醫(yī)療護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)方案表（通用工具模板）一、適用情境與目標(biāo)人群本工具適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的護(hù)理工作中，需對(duì)患者潛在安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性識(shí)別、評(píng)估及干預(yù)的場景。具體包括：新入院/轉(zhuǎn)入患者：首次接觸醫(yī)療環(huán)境時(shí)，需全面評(píng)估基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)；病情變化患者：如意識(shí)狀態(tài)改變、生命體征波動(dòng)、術(shù)后/術(shù)后恢復(fù)期等；特殊治療/操作前后：如使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物、建立血管通路、實(shí)施約束性措施等；高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測：如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、行動(dòng)障礙者、多重用藥患者等。目標(biāo)：通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，提前識(shí)別跌倒、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤、院內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化應(yīng)對(duì)方案，保障患者安全，降低不良事件發(fā)生率。二、評(píng)估操作流程詳解步驟1：評(píng)估前準(zhǔn)備資料收集：查閱患者病歷：知曉診斷、病史（如高血壓、糖尿病、跌倒史）、手術(shù)史、過敏史、目前用藥（尤其是鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、抗凝藥等高風(fēng)險(xiǎn)藥物）、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如凝血功能、血常規(guī)）；護(hù)理交接班記錄：重點(diǎn)關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、活動(dòng)能力（自主活動(dòng)/協(xié)助活動(dòng)/臥床）、皮膚完整性（有無壓瘡、皮疹）、管路情況（導(dǎo)尿管、靜脈通路、引流管等類型及固定方式）；與患者/家屬溝通：確認(rèn)患者自理能力（如進(jìn)食、如洗漱、行走）、既往不良事件經(jīng)歷、目前不適主訴（如頭暈、乏力）。環(huán)境準(zhǔn)備：準(zhǔn)備評(píng)估工具：如《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》《管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》等（根據(jù)醫(yī)院規(guī)范選擇）；保證評(píng)估環(huán)境安靜、私密，避免患者或家屬緊張。步驟2：實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者病情特點(diǎn)，選擇對(duì)應(yīng)評(píng)估表逐項(xiàng)評(píng)估，量化風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（以下為常見評(píng)估項(xiàng)目示例）：風(fēng)險(xiǎn)類型核心評(píng)估維度評(píng)估工具參考跌倒風(fēng)險(xiǎn)年齡≥65歲、意識(shí)障礙、步態(tài)不穩(wěn)、既往跌倒史、使用降壓/利尿/鎮(zhèn)靜藥物、環(huán)境障礙（地面濕滑、光線暗）Morse跌倒評(píng)估量表（0-125分，≥50分為高風(fēng)險(xiǎn)）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)受限、潮濕（大小便失禁/出汗）、營養(yǎng)狀況（白蛋白<30g/L）、摩擦力/剪切力（半臥位、體位移動(dòng)）Braden量表（6-23分，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)）管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)管路類型（中心靜脈導(dǎo)管/氣管插管/尿管）、固定方式（是否使用縫線/固定裝置）、患者躁動(dòng)程度、家屬配合度管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（0-10分，≥7分為高風(fēng)險(xiǎn)）用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)多重用藥（≥5種）、高危藥物（胰島素、肝素、化療藥）、肝腎功能異常、溝通障礙（語言不通/聽力障礙）用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（根據(jù)醫(yī)院規(guī)范制定）評(píng)估要點(diǎn)：客觀記錄：避免主觀判斷（如“患者可能跌倒”改為“Morse評(píng)分65分，存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：非靜態(tài)評(píng)估，患者病情變化（如術(shù)后首次下床、意識(shí)轉(zhuǎn)清醒）需重新評(píng)估。步驟3：分析風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并制定方案根據(jù)評(píng)估得分，將風(fēng)險(xiǎn)劃分為低、中、高三級(jí)，結(jié)合患者個(gè)體差異制定針對(duì)性措施：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)方案重點(diǎn)低風(fēng)險(xiǎn)Morse評(píng)分<45分；Braden評(píng)分>15分基礎(chǔ)護(hù)理：常規(guī)宣教（如防跌倒注意事項(xiàng)）、環(huán)境優(yōu)化（保持地面干燥、床欄適時(shí)使用）中風(fēng)險(xiǎn)Morse評(píng)分45-69分；Braden評(píng)分13-14分加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：增加巡視頻次（每2小時(shí)1次）、協(xié)助日?