食管靜脈曲張破裂急救引言食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化、門靜脈高壓等疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其來勢兇猛、出血量大，短時間內(nèi)可能導(dǎo)致失血性休克甚至死亡，是消化科和急診科最危急的急重癥之一。統(tǒng)計顯示，首次出血患者的死亡率高達(dá)30%-50%，而存活者1-2年內(nèi)再出血風(fēng)險仍超過60%。因此，掌握科學(xué)、規(guī)范的急救流程，從現(xiàn)場識別到轉(zhuǎn)運(yùn)治療的每一個環(huán)節(jié)精準(zhǔn)操作，是挽救患者生命、降低死亡率的關(guān)鍵。本文將圍繞食管靜脈曲張破裂急救的全流程展開，系統(tǒng)解析從快速識別到后續(xù)治療銜接的核心要點。一、食管靜脈曲張破裂的基本知識要做好急救，首先需理解疾病本質(zhì)。食管靜脈曲張是指食管黏膜下的靜脈因門靜脈高壓（多由肝硬化引起）而異常擴(kuò)張、迂曲，形成“血管團(tuán)”。正常情況下，門靜脈負(fù)責(zé)將胃腸道血液輸送至肝臟，但當(dāng)肝臟發(fā)生病變（如肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)構(gòu)改變），門靜脈血流受阻，壓力升高，血液被迫尋找其他通路回流心臟，其中食管和胃底的靜脈成為主要側(cè)支循環(huán)路徑。這些靜脈原本管壁薄、位置表淺，長期高壓下逐漸擴(kuò)張，形成“脆弱的血管瘤”。（一）破裂的常見誘因雖然靜脈曲張本身已處于高危狀態(tài)，但破裂往往需要“最后一擊”。常見誘因包括：機(jī)械性損傷：如進(jìn)食粗糙食物（堅果、帶刺魚、硬面包）、劇烈嘔吐（腹壓突然升高擠壓血管）、用力排便或咳嗽（增加腹腔壓力傳導(dǎo)至食管靜脈）；化學(xué)刺激：大量飲酒（酒精直接損傷食管黏膜，加重靜脈炎癥）、服用刺激性藥物（如非甾體抗炎藥）；血流動力學(xué)變化：如情緒激動、劇烈運(yùn)動導(dǎo)致血壓波動，增加靜脈內(nèi)壓力；基礎(chǔ)病情進(jìn)展：肝硬化失代償期患者肝功能持續(xù)惡化，凝血功能障礙（肝臟合成凝血因子減少）會降低止血能力，即使輕微損傷也可能引發(fā)大出血。（二）破裂后的典型表現(xiàn)識別出血是啟動急救的第一步?；颊咧饕憩F(xiàn)為：嘔血：多為鮮紅色或暗紅色，若血液在胃內(nèi)停留時間較長（如出血速度較慢），可因胃酸作用變?yōu)榭Х壬?；黑便或血便：血液?jīng)腸道分解后，血紅蛋白中的鐵與硫化物結(jié)合形成硫化鐵，導(dǎo)致大便呈柏油樣（黑便）；若出血速度極快，血液未完全分解，可能排出暗紅色血便；休克癥狀：出血量超過全身血量的20%（約800-1000ml）時，患者會出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、意識模糊等；伴隨癥狀：部分患者可能出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力，或因血液刺激胃黏膜引發(fā)惡心、嘔吐；肝硬化患者還可能合并肝性腦?。ū憩F(xiàn)為意識障礙、行為異常）。二、急救前的快速識別與評估及時判斷是否為食管靜脈曲張破裂出血，是避免誤判、爭取黃金時間的關(guān)鍵。急救人員（包括家屬、現(xiàn)場目擊者或醫(yī)護(hù)人員）需在短時間內(nèi)完成“癥狀觀察-出血量估計-風(fēng)險分層”三步評估。（一）癥狀觀察：區(qū)分出血來源嘔血需與咯血（呼吸道出血）鑒別?？┭酁轷r紅色帶泡沫，常伴隨咳嗽、胸悶，血中可能混有痰液；而嘔血多為暗紅色或咖啡色，常伴隨惡心、上腹部不適，血中可能混有胃內(nèi)容物（如食物殘渣）。此外，若患者有肝硬化、乙肝/丙肝病史或長期飲酒史，需高度懷疑食管靜脈曲張破裂。（二）出血量估計：決定急救優(yōu)先級出血量直接影響治療策略?？赏ㄟ^以下指標(biāo)初步判斷：輕度出血：出血量<500ml，患者僅有頭暈、乏力，血壓、心率基本正常；中度出血：出血量500-1000ml，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快（100-120次/分）、血壓輕度下降（收縮壓90-100mmHg）；重度出血：出血量>1000ml，表現(xiàn)為四肢濕冷、脈搏細(xì)弱（>120次/分）、收縮壓<90mmHg，甚至意識喪失。需注意，部分患者可能因出血速度快（如15分鐘內(nèi)失血1000ml），即使總量未達(dá)1000ml也會迅速出現(xiàn)休克，因此需結(jié)合癥狀動態(tài)觀察。（三）風(fēng)險分層：預(yù)判救治難度除了出血量，還需評估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)：肝功能：肝硬化患者的Child-Pugh分級（評估肝功能的常用方法）越高（如C級），凝血功能越差，止血難度越大；合并癥：是否存在肝性腦病、腎功能不全等，這些會增加多器官衰竭風(fēng)險；年齡：老年患者對失血的耐受能力更差，休克糾正難度更高。通過風(fēng)險分層，可提前準(zhǔn)備更積極的急救措施（如緊急內(nèi)鏡或介入治療）。三、現(xiàn)場急救的核心操作流程現(xiàn)場急救是挽救生命的“第一仗”，需遵循“保持氣道安全-控制出血-抗休克-穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)”的順序，每一步操作需爭分奪秒。