病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試卷（附答案）一、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項不屬于病歷書寫的基本原則？A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時B.完整、規(guī)范、清晰、工整C.保密、尊重、關(guān)愛、責(zé)任D.醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一要求答案：D2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)如何處理？A.劃掉錯誤字跡，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.直接修改，無需注明修改時間和修改人簽名C.用紅色墨水修改，無需注明修改時間和修改人簽名D.用藍色墨水修改，無需注明修改時間和修改人簽名答案：A3.病歷書寫一律使用哪種書寫日期和時間？A.阿拉伯?dāng)?shù)字B.拼音C.英文D.數(shù)字和拼音混合答案：A4.下列哪項不屬于病歷書寫的基本要求？A.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范答案：C5.主訴的寫作要求下列哪項不正確？A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后答案：D6.病程記錄書寫下列哪項不正確？A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次答案：D7.下列哪項不屬于病歷書寫的基本內(nèi)容？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.診斷答案：D8.病歷書寫中涉及的診斷，包括哪些內(nèi)容？A.病名、病因、病理生理B.病名、病因、病理生理、疾病的分型與分期C.病名、病因、病理生理、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷D.病名、病因、病理生理、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷、預(yù)后答案：C9.下列哪項不屬于病歷書寫的基本要求？A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的漢字D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的病歷格式答案：D10.病歷書寫的基本原則不包括以下哪項？A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時B.完整、規(guī)范、清晰、工整C.保密、尊重、關(guān)愛、責(zé)任D.醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一要求答案：D二、填空題（每空2分，共40分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。4.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。5.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、再次或多次入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。6.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。7.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言、俚語等。8.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的漢字，避免使用繁體字、異體字等。9.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的病歷格式，確保病歷的規(guī)范性和一致性。10.病歷書寫的基本原則包括：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。三、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本原則。答案：病歷書寫的基本原則包括：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.簡述病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時的處理方法。答案：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。3.簡述病歷書寫中涉及的診斷內(nèi)容。答案：病歷書寫中涉及的診斷內(nèi)容主要包括：病名、病因、病理生理、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。4.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫的基本要求包括：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、