2025年病歷書寫規(guī)范理論考試題(附答案)

姓名：__________考號(hào)：__________題號(hào)一二三四五總分評(píng)分一、單選題(共10題)1.病歷書寫中，患者姓名應(yīng)使用全名，不得使用簡(jiǎn)稱或綽號(hào)，下列哪項(xiàng)是正確的書寫格式？()A.張三B.張三三C.三哥D.張小三2.病歷書寫中，關(guān)于患者年齡的記錄，以下哪種方式是正確的？()A.35歲B.35歲/男C.男性35歲D.男/35歲3.病歷書寫中，患者主訴的描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，以下哪項(xiàng)主訴描述是正確的？()A.頭痛，乏力一周B.頭痛，乏力，一周前開始C.頭痛乏力，已一周D.近一周頭痛乏力4.病歷書寫中，關(guān)于體格檢查的順序，以下哪種順序是正確的？()A.查體-實(shí)驗(yàn)室檢查-影像學(xué)檢查B.實(shí)驗(yàn)室檢查-查體-影像學(xué)檢查C.影像學(xué)檢查-查體-實(shí)驗(yàn)室檢查D.查體-影像學(xué)檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查5.病歷書寫中，關(guān)于診斷的記錄，以下哪種說法是正確的？()A.診斷應(yīng)只記錄初步診斷B.診斷應(yīng)記錄初步診斷和最終診斷C.診斷只記錄最終診斷D.診斷記錄無需詳細(xì)6.病歷書寫中，關(guān)于手術(shù)記錄，以下哪種說法是正確的？()A.手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過程，但無需記錄手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)記錄應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間，但無需詳細(xì)記錄手術(shù)過程C.手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過程，包括手術(shù)時(shí)間D.手術(shù)記錄只需記錄手術(shù)名稱和手術(shù)結(jié)果7.病歷書寫中，關(guān)于出院小結(jié)的書寫，以下哪種說法是正確的？()A.出院小結(jié)應(yīng)只記錄患者出院時(shí)的診斷和治療方案B.出院小結(jié)應(yīng)記錄患者的整個(gè)住院過程，包括診斷、治療和出院后的注意事項(xiàng)C.出院小結(jié)只需記錄患者的出院時(shí)間D.出院小結(jié)只記錄患者的治療費(fèi)用8.病歷書寫中，關(guān)于患者隱私的保護(hù)，以下哪種說法是正確的？()A.病歷書寫中可以公開患者姓名、住址等個(gè)人信息B.病歷書寫中應(yīng)避免公開患者姓名、住址等個(gè)人信息C.患者個(gè)人信息只能在醫(yī)院內(nèi)部使用，不得公開D.以上都是9.病歷書寫中，關(guān)于醫(yī)囑的記錄，以下哪種說法是正確的？()A.醫(yī)囑應(yīng)記錄在病歷首頁，以便于查閱B.醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)記錄在病程記錄中，以便于查閱C.醫(yī)囑可以不記錄在病歷中，由患者自行保管D.醫(yī)囑只記錄藥物名稱和劑量10.病歷書寫中，關(guān)于會(huì)診記錄的書寫，以下哪種說法是正確的？()A.會(huì)診記錄只需記錄會(huì)診時(shí)間，無需記錄會(huì)診內(nèi)容B.會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診原因、會(huì)診過程和會(huì)診意見C.會(huì)診記錄只記錄會(huì)診醫(yī)生的意見，無需記錄會(huì)診過程D.會(huì)診記錄可以不記錄會(huì)診意見，只記錄會(huì)診醫(yī)生信息二、多選題(共5題)11.病歷書寫時(shí)，以下哪些內(nèi)容屬于病歷的基本要素？()A.患者基本信息B.病史采集C.體格檢查D.診斷E.治療計(jì)劃12.在病歷書寫中，關(guān)于病程記錄的書寫要求，以下哪些說法是正確的？()A.病程記錄應(yīng)真實(shí)記錄患者的病情變化B.病程記錄應(yīng)包括患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果C.病程記錄應(yīng)按時(shí)間順序書寫D.病程記錄可以省略某些細(xì)節(jié)E.病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的治療措施和效果13.病歷書寫時(shí)，以下哪些情況需要進(jìn)行會(huì)診？()A.病情復(fù)雜，需要多學(xué)科協(xié)同治療B.患者病情突然惡化，需要緊急處理C.患者病情需要特殊技術(shù)或設(shè)備支持D.醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足，需要其他醫(yī)師意見E.患者拒絕治療，需要心理干預(yù)14.病歷書寫中，關(guān)于醫(yī)囑的書寫要求，以下哪些說法是正確的？()A.醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語B.醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量、用法和時(shí)間C.醫(yī)囑應(yīng)包括患者的飲食和生活指導(dǎo)D.醫(yī)囑應(yīng)避免使用縮寫或模糊不清的表述E.醫(yī)囑應(yīng)記錄在病程記錄中15.