栓塞性偏癱的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“突發(fā)左側肢體無力伴言語不清2小時”于2025年3月15日10:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制情況尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mgqd），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測；有房顫病史5年，未規(guī)律服用抗凝藥物?；颊叻裾J冠心病、腦血管疾病家族史，吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，已戒酒3年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者當日早晨8:00在家中進食早餐時，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側肢體無力，持物不穩(wěn)，左側上肢無法抬舉，左側下肢行走拖沓，同時伴有言語不清，表達困難，但能理解他人語言。無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無視物模糊、意識障礙及大小便失禁。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急診送至我院。急診查頭顱CT示：未見明顯出血灶。為進一步診治，以“急性缺血性腦卒中（栓塞性）”收入神經(jīng)內(nèi)科病房。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓165/95mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。意識清楚，精神萎靡，急性病容。言語不清，構音障礙。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側額紋變淺，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右偏。左側上肢肌力1級，左側下肢肌力2級，右側肢體肌力5級。左側肢體肌張力降低，右側肢體肌張力正常。左側腱反射減弱，右側腱反射正常。左側Babinski征陽性，右側Babinski征陰性。感覺系統(tǒng)檢查：左側肢體痛覺、觸覺減退。腦膜刺激征陰性。心肺腹查體未見明顯異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L。血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L。糖化血紅蛋白7.5%。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等檢查未見明顯異常。2.影像學檢查：頭顱MRI+DWI（diffusion-weightedimaging）示：右側大腦中動脈供血區(qū)見片狀高信號影，提示急性缺血性病灶，病灶范圍約2.5-×3.0-。頭顱MRA示：右側大腦中動脈M1段*局部狹窄，血流信號減弱。心臟彩超示：心房顫動，左心房擴大（前后徑45mm），左心室舒張功能減退，射血分數(shù)58%。頸部血管超聲示：雙側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成，右側頸內(nèi)動脈起始段狹窄約30%。3.其他檢查：心電圖示：心房顫動，心率92次/分，未見ST-T段異常改變。吞咽功能評估：洼田飲水試驗Ⅲ級，提示存在吞咽功能障礙。洼田飲水試驗具體操作：患者取坐位，飲用30ml溫開水，觀察飲水過程。結果判定：Ⅰ級：能順利一次咽下；Ⅱ級：分兩次以上咽下，無嗆咳；Ⅲ級：能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分兩次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查及既往病史，診斷為：1.急性缺血性腦卒中（栓塞性）（右側大腦中動脈供血區(qū)）；2.高血壓病3級（很高危組）；3.2型糖尿??；4.心房顫動；5.頸動脈粥樣硬化癥。依據(jù)TOAST分型，該患者屬于心源性栓塞型腦卒中，其房顫病史是導致腦栓塞的主要病因。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與右側大腦中動脈供血區(qū)梗死導致左側肢體肌力下降有關。2.語言溝通障礙與腦梗死累及語言中樞有關。3.吞咽功能障礙與腦梗死導致吞咽中樞或通路受損有關。4.有皮膚完整性受損的風險與患者左側肢體活動障礙、長期臥床或體位不當有關。5.有深靜脈血栓形成的風險與肢體活動減少、血流緩慢有關。6.焦慮與患者擔心疾病預后、生活自理能力下降有關。7.知識缺乏與患者及家屬對栓塞性偏癱的疾病知識、康復訓練方法、用藥注意事項不了解有關。8.有受傷的風險與左側肢體無力、平衡能力下降有關。（二）護理目標1.患者左側肢體肌力逐漸提高，出院時左側上肢肌力達到3級，左側下肢肌力達到4級，能夠輔助行走。2.患者語言溝通能力逐步改善，出院時能進行簡單的日常交流，表達自己的需求。3.患者吞咽功能恢復，洼田飲水試驗達到Ⅱ級及以上，進食時無嗆咳。4.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者住院期間無深靜脈血栓形成，下肢血液循環(huán)良好。6.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。7.患者及家屬掌握栓塞性偏癱的相關疾病知識、康復訓練方法和用藥注意事項。8.患者住院期間無跌倒、墜床等意外受傷事件發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓和心率。急性期每1-2小時監(jiān)測一次血壓，穩(wěn)定后改為每4小時監(jiān)測一次。