雙側(cè)乳腺惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，50歲，農(nóng)民，因“雙側(cè)乳房腫塊伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。生育史：孕2產(chǎn)1，母乳喂養(yǎng)1年。家族史：母親患有“乳腺癌”，于65歲時去世，父親體健，無其他家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無意中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房各有一腫塊，左側(cè)約“鴿子蛋”大小，右側(cè)約“核桃”大小，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動度差，伴輕微脹痛，呈間歇性，無放射痛，未引起重視。自行服用“逍遙丸”等藥物（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。1周前患者自覺雙側(cè)乳房腫塊較前增大，左側(cè)腫塊約4-×3-，右側(cè)約3-×2-，疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，影響夜間睡眠，遂來我院就診。門診行乳腺超聲檢查提示：雙側(cè)乳腺實質(zhì)性占位性病變（BI-RADS4C類），雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。為進一步診治，門診以“雙側(cè)乳腺占位性病變”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重較前3月下降約5kg。（三）身體評估1.全身評估：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（除雙側(cè)腋窩外）。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u估：雙側(cè)乳房對稱，無畸形，左側(cè)乳房外上象限可觸及一大小約4.5-×3.5-腫塊，右側(cè)乳房外上象限可觸及一大小約3.2-×2.3-腫塊，雙側(cè)腫塊均質(zhì)地硬，邊界不清，表面不光滑，活動度差，與皮膚無粘連，左側(cè)腫塊壓痛明顯，右側(cè)腫塊輕度壓痛。雙側(cè)乳頭無內(nèi)陷、溢液，乳暈區(qū)皮膚無橘皮樣改變及酒窩征。雙側(cè)腋窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，左側(cè)最大約2.0-×1.5-，右側(cè)最大約1.8-×1.2-，質(zhì)地硬，活動度尚可，無壓痛。（四）輔助檢查1.乳腺超聲（2025年3月9日，我院門診）：雙側(cè)乳腺腺體層回聲不均勻，左側(cè)乳腺外上象限可見一4.5-×3.6-×2.8-低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見點狀強回聲，CDFI示其內(nèi)可見豐富血流信號；右側(cè)乳腺外上象限可見一3.3-×2.4-×1.9-低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見點狀強回聲，CDFI示其內(nèi)可見較豐富血流信號。雙側(cè)腋窩可見多個低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者2.1-×1.6-，右側(cè)較大者1.9-×1.3-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，CDFI示其內(nèi)可見血流信號。提示：雙側(cè)乳腺實質(zhì)性占位性病變（BI-RADS4C類），雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大（考慮轉(zhuǎn)移）。2.乳腺鉬靶（2025年3月9日，我院門診）：雙側(cè)乳腺呈多量腺體型，雙側(cè)乳腺外上象限可見高密度腫塊影，左側(cè)大小約4.3-×3.4-，右側(cè)大小約3.1-×2.2-，邊界模糊，可見毛刺征，內(nèi)部可見細小鈣化灶。雙側(cè)腋窩可見多個腫大淋巴結(jié)影，密度增高。提示：雙側(cè)乳腺惡性腫瘤可能性大（BI-RADS5類），雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.病理檢查（2025年3月10日，我院）：左側(cè)乳腺腫塊穿刺活檢示：浸潤性導管癌，Ⅱ級，切緣未見癌累及；右側(cè)乳腺腫塊穿刺活檢示：浸潤性導管癌，Ⅰ-Ⅱ級，切緣未見癌累及。免疫組化結(jié)果：左側(cè)：ER（+，約80%），PR（+，約70%），HER-2（2+），Ki-67（+，約30%）；右側(cè)：ER（+，約75%），PR（+，約65%），HER-2（1+），Ki-67（+，約25%）。4.血常規(guī)（2025年3月10日，入院時）：WBC6.5×10?/L，N62%，L30%，Hb120g/L，PLT230×10?/L。5.血生化（2025年3月10日，入院時）：ALT25U/L，AST20U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.5μmol/L，IBIL9.0μmol/L，GLU5.2mmol/L，BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。6.凝血功能（2025年3月10日，入院時）：PT12.0s，APTT35.0s，TT16.0s，F(xiàn)IB3.0g/L。7.胸部CT（2025年3月11日，我院）：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。提示：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶。8.腹部超聲（2025年3月11日，我院）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)及積液。9.骨掃描（2025年3月12日，我院）：全身骨骼顯像清晰，未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。（五）心理社會評估患者得知自己患有雙側(cè)乳腺惡性腫瘤后，情緒低落，焦慮不安，常獨自流淚，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復情況，害怕腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，對治療缺乏信心。患者文化程度較低，對疾病相關(guān)知識了解甚少，擔心治療費用過高給家庭帶來沉重負擔。家屬對患者較為關(guān)心，積極配合治療，但同樣對疾病預后感到擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.焦慮：與擔心疾病預后、手術(shù)效果及治療費用有關(guān)。2.疼痛：與乳腺腫塊壓迫及腫瘤侵犯周圍組織有關(guān)。3.