在病歷書寫中，關(guān)于電子病歷的使用，以下哪些說法是正確的？()A.電子病歷應(yīng)確保患者信息的安全性B.電子病歷應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員查詢和修改C.電子病歷應(yīng)具有防篡改功能D.電子病歷應(yīng)支持打印和傳輸E.電子病歷無需符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)三、填空題(共5題)16.病歷書寫規(guī)范要求病歷內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、完整、準(zhǔn)確，其中‘完整’是指病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄患者的哪些信息？17.病歷書寫中，患者的基本信息包括哪些內(nèi)容？18.病歷書寫規(guī)范要求病歷的格式應(yīng)統(tǒng)一，其中標(biāo)題的格式通常包括以下哪些內(nèi)容？19.在病歷書寫中，病史采集的內(nèi)容通常包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，其中‘現(xiàn)病史’是指患者從何時(shí)起出現(xiàn)哪些癥狀？20.病歷書寫規(guī)范要求病歷的語言應(yīng)規(guī)范、簡(jiǎn)潔、易懂，以下哪種表述方式符合規(guī)范要求？四、判斷題(共5題)21.病歷書寫中，患者的姓名、性別、年齡等信息可以省略。()A.正確B.錯(cuò)誤22.病歷書寫規(guī)范要求病歷的格式必須統(tǒng)一，但可以自由發(fā)揮。()A.正確B.錯(cuò)誤23.病歷書寫中，患者的病史采集可以由患者自行填寫。()A.正確B.錯(cuò)誤24.病歷書寫規(guī)范要求病歷的書寫必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。()A.正確B.錯(cuò)誤25.病歷書寫中，患者的體格檢查結(jié)果可以不詳細(xì)記錄。()A.正確B.錯(cuò)誤五、簡(jiǎn)單題(共5題)26.請(qǐng)簡(jiǎn)述病歷書寫規(guī)范中關(guān)于病史采集的要求。27.病歷書寫規(guī)范中，如何確保病歷的客觀性和真實(shí)性？28.在病歷書寫中，如何處理患者的隱私信息？29.病歷書寫規(guī)范中，電子病歷與紙質(zhì)病歷有哪些不同之處？30.請(qǐng)列舉病歷書寫中常見的錯(cuò)誤類型及原因。

2025年病歷書寫規(guī)范理論考試題(附答案)一、單選題(共10題)1.【答案】A【解析】病歷書寫應(yīng)使用全名，避免使用簡(jiǎn)稱或綽號(hào)，以確保信息準(zhǔn)確無誤。2.【答案】A【解析】病歷書寫中，年齡應(yīng)單獨(dú)記錄，無需與性別信息混合。3.【答案】A【解析】主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔、明確地描述患者的癥狀及其持續(xù)時(shí)間，選項(xiàng)A符合這一要求。4.【答案】A【解析】體格檢查應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查之前進(jìn)行，以確保全面了解患者的身體狀況。5.【答案】B【解析】病歷書寫中，診斷應(yīng)包括初步診斷和最終診斷，以反映患者的治療過程。6.【答案】C【解析】手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過程，包括手術(shù)時(shí)間，以全面反映手術(shù)情況。7.【答案】B【解析】出院小結(jié)應(yīng)全面記錄患者的整個(gè)住院過程，包括診斷、治療和出院后的注意事項(xiàng)。8.【答案】B【解析】病歷書寫中應(yīng)避免公開患者姓名、住址等個(gè)人信息，以保護(hù)患者隱私。9.【答案】B【解析】醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)記錄在病程記錄中，以便于醫(yī)療人員查閱和執(zhí)行。10.【答案】B【解析】會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診原因、會(huì)診過程和會(huì)診意見，以全面反映會(huì)診情況。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCDE【解析】病歷的基本要素包括患者基本信息、病史采集、體格檢查、診斷和治療計(jì)劃等，這些內(nèi)容共同構(gòu)成了病歷的主要內(nèi)容。12.【答案】ABCE【解析】病程記錄應(yīng)真實(shí)、詳細(xì)地記錄患者的病情變化，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、治療措施和效果，并按時(shí)間順序書寫，不能省略重要細(xì)節(jié)。13.【答案】ABCD【解析】在以下情況下，通常需要進(jìn)行會(huì)診：病情復(fù)雜、患者病情惡化、需要特殊技術(shù)或設(shè)備支持、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等，這些情況均可能需要其他專業(yè)醫(yī)師的意見。14.【答案】ABCD【解析】醫(yī)囑的書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，詳細(xì)記錄藥物信息，包括名稱、劑量、用法和時(shí)間，同時(shí)應(yīng)避免使用縮寫和模糊表述，并且可以包括飲食和生活指導(dǎo)。