鈣化、肺內(nèi)氣體的顯示不如CT，且檢查時(shí)間長、成本高，限制了其常規(guī)應(yīng)用。四、肺不張與其他肺部病變的影像學(xué)鑒別要點(diǎn)（一）與肺實(shí)變的鑒別肺實(shí)變（如肺炎）與肺不張均表現(xiàn)為肺組織密度增高，但前者體積無縮小甚至增大，葉間裂無移位；CT可見空氣支氣管征（支氣管走行自然，無聚攏），而肺不張的支氣管因肺體積縮小呈“聚攏征”（支氣管向肺門方向集中）。此外，肺實(shí)變周圍常伴磨玻璃影（炎癥擴(kuò)散），而肺不張邊緣多清晰銳利。（二）與胸腔積液的鑒別大量胸腔積液可導(dǎo)致肺組織壓縮性不張，需與單純積液鑒別。X線或CT上，胸腔積液表現(xiàn)為外高內(nèi)低的弧形高密度影，肺組織被壓縮至肺門（“肺壓縮征”）；而單純積液無肺組織密度增高，僅見液體密度影。超聲檢查可輔助鑒別：積液區(qū)為無回聲，不張肺組織為不均勻低回聲。（三）與肺纖維化的鑒別肺纖維化后期可出現(xiàn)肺體積縮小，但纖維化的密度更高且不均勻，可見網(wǎng)格狀、蜂窩狀影（CT上的“蜂窩肺”），而肺不張的密度均勻，無網(wǎng)格改變。此外，纖維化的支氣管走行扭曲（“支氣管擴(kuò)張征”），而肺不張的支氣管呈聚攏但走行尚規(guī)則。結(jié)語肺不張的影像學(xué)特征是其病理機(jī)制的直觀映射，從阻塞性到非阻塞性，從肺葉到肺段，不同類型的不張?jiān)赬線、CT、MRI上呈現(xiàn)出獨(dú)特的形態(tài)學(xué)改變。影像學(xué)檢查不僅是診斷肺不張的“眼睛”，更是探尋病因的“鑰匙”——通過體積變化、支氣管形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)移位