知識缺乏：與對雙側(cè)乳腺惡性腫瘤的治療方案、術(shù)前術(shù)后注意事項及康復知識了解不足有關(guān)。4.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與手術(shù)切口、術(shù)后引流管壓迫及放療（若后續(xù)需要）有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗、食欲減退有關(guān)。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。2.患者疼痛程度減輕，睡眠質(zhì)量改善。3.患者及家屬掌握雙側(cè)乳腺惡性腫瘤的相關(guān)知識，能正確配合術(shù)前術(shù)后護理。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染。5.患者皮膚完整性保持良好，未發(fā)生皮膚破損。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加。（三）護理措施1.焦慮護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受。（2）向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強患者對治療的信心。（3）與家屬溝通，讓家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。（4）指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，減輕焦慮。2.疼痛護理：（1）密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，記錄疼痛評分。（2）根據(jù)疼痛評分給予相應的止痛措施，如疼痛評分≤3分，給予非藥物止痛，如舒適體位、*局部熱敷（排除熱敷禁忌證）等；疼痛評分4-6分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊；疼痛評分≥7分，遵醫(yī)囑給予阿片類止痛藥，如嗎啡緩釋片，并觀察用藥效果及不良反應。（3）創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，利于患者休息，緩解疼痛。3.知識宣教：（1）向患者及家屬講解雙側(cè)乳腺惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等）及預后。（2）術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前準備內(nèi)容（如皮膚準備、胃腸道準備、呼吸道準備等）及注意事項，告知患者術(shù)前禁食禁水時間。（3）術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后體位、引流管護理、切口護理、飲食要求、康復鍛煉方法及注意事項。（4）發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，方便患者及家屬隨時查閱。4.預防感染：（1）術(shù)前完善各項檢查，評估患者機體抵抗力，如有異常及時糾正。（2）術(shù)前指導患者做好個人衛(wèi)生，如洗澡、更換清潔衣物，修剪指甲。（3）術(shù)后密切觀察患者體溫、切口情況，如切口有無紅腫、滲液、滲血等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（4）保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑按時更換敷料。（5）指導患者有效咳嗽咳痰，預防肺部感染；鼓勵患者多飲水，預防泌尿系統(tǒng)感染。（6）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5.皮膚護理：（1）術(shù)前告知患者手術(shù)切口位置，指導患者保護手術(shù)區(qū)域皮膚，避免摩擦、抓撓。（2）術(shù)后妥善固定引流管，避免引流管壓迫皮膚，定期觀察引流管周圍皮膚情況。（3）保持皮膚清潔干燥，避免潮濕環(huán)境引起皮膚破損。（4）如患者后續(xù)需要放療，提前向患者講解放療皮膚護理知識，放療期間密切觀察皮膚反應，及時給予相應處理。6.營養(yǎng)支持：（1）評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求制定合理的飲食計劃。（2）指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。（3）鼓勵患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。（4）如患者食欲差，遵醫(yī)囑給予胃腸黏膜保護劑、助消化藥物或靜脈營養(yǎng)支持。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理過程與干預患者于2025年3月10日入院后，責任護士立即對患者進行全面評估，建立護理當案。針對患者的焦慮情緒，責任護士每天主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂，向患者詳細介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)方案的可行性及術(shù)后康復情況，并分享了同病房類似患者的成功治療案例，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與護士交流。對于患者的疼痛問題，責任護士每天定時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，入院時患者疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h。用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，降至3分，患者表示疼痛有所緩解。之后每天密切觀察患者疼痛變化，調(diào)整止痛措施，患者疼痛評分維持在2-3分，睡眠質(zhì)量得到改善。在知識宣教方面，責任護士采用口頭講解、發(fā)放手冊、圖片展示等方式向患者及家屬進行疾病知識和術(shù)前準備知識宣教。向患者講解雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)過程，告知患者術(shù)前需要進行皮膚準備（雙側(cè)乳房及腋窩區(qū)域備皮）、胃腸道準備（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）、呼吸道準備（練習有效咳嗽咳痰）等?；颊呒凹覍僬J真傾聽，提出疑問，責任護士耐心解答，患者及家屬表示基本掌握相關(guān)知識。術(shù)前1天，責任護士協(xié)助患者完成各項術(shù)前準備，如備皮、交叉配血、藥物過敏試驗等，告知患者術(shù)前注意事項，如保持情緒穩(wěn)定、保證充足睡眠等。術(shù)前晚患者睡眠良好，未出現(xiàn)明顯焦慮情緒。