15.【答案】ABCD【解析】電子病歷的使用應(yīng)確?；颊咝畔⒌陌踩?，方便醫(yī)務(wù)人員查詢和修改，具備防篡改功能，并支持打印和傳輸。同時(shí)，電子病歷還需符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三、填空題(共5題)16.【答案】患者的病情變化、治療措施、檢查結(jié)果、診斷、醫(yī)囑等所有相關(guān)信息?！窘馕觥坎v書寫規(guī)范強(qiáng)調(diào)病歷的完整性，確保所有與患者病情和治療相關(guān)的重要信息都被詳細(xì)記錄，以便于后續(xù)查閱和醫(yī)療決策。17.【答案】患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等。【解析】患者的基本信息是病歷中不可或缺的部分，有助于識(shí)別患者身份，并確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。18.【答案】科室名稱、患者姓名、住院號(hào)、就診日期、診斷?！窘馕觥坎v的標(biāo)題格式有助于快速識(shí)別病歷的歸屬科室、患者信息、就診日期和診斷，便于管理和檢索。19.【答案】患者從發(fā)病時(shí)起至本次就診時(shí)的全部癥狀、體征及治療經(jīng)過。【解析】現(xiàn)病史是病史采集的核心內(nèi)容，詳細(xì)記錄患者的癥狀出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和治療經(jīng)過，對(duì)于診斷和治療具有重要意義。20.【答案】使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，但避免使用模糊不清或容易引起歧義的表述?！窘馕觥坎v書寫中應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，但也要注意表述的清晰性和易懂性，避免使用可能導(dǎo)致誤解的模糊詞匯。四、判斷題(共5題)21.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書寫中，患者的姓名、性別、年齡等信息是基本要素，不能省略，以確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。22.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書寫規(guī)范要求病歷的格式必須統(tǒng)一，以確保病歷的可讀性和管理效率，不允許自由發(fā)揮。23.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書寫中，病史采集應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)詢問和記錄，不能由患者自行填寫。24.【答案】正確【解析】病歷書寫規(guī)范明確要求必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以確保病歷的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。25.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書寫規(guī)范要求體格檢查結(jié)果必須詳細(xì)記錄，包括各項(xiàng)體征和異常情況，以幫助后續(xù)的診斷和治療。五、簡(jiǎn)答題(共5題)26.【答案】病史采集要求醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)詢問患者的癥狀、體征、發(fā)病時(shí)間、病因、誘因、病情變化、治療經(jīng)過、既往史、家族史等，并記錄患者的自我感受和就醫(yī)經(jīng)歷，確保病史的完整性和準(zhǔn)確性。【解析】病史采集是病歷書寫的重要環(huán)節(jié)，通過詢問病史，醫(yī)務(wù)人員可以了解患者的病情，為診斷和治療提供依據(jù)。27.【答案】為確保病歷的客觀性和真實(shí)性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)客觀記錄患者的病情和診療過程，避免主觀臆斷和個(gè)人偏見，同時(shí)，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保信息的準(zhǔn)確無誤?！窘馕觥坎v的客觀性和真實(shí)性是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循規(guī)范，保證病歷記錄的真實(shí)性。28.【答案】在病歷書寫中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私信息，不得泄露給無關(guān)人員。對(duì)于必須記錄的隱私信息，應(yīng)使用代號(hào)或縮寫，并在病歷中注明，確保患者隱私的保密性?！窘馕觥勘Ｗo(hù)患者隱私是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和法律規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取有效措施，防止患者隱私信息的泄露。29.【答案】電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要不同之處在于存儲(chǔ)形式和查閱方式。電子病歷以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，便于存儲(chǔ)、傳輸和檢索；紙質(zhì)