將血壓控制在合理范圍，避免血壓過低導致腦灌注不足，或血壓過高增加腦出血風險。患者入院時血壓165/95mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)整硝苯地平緩釋片劑量為30mgbid，并密切監(jiān)測血壓變化，每日記錄血壓波動情況。觀察患者心率、心律變化，因患者有房顫病史，注意有無心率過快或過慢，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。同時觀察患者意識狀態(tài)，通過呼喚患者姓名、詢問簡單問題等方式評估意識清晰度，若出現(xiàn)意識模糊、嗜睡或昏迷，提示病情可能加重，立即報告醫(yī)生。觀察患者肢體活動情況，對比雙側肢體肌力、肌張力變化，記錄肌力恢復情況。觀察患者言語情況，注意言語清晰度和表達能力的變化。（二）軀體活動障礙的護理1.體位護理：急性期患者臥床休息，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。翻身后保持肢體功能位，左側上肢保持外展、外旋，肘關節(jié)伸直，腕關節(jié)背伸，手指伸展；左側下肢保持髖關節(jié)伸直，膝關節(jié)微屈，踝關節(jié)背伸，防止關節(jié)攣縮和肌肉萎縮。使用防壓瘡墊，減輕*局部皮膚壓力。2.康復訓練：在患者病情穩(wěn)定后（入院后第3天），開始進行康復訓練。初期進行被動訓練，由護士或康復師幫助患者活動左側肢體，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節(jié)的屈伸、旋轉等運動，每個關節(jié)活動3-5次，每日2-3次，以促進血液循環(huán)，防止關節(jié)僵硬。隨著患者肌力的恢復，逐漸過渡到主動訓練，指導患者進行左側上肢的抬舉、抓握，左側下肢的屈伸、站立等訓練。使用輔助器具，如助行器、手杖等，幫助患者進行行走訓練。訓練過程中注意觀察患者的反應，避免過度勞累，循序漸進增加訓練強度和時間。3.日常生活能力訓練：指導患者進行穿衣、進食、洗漱、如廁等日常生活能力訓練。初期由護士協(xié)助完成，逐漸鼓勵患者獨立完成。例如，穿衣時先穿患側，再穿健側；脫衣時先脫健側，再脫患側。進食時使用健側手進食，必要時提供輔助餐具，如防滑碗、帶吸管的杯子等。（三）語言溝通障礙的護理1.評估溝通能力：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的表達，了解患者的溝通需求。通過提問、讓患者復述簡單詞語等方式評估患者的語言理解和表達能力，制定個性化的語言訓練計劃。2.語言訓練：從簡單的發(fā)音訓練開始，指導患者發(fā)“a”“o”“e”等元音，再逐漸過渡到輔音、音節(jié)、單詞和句子。使用圖片、ka片等輔助工具，讓患者識別圖片上的物品并說出名稱，如“蘋果”“杯子”“桌子”等。鼓勵患者與家屬、護士進行交流，每天安排固定的時間進行語言訓練，每次訓練20-30分鐘，每日2-3次。訓練過程中給予患者鼓勵和表揚，增強其信心。3.非語言溝通技巧：教患者使用手勢、表情、書寫等非語言溝通方式表達自己的需求。例如，患者可以通過點頭、搖頭表示“是”或“否”，通過手指指向物品表示需要。為患者提供紙筆，方便其書寫交流。（四）吞咽功能障礙的護理1.飲食護理：根據(jù)洼田飲水試驗結果，患者洼田飲水試驗Ⅲ級，給予糊狀飲食，如米糊、藕粉、菜泥、肉泥等，避免進食干硬、流質(zhì)食物，防止嗆咳和誤吸。進食時采取坐位或半坐位，頭偏向健側，緩慢進食，小口慢咽。每進食一口后，鼓勵患者咳嗽，清除口腔內(nèi)殘留食物。進食后清潔口腔，防止食物殘渣殘留引起口腔感染。2.吞咽功能訓練：指導患者進行吞咽功能訓練，包括空吞咽訓練、冰刺激訓練、舌頭運動訓練等?？胀萄视柧殻鹤尰颊叻磸瓦M行空咽動作，每次10-20次，每日3-4次。冰刺激訓練：用冰棉簽刺激患者的咽喉部、舌根等部位，引起吞咽反射，每次刺激3-5次，每日2-3次。舌頭運動訓練：指導患者伸舌、縮舌、舌頭左右移動、上下抬起等動作，每個動作重復10-15次，每日3-4次。3.病情觀察：密切觀察患者進食時有無嗆咳、呼吸困難等情況，若出現(xiàn)嗆咳，立即停止進食，讓患者取坐位，頭前傾，鼓勵患者咳嗽，排出異物。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，及時發(fā)現(xiàn)誤吸引起的并發(fā)癥。（五）皮膚完整性的護理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點檢查肩胛部、骶尾部、足跟部等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況，做好記錄。2.壓瘡預防：保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換清潔衣物和床單。使用防壓瘡墊，減輕*局部皮膚壓力。定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作。對于骨隆突部位，可使用氣墊圈、泡沫墊等進行保護，避免*局部長期受壓。3.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強皮膚的抵抗力。（六）深靜脈血栓形成的預防護理1.肢體活動：鼓勵患者在床上進行主動和被動肢體活動，如踝關節(jié)的屈伸、旋轉運動，膝關節(jié)的屈伸運動，每小時進行1-2次，每次10-15分鐘。定時翻身，改變體位，促進下肢血液循環(huán)。2.物理預防：遵醫(yī)囑為患者使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次1小時，通過間歇充氣和放氣，促進下肢靜脈血液回流，防止深靜脈血栓形成。注意觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，提示可能發(fā)生深靜脈血栓，立即報告醫(yī)生。3.