（二）術(shù)中護理配合患者于2025年3月15日在全麻下行雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)前責任護士到病房接患者，再次核對患者信息，安慰患者，緩解患者緊張情緒。將患者安全送至手術(shù)室后，與手術(shù)室護士進行交接，詳細告知患者病情、過敏史、術(shù)前準備情況等。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，配合醫(yī)生完成手術(shù)操作，確保手術(shù)順利進行。手術(shù)歷時3小時，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血量約200ml，未輸血。（三）術(shù)后護理過程與干預1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，責任護士立即給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予鼻導管吸氧，流量2L/min。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。術(shù)后24小時內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.2℃，P75-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%。2.切口與引流管護理：術(shù)后雙側(cè)乳房切口均覆蓋無菌敷料，左側(cè)腋窩放置一根引流管，右側(cè)腋窩放置一根引流管，引流管均連接負壓引流瓶。責任護士密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。妥善固定引流管，標明左右側(cè)，避免引流管扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第1天，左側(cè)引流液為暗紅色血性液，量約80ml，右側(cè)引流液為暗紅色血性液，量約60ml；術(shù)后第2天，左側(cè)引流液量約50ml，右側(cè)約40ml，顏色較前變淡；術(shù)后第3天，左側(cè)引流液量約30ml，右側(cè)約25ml；術(shù)后第5天，左側(cè)引流液量約10ml，右側(cè)約8ml，遵醫(yī)囑拔除雙側(cè)腋窩引流管，拔除后觀察切口有無滲液。3.體位與活動指導：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，改為半坐臥位，利于呼吸和引流。術(shù)后第1天鼓勵患者在床上進行上肢活動，如握拳、伸指、屈肘等；術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，進行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運動；術(shù)后第3天指導患者進行上肢抬舉運動，逐漸增加活動范圍，但避免過度外展和上舉，防止皮瓣移位。患者積極配合康復鍛煉，術(shù)后1周上肢活動基本正常。4.疼痛護理：術(shù)后患者切口疼痛明顯，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，q12h。用藥后1小時評估疼痛評分降至4分，患者表示疼痛有所緩解。之后根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整用藥劑量，術(shù)后3天患者疼痛評分降至2分，改為布洛芬緩釋膠囊口服。5.飲食護理：術(shù)后6小時患者肛門排氣后，給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，無不適后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋羹、魚湯、雞湯、新鮮蔬菜和水果等?；颊呤秤饾u恢復，術(shù)后1周飲食基本正常，體重較術(shù)后第1天增加1kg。6.預防感染：術(shù)后密切觀察患者體溫變化，每天測體溫4次，術(shù)后3天患者體溫均在正常范圍。保持切口敷料清潔干燥，按時更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。指導患者有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入，每天2次，預防肺部感染。鼓勵患者多飲水，保持尿管通暢（術(shù)后留置尿管24小時），預防泌尿系統(tǒng)感染。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，qd，共3天，未發(fā)生感染。7.皮膚護理：術(shù)后密切觀察手術(shù)區(qū)域皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦。引流管拔除后，觀察引流口愈合情況，給予碘伏消毒，促進愈合?；颊咂つw完整性保持良好，未發(fā)生皮膚破損。8.心理護理：術(shù)后患者因切口疼痛及擔心恢復情況，情緒出現(xiàn)波動，責任護士及時與患者溝通，給予安慰和鼓勵，告知患者手術(shù)成功，術(shù)后恢復良好，增強患者信心。家屬也積極配合，給予患者關(guān)心和照顧，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合術(shù)后護理和康復鍛煉。（四）化療前護理與準備患者術(shù)后病理結(jié)果提示雙側(cè)乳腺浸潤性導管癌，伴雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生建議術(shù)后行輔助化療。責任護士向患者及家屬講解化療的目的、方法、常見不良反應及應對措施，消除患者對化療的恐懼。協(xié)助患者完善化療前各項檢查，如血常規(guī)、血生化、心電圖等，評估患者身體狀況，確?；颊吣軌蚰褪芑?。為患者建立外周靜脈留置針，做好化療前的準備工作。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：在患者整個住院期間，責任護士始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者不同階段的心理問題采取相應的護理措施，如術(shù)前的焦慮、術(shù)后的擔憂等，通過溝通交流、知識宣教、成功案例分享等方式，有效緩解了患者的不良情緒，使患者能夠積極配合治療和護理。2.疼痛管理有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整止痛措施，從非藥物止痛到藥物止痛，用藥劑量和種類合理，有效減輕了患者的疼痛，改善了患者的睡眠質(zhì)量，提高了患者的舒適度。3.康復鍛煉指導及時：術(shù)后根據(jù)患者的恢復情況，循序漸進地指導患者進行康復鍛煉，從床上活動到下床活動，從簡單的肢體運動到肩關(guān)節(jié)運動，患者積極配合，術(shù)后1周上肢活動基本正常，促進了患者的康復。4.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食需求，制定了個性化的飲食計劃，指導患者合理飲食，患者食欲逐漸恢復，體重穩(wěn)定增加，為患者的術(shù)后恢復