（一）第一步：保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息嘔血時，血液或胃內(nèi)容物可能反流入氣管，導(dǎo)致窒息（比失血性休克更易快速致命）。因此，首要操作是調(diào)整體位：若患者意識清醒，取側(cè)臥位（頭部偏向一側(cè)），避免仰臥時血液誤吸；若患者意識不清，取頭低腳高位（頭部低于軀干10-15度），同時用紗布或軟布清除口腔內(nèi)的血塊、嘔吐物；嚴(yán)禁喂食、喂水，避免刺激嘔吐加重誤吸風(fēng)險。若患者出現(xiàn)呼吸困難、喉鳴音（提示氣道部分梗阻），需立即用手指或吸引器清理口腔，必要時行緊急氣管插管（需專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作）。（二）第二步：快速控制出血控制出血是降低死亡率的核心?，F(xiàn)場可采取以下措施：藥物止血：若有條件（如急救車或醫(yī)院環(huán)境），需立即靜脈注射生長抑素（或其類似物奧曲肽），這類藥物能收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，從而降低曲張靜脈壓力；也可使用血管加壓素（需注意其可能引起心肌缺血，冠心病患者慎用）。三腔二囊管壓迫：這是傳統(tǒng)的緊急止血方法（適用于藥物效果不佳時）。三腔管有兩個氣囊（胃囊和食管囊）和一個胃管腔。操作時，先向胃囊充氣（約150-200ml），向外牽拉至有阻力（固定胃囊壓迫胃底靜脈），再向食管囊充氣（約100-150ml）壓迫食管靜脈。需注意：壓迫時間不宜超過24小時（避免黏膜缺血壞死），每6-8小時需放氣10-15分鐘；放氣前需先抽空食管囊，再抽空胃囊，防止突然減壓導(dǎo)致再次出血。（三）第三步：抗休克治療失血性休克是出血后的主要死因，需快速補(bǔ)充血容量：補(bǔ)液：先輸注晶體液（如生理鹽水、林格液），快速擴(kuò)容（初始30分鐘內(nèi)輸注500-1000ml）；若血壓仍低，需輸注膠體液（如羥乙基淀粉）；輸血：當(dāng)血紅蛋白<70g/L或出現(xiàn)休克癥狀時，需輸注紅細(xì)胞懸液（維持血紅蛋白80-100g/L即可，避免過度輸血增加門靜脈壓力）；監(jiān)測指標(biāo)：密切觀察血壓（目標(biāo)收縮壓維持在90-100mmHg，避免過高加重出血）、心率（目標(biāo)<100次/分）、尿量（每小時>30ml提示腎臟灌注良好）。（四）第四步：持續(xù)監(jiān)測與記錄急救過程中需全程監(jiān)測生命體征：每5-10分鐘測量一次血壓、心率；觀察嘔血、黑便的頻率和量（可用容器收集記錄）；記錄意識狀態(tài)（如從清醒到嗜睡，提示休克加重）；注意有無其他并發(fā)癥（如肝性腦病加重、電解質(zhì)紊亂）。這些信息可為后續(xù)治療提供關(guān)鍵依據(jù)。四、轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)治療的銜接要點現(xiàn)場急救穩(wěn)定后，需盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院（最好是能開展急診內(nèi)鏡或介入治療的三甲醫(yī)院）。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需注意以下細(xì)節(jié)，以確?；颊甙踩竭_(dá)并與院內(nèi)治療無縫銜接。（一）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的穩(wěn)定措施體位固定：保持側(cè)臥位或頭低腳高位，避免顛簸導(dǎo)致再次出血；持續(xù)用藥：維持生長抑素靜脈輸注（不可中斷，否則可能反彈性出血）；監(jiān)測設(shè)備：攜帶便攜式心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)觀察心率、血壓、血氧飽和度；備急救物品：如吸引器（預(yù)防嘔吐誤吸）、急救藥品（如腎上腺素、阿托品）、三腔管備用（若已放置需檢查氣囊壓力）。（二）院內(nèi)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)到達(dá)醫(yī)院后，需根據(jù)患者情況選擇進(jìn)一步止血方案：內(nèi)鏡治療：是首選方法。通過胃鏡可直接觀察出血點，采用套扎術(shù)（用橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈）或硬化劑注射（注射硬化劑使靜脈閉塞），止血成功率可達(dá)80%-90%；介入治療：若內(nèi)鏡治療失敗或患者無法耐受內(nèi)鏡，可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），通過在肝內(nèi)建立分流通道降低門靜脈壓力；外科手術(shù)：僅在上述方法無效時考慮，如門體分流術(shù)或斷流術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險高（尤其對肝功能差的患者）；后續(xù)預(yù)防：止血后需長期預(yù)防再出血，包括藥物（如β受體阻滯劑降低門靜脈壓力）、內(nèi)鏡定期復(fù)查（每3-6個月評估靜脈曲張程度）、治療原發(fā)?。ㄈ缈共《局委熞腋胃斡不?。結(jié)語食管靜脈曲張破裂出血的急救是一場“時間與生命的賽跑”，從現(xiàn)場識別到轉(zhuǎn)運(yùn)治療的每一個環(huán)