；顒?dòng)（如如廁、行走）、使用輔助工具（助行器、防滑鞋）高風(fēng)險(xiǎn)Morse評(píng)分≥70分；Braden評(píng)分≤12分專項(xiàng)防護(hù)：啟動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告流程、24小時(shí)專人陪護(hù)或家屬陪伴、落實(shí)保護(hù)性約束（需醫(yī)囑并簽字）、床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)方案制定原則：個(gè)體化：如糖尿病患者需重點(diǎn)關(guān)注足部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，避免長時(shí)間受壓；可操作性：措施需具體（如“每2小時(shí)協(xié)助翻身”而非“定期翻身”）；多學(xué)科協(xié)作：高風(fēng)險(xiǎn)患者需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，聯(lián)合營養(yǎng)科（調(diào)整飲食）、康復(fù)科（指導(dǎo)活動(dòng)）等共同干預(yù)。步驟4：記錄與追蹤規(guī)范記錄：在護(hù)理病歷中詳細(xì)記錄評(píng)估時(shí)間、工具、得分、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及具體措施；簽名要求：執(zhí)行護(hù)士評(píng)估后簽名，責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長審核后簽名（如“評(píng)估護(hù)士：，審核護(hù)士：”）。動(dòng)態(tài)追蹤：低風(fēng)險(xiǎn)患者：每周評(píng)估1次，病情穩(wěn)定可每月評(píng)估；中風(fēng)險(xiǎn)患者：每3天評(píng)估1次，措施落實(shí)后效果評(píng)價(jià)（如“協(xié)助行走3天，未發(fā)生跌倒”）；高風(fēng)險(xiǎn)患者：每日評(píng)估，直至風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)下降，記錄干預(yù)效果（如“約束帶使用期間，管路固定良好，無滑脫”）。三、醫(yī)療護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)方案表（模板）患者基本信息姓名：*性別：*年齡：*住院號(hào)：*科室：*診斷：*入院日期：*評(píng)估日期：*評(píng)估護(hù)士：*責(zé)任護(hù)士：*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)方案記錄風(fēng)險(xiǎn)類型評(píng)估工具評(píng)估得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)主要風(fēng)險(xiǎn)因素具體應(yīng)對(duì)措施責(zé)任人執(zhí)行時(shí)間效果評(píng)價(jià)跌倒風(fēng)險(xiǎn)Morse量表72高風(fēng)險(xiǎn)年齡78歲、步態(tài)不穩(wěn)、使用降壓藥1.床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)；2.24小時(shí)家屬陪護(hù)，簽署《跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知書》；3.協(xié)助下床活動(dòng)，使用助行器；4.保持地面干燥，床欄半raised狀態(tài)護(hù)士、家屬立即執(zhí)行每日評(píng)價(jià)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden量表10高風(fēng)險(xiǎn)臥床、大小便失禁、白蛋白28g/L1.使用氣墊床，每2小時(shí)軸線翻身；2.保持皮膚清潔干燥，涂抹護(hù)膚霜；3.增加高蛋白飲食（如雞蛋、魚肉）；4.床尾懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)*護(hù)士、營養(yǎng)師立即執(zhí)行每日評(píng)價(jià)管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)管路評(píng)估表8高風(fēng)險(xiǎn)躁動(dòng)、尿管固定不牢固1.尿管使用雙固定（膠帶+氣囊水）；2.遵醫(yī)囑適當(dāng)使用約束帶，簽署《約束知情同意書》；3.妥善引流袋，避免牽拉醫(yī)生、護(hù)士立即執(zhí)行每班交接備注：患者家屬已簽署《高風(fēng)險(xiǎn)告知書》，知曉并配合護(hù)理措施；今日患者主訴頭暈，已通知醫(yī)生，暫緩下床活動(dòng)，持續(xù)觀察。四、關(guān)鍵實(shí)施要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防控評(píng)估工具標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)院需統(tǒng)一評(píng)估工具及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，保證評(píng)估一致性；禁止隨意修改評(píng)估表內(nèi)容，如需調(diào)整需經(jīng)護(hù)理部審核批準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)評(píng)估不松懈：避免“一次評(píng)估管全程”，重點(diǎn)關(guān)注“病情變化節(jié)點(diǎn)”（如術(shù)后第一天、使用鎮(zhèn)靜藥物后）；夜間、節(jié)假日等薄弱時(shí)段需增加評(píng)估頻次，保證風(fēng)險(xiǎn)無遺漏。措施落實(shí)到位：應(yīng)對(duì)措施需具體到人（如“由*護(hù)士每2小時(shí)協(xié)助翻身”），避免“責(zé)任模糊”；高風(fēng)險(xiǎn)措施（如約束帶）需嚴(yán)格執(zhí)行“知情同意”制度，記錄使用原因、時(shí)間、觀察情況。溝通記錄可追溯：與患者/家屬溝通時(shí)，使用通俗易懂語言，避免專業(yè)術(shù)語，保證理解風(fēng)險(xiǎn)及配合要點(diǎn)；護(hù)理記錄需客觀、及時(shí)，字跡清晰，保證法律效力（如“2024-5-1010:0