藥物預防：遵醫(yī)囑給予患者抗凝藥物治療，如低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次。注射時嚴格遵守無菌操作原則，選擇腹部臍周皮下注射，輪換注射部位，防止*局部皮膚出現(xiàn)硬結、血腫。密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，大便顏色是否變黑，尿液顏色是否變紅等，定期監(jiān)測凝血功能。（七）焦慮情緒的護理1.心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估焦慮的程度和原因?；颊咭蛲话l(fā)疾病導致肢體活動障礙、語言溝通困難，擔心自己無法恢復，生活不能自理，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。2.心理疏導：耐心傾聽患者的訴說，給予患者安慰和鼓勵，向患者講解栓塞性偏癱的疾病知識、治療方法和康復前景，讓患者了解疾病的可治性，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等。深呼吸訓練：讓患者取坐位或臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復多次，每次訓練10-15分鐘，每日2-3次。漸進式肌肉放松訓練：指導患者從腳部開始，逐漸向上放松身體各部位的肌肉，如腳部肌肉緊張5秒后放松，小腿肌肉緊張5秒后放松，大腿肌肉緊張5秒后放松，依次類推，直至頭部肌肉放松，每次訓練20-30分鐘，每日1-2次。（八）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解栓塞性偏癱的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則和預后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。發(fā)放疾病知識宣傳手冊，方便患者及家屬隨時查閱。2.用藥指導：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應。例如，硝苯地平緩釋片用于降低血壓，常見不良反應有頭痛、面部潮紅、下肢水腫等；二甲雙胍緩釋片用于降低血糖，常見不良反應有胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等；低分子肝素鈣注射液用于抗凝，防止血栓形成，常見不良反應有出血傾向等。告知患者及家屬嚴格按照醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，如有不適及時告知醫(yī)護人員。3.康復訓練指導：向患者及家屬演示康復訓練的方法和注意事項，如肢體功能位的擺放、被動訓練和主動訓練的操作方法、日常生活能力訓練的技巧等。指導患者及家屬如何根據(jù)患者的肌力恢復情況調(diào)整訓練計劃，確?？祻陀柧毜陌踩院陀行?。4.出院指導：提前向患者及家屬進行出院指導，包括飲食、休息、運動、用藥、復查等方面。飲食上應低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜和水果；休息要規(guī)律，保證充足的睡眠；適當進行運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動；嚴格按照醫(yī)囑服藥，定期復查血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、頭顱CT或MRI等檢查。（九）有受傷風險的護理1.環(huán)境安全：保持病房環(huán)境整潔、干燥，地面無積水，走廊、病房內(nèi)無障礙物。病床加床檔，防止患者墜床。呼叫器放在患者健側手邊，方便患者隨時呼叫。2.安全指導：告知患者及家屬在患者活動時要有人陪伴，避免患者獨自站立或行走。指導患者正確使用助行器、手杖等輔助器具，掌握平衡技巧。提醒患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。3.病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)和肢體活動情況，若患者出現(xiàn)頭暈、乏力、肢體無力加重等情況，立即停止活動，臥床休息。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期康復介入：在患者病情穩(wěn)定后及時開展康復訓練，從被動訓練到主動訓練，再到日常生活能力訓練，循序漸進，促進了患者肢體功能的恢復?；颊呷朐簳r左側上肢肌力1級，左側下肢肌力2級，經(jīng)過2周的康復訓練，出院時左側上肢肌力達到3級，左側下肢肌力達到4級，能夠輔助行走，達到了預期的護理目標。2.個性化護理計劃：根據(jù)患者的具體病情和護理診斷，制定了個性化的護理計劃，針對不同的護理問題采取了有效的護理措施。例如，對于吞咽功能障礙的患者，給予糊狀飲食和吞咽功能訓練，避免了誤吸的發(fā)生；對于焦慮情緒的患者，進行心理疏導和放松訓練，緩解了患者的焦慮情緒。3.多學科協(xié)作：與康復師、營養(yǎng)師、藥師等多學科人員密切協(xié)作，為患者提供全面的護理服務。康復師制定專業(yè)的康復訓練計劃，指導患者進行康復訓練；營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃；藥師為患者提供用藥指導，確保用藥安全。（二）護理不足1.康復訓練的多樣性不足：在康復訓練過程中，主要以肢體功能訓練和日常生活能力訓練為主，缺乏趣味性和多樣性，可能導致患者訓練積極性不高。例如，在語言訓練中，只是簡單地讓患者識別圖片和復述詞語，沒有結合患者的興趣愛好開展訓練活動。2.對患者家屬的培訓不夠深入：雖然對患者家屬進行了康復訓練和用藥指導，但培訓的深度和廣度不夠，家屬對一些復雜的康復訓練方法掌握不夠熟練，在患者出院后可能無法很好地協(xié)助患者進行康復訓練。例如，對于肢體被動訓練的力度和角度，家屬可能把握不準確。3.病情觀察